Dane wózka widłowego:   

    Dane właściciela: 

 

Marka: ........................................................................  

Nazwa:  ..............................................................  

Typ:.............................................................................  

Adres:  ................................................................  

Nr seryjny:  .................................................................  

Operatorzy:  

Rok produkcji:  ...........................................................  

1. ........................................................................  

Udźwig:  .....................................................................  

2..........................................................................  

Wysokość podnoszenia:  ............................................  

3..........................................................................  

Masa:  .........................................................................  

Konserwator: 

Nr ewidencyjny:  ........................................................  

Imię i Nazwisko:  ...............................................  

     

 

 

 

 

         Tel. ……………………………………………. 

 

 

 

 

 

 

 

         Nr uprawnień …………………………………. 

 

 

 

 

 

 

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Data 

Lista przeprowadzonych 

czynności 

Stan 

licznika 

mth 

Opinia o stanie 

technicznym 

Data 

następnego 

przeglądu 

Podpis i pieczęć 

konserwatora 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 
 
 
 
 

Wszystko o wózkach widłowych: 

www.widlowe-wozki.eu