ZAKAŻENIA   W ODDZIAŁACH DIALIZ 

Anna Kasperuk 

Pacjenci dializowani są grupą wysokiego ryzyka zakażeń, głównie infekcji przenoszonych drogą 
krwiopochodną 

Formy leczenia nerkozastępczego: 

1.  Hemodializa  
2.  Dializa otrzewnowa 
3.  Przeszczep nerki 

 

HEMODIALIZA polega na prowadzeniu dwóch podstawowych procesów: 

DYFUZJA - usuwanie substancji drobnocząsteczkowych i średniocząsteczkowych z krwi do płynu 
dializacyjnego (mocznik, kreatynina, fosforany, K, kwas moczowy) lub z płynu dializacyjnego do 
krwi (np. octany, wodorowęglany) 

ULTRAFILTRACJA - usuwanie wody i substancji  o zbliżonych z nią masach cząsteczkowych 

 

Podłączenie pacjenta do „sztucznej nerki” wymaga podaży krwi 200 –300ml/min.Można to uzyskać 
jedynie  żył centralnych lub przetoki tętniczo- żylnej 

 
DOSTĘP NACZYNIOWY: 



 

CEWNIK CZASOWY żyły  szyjnej 



 

CEWNIK PERMANENTNY do żył centralnych lub przedsionka serca 



 

PRZETOKA TĘTNICZO- ŻYLNA 

 
DIALIZA OTRZEWNOWA                                                                                                
Dializa otrzewnowa jest to usuwanie toksyn mocznicowych, nadmiaru wody oraz elektrolitów 
poprzez naturalną błonę półprzepuszczalną, jaką jest otrzewna 

Cewnik zakładany jest do jamy otrzewnowej    na stałe techniką endoskopową   lub    
chirurgiczną. 

   Odrębności przebiegu klinicznego zakażenia u pacjentów dializowanych: 



 

Szybszy rozwój choroby 



 

Słabiej wyrażone objawy ogólne (rzadziej wzrost temperatury z powodu 
słabszej odpowiedzi na pirogeny) 



 

Zmniejszenie zdolności obronnych 

 
Zmiany bariery ochronnej organizmu w mocznicy: 



  Skóra wyschnięta, atroficzna, przełamanie bariery przez nakłucia przetoki lub 

wprowadzenie cewnika 



 

Błona śluzowa ukł. oddechowego pogrubiała i wysuszona, makrofagi 
zmienione morfologicznie, o zmniejszonych zdolnościach usuwania bakterii 



 

Błona śluzowa ukł. pokarmowego osłabiona, ze zwiększoną możliwością 
przenikania bakterii do jamy otrzewnej 

 
Zakażenia chorych dializowanych: 
Bakteryjne 
Wirusowe 
Grzybicze 
Gruźlicze 
 
Zakażenia chorych dializowanych: 



  Cewnik naczyniowy (50-80%),  przetoka t-ż 



  Cewnik do dializy otrzewnej  (Tenckhoffa) 



  Krew  



 

Układ moczowy 



 

Układ oddechowy (gruźlica) 



  Jama otrzewna 

 
Zakażenia odcewnikowe     w dializoterapii 
Wrota zakażeń: 



 

Kanał cewnika 



 

Tkanki otaczające cewnik 



 

Skóra 



 

Tkanka podskórna 

 
Źródła zakażenia: 



 

Skóra 



 

Końcówki cewnika i korki je zamykające 



 

Sprzęt dializacyjny i płyny infuzyjne  



 

Odległe ropne ogniska 

 
Czynniki etiologiczne: 



  Staphylococcus aureus (+ MRSA) 



  Staphylococcus  epidermidis (+MRCNS) 



  Enterococcus spp. 



  Candida spp. 



 

inne

 

 
Zakażenia związane   z cewnikiem donaczyniowym 
Objawy: 



 

Gorączka w czasie hemodializy lub po kilku godzinach od jej zakończenia 



  Wzrost leukocytozy, CRP 



 

Zaczerwienienie, obrzęk  wokół cewnika 



 

Bolesność i wysięk ropnej treści 

 
Materiał biologiczny na badanie mikrobiologiczne: 



 

Posiew krwi z obu kanałów cewnika 



 

Posiew krwi z  żyły obwodowej 



 

Wymaz ze skóry z okolicy cewnika 

Leczenie  



 

Podanie leków pierwszego rzutu: cefalosporyny, penicyliny, wankomycyna 



  Modyfikacja po otrzymaniu antybiogramu 

 

Zapobieganie zakażeniom cewnika donaczyniowego: 



  Przeznaczenie cewnika  naczyniowego tylko do hemodializy  



 

Zmiana opatrunku przed każdym zabiegiem hemodializy lub w przypadku 
zamoczenia 



 

Kontrola przejścia przez skórę 



 

Przestrzeganie zasad aseptyki, używanie masek chirurgicznych, jałowego 
sprzętu 



  Aseptyczne podłączenie do „sztucznej nerki”  



 

Dezynfekcja połączeń linii krwi  z końcówkami cewnika 



 

Stosowanie dializatorów jednorazowo 



 

Dezynfekcja aparatów do hemodializy 



 

Wykonywanie cyklicznie co 14 dni posiewów krwi ze światła cewnika                     
i z obwodu 

 
Zakażenie cewnika donaczyniowego  do hemodializy 

Zakażony cewnik czasowy (nietunelizowany) należy usunąć , podawać antybiotyk 
pozajelitowo przez co najmniej 3 tygodnie 

Cewnik  założony na stałe (tunelizowany) - podejmuje się próbę antybiotykoterapii. Brak 
efektów leczenia przez 3 doby nakazuje usunięcie cewnika i kontynuacja  antybiotykoterapii. 
Przyczyną zakażeń  odcewnikowych  mogą być  również skrzepliny przyścienne, które 
stanowią pożywkę dla bakterii. 
  
Profilaktyka: 



 

Dbałość o drożność cewnika  
( przepłukiwanie po zabiegu HD, wypełnianie Heparyną, TauroLock, 
Taurosept) 



 

W przypadku pojawienia się problemów zastosowanie preparatów 
trombolitycznych ( Urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu) 



  Prowadzenie karty obserwacji cewnika centralnego 



  Edukacja pacjenta i jego opiekuna 



 

Informacje na temat objawów zakażenia ujścia cewnika centralnego 



 

Zakaz kąpieli w otwartych akwenach wodnych 



 

Przed kąpielą pod prysznicem  założyć  opatrunek wodoodporny 



  Zakaz  zmiany opatrunku w domu 



 

Unikanie gorących kąpieli 

 
Zapobieganie zakażeniom  przetoki tętniczo – żylnej: 



 

Umycie przedramienia wodą z mydłem prze hemodializą 



  3 - krotna dezynfekcja preparatem alkoholowym   



 

Unikanie wprowadzenia igły w to samo miejsce 



 

Zdjęcie jałowych opatrunków po wyjęciu igieł po 12 godzinach 

 
Zakażenia przetoki tętniczo- żylnej 
Zakażenia  skóry wokół miejsca wkłucia: zaczerwienie, obrzęk, bolesność, ropna wydzielina 
Da dializowania nakłucie w dużej odległości od miejsca zmienionego zapalnie 
Antybiotykoterapia przy objawach ogólnych i  ↑ leukocytozie 
Chirurgiczne zamknięcie przetoki przy niepowodzeniu leczenia 
 
Dezynfekcja aparatów   do hemodializy 
Dezynfekcja termiczno - chemiczna układu płynowego aparatu do hemodializy po 
zakończeniu każdego zabiegu 

Maszyny dializacyjne rezerwowe muszą przechodzić cykl dezynfekcyjny co 72 godz. 
Jeśli zachodzi konieczność przesunięcia maszyny dializacyjnej ze stanowiska antygenowego 
na inne stanowisko należy wykonać 2-krotnie dezynfekcję środkami o różnym składzie 
chemicznym  ( kwas cytrynowy, podchloryn sodu) 
Dezynfekcja  zewnętrznej powierzchni maszyny dializacyjnej, stolika, fotela i urządzeń  
środkiem bakterio-, wirusobójczym  (stosowanie ściereczek  jednorazowych lub 
jednorazowego kontaktu) 
DEZYNFEKCJA JEST OBOWIĄZKOWA 
 
Pacjenci  z antygenem HBS dializowani są w oddzielnej sali  (oddzielny personel) 
Pacjenci mający przeciwciała anty-HBc są potencjalnie zakaźni HBV  i nie są narażeni na 
ponowne zakażenie wirusem HBV. Można ich dializować   z pacjentami HBV dodatnimi 
Pacjenci z przeciwciałami anty-HCV powinni być dializowani w oddzielnych salach  
(oddzielny personel) 
 Pacjenci  o nieznanym profilu antygenowym powinni być dializowani w wydzielonej Sali               
( lub na wydzielonym stanowisku) aż do chwili uzyskania wyników badań wirusologicznych 
 
REUTYLIZACJA DIALIZATORÓW??? 
Zalecane jest używanie jednorazowe dializatorów 
Reutylizacja dializatorów pacjentów nie będących nosicielami antygenów 
 Zakaz  reutylizacji wykonywanej ręcznie 
Reutylizacja za pomocą urządzeń automatycznych 
 
POMIESZCZENIA   SAL DIALIZACYJNYCH 
Pomieszczenia Stacji Dializ muszą spełniać wymogi określone w Rozporządzeniu Ministra 
Zdrowia z 10.11.2006r. 
Należy ustalić plan higieniczny obejmujący  infrastrukturę, personel, pacjenta, procedury 
medyczne, odpady) 
Przeprowadzać szkolenie wstępne dla nowych pracowników 
Monitorować stan higieniczny stacji: 
- Okresowa kontrola bakteriologiczna   i dezynfekcja układu dystrybucji wody  z uzdatniacza  
- Kontrola stanu epidemiologicznego  1 x na kwartał (wymazy do badań na czystość 
mikrobiologiczną np. z powierzchni maszyny dializacyjnej, ze stanowisk pielęgniarek, stolika 
dializacyjnego) 
- Monitorowanie zużycia preparatów dezynfekcyjnych w ciągu miesiąca 
 

Zakażenia wiązane z dializą otrzewnową 

     Prawidłowe  ujście cewnika powinno być:  Suche, niebolesne, niezaczerwienione, 

bez wydzieliny.

 

 
Drogi szerzenia się drobnoustrojów: 



 

Światło cewnika otrzewnowego 



 

Wzdłuż  zewnętrznej powierzchni cewnika    i kanału podskórnego 



 

Krwiopochodne (przedostanie się bakterii do j. otrzewnej z odległych ognisk 
zapalnych) 



 

Droga przezścienna (ściana jelit,  zap. narządów miednicy małej) 

Rodzaje zakażeń związanych z dializą otrzewnową: 



 

Zapalenie ujścia cewnika otrzewnowego 



  Zapalenie tunelu cewnika otrzewnowego 



  Dializacyjne zapalenie otrzewnej 



  Zapalenie otrzewnej spowodowane przedostaniem się flory jelitowej do 

dializatu 

DIALIZACYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ 

Powstaje w wyniku: 

1.  Zanieczyszczenia płynu dializacyjnego przez ręce lub drogą kropelkową                                                       

( gronkowiec skórny lub złocisty) 

2.  Przez ciągłość z ognisk zapalnych w jamie brzusznej (etiologia mieszana lub 

bakterie Gram (-) lub zakażanego kanału cewnika  ( gronkowiec złocisty lub 
pałeczka Pseudomonas) 

Rozpoznanie opiera się na ścisłych kryteriach klinicznych i laboratoryjnych takich samych jak u 

dorosłych. 

1.  mętny płyn z otrzewnej  
2.  Bóle brzucha  
3.  Nudności, wymioty 
4.  Gorączka, dreszcze 
5.  Biegunka  
6.  Cytoza > 100mm³ z której co najmniej 50% komórek stanowią leukocyty  

wielojądrzaste 

Przyczyną  zapalenia otrzewnej mogą być również powikłania toczące się w j. brzusznej: 



  Perforacja jelita 



  Perforacja wyrostka robaczkowego 



 

Ropnie wewnątrzotrzewnowe 

 Profilaktyka zapalenia otrzewnej: 
 1.Staranna edukacja pacjenta i jego opiekuna 
2. Przebadanie pacjenta i opiekuna pod kątem nosicielstwa patologicznych drobnoustrojów w 
przedsionku nosa 
3. Okresowa ocena stanu ujścia cewnika 
 
Zakażenia układu moczowego 
Czynniki etiologiczne: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, Klebsiella i inne. 
Skąpomocz i bezmocz – brak normalnego przepływu moczu chroniącego przed namnażaniem  
się bakterii 
Mocznica – zmiany w pęcherzu moczowym 
 
Zakażenia układu oddechowego 

       Obniżenie odporności komórkowej wywołane jest przez bakterie Gram (-) 
     pochodzenia szpitalnego 
     U tych chorych 10 razy częściej dochodzi do zakażenia gruźliczego 

   
  

ZAKAŻENIA WIRUSOWE 

Elementy wysokiego ryzyka: 



 

Naruszenie bariery skórno-śluzowej 



 

Powtarzające się przetoczenia krwi 



 

Przyczyną  jest  obniżona odczynowość immunologiczna 

 
Zakażenia wirusowe krwi: 
HBV 
HCV 
HIV  
 
ZAKAŻENIA WIRUSAMI  HBV i HCV U CHORYCH DIALIZOWANYCH 

Zapobieganie: 



 

Przed dializami oznaczenie w surowicy : antygenu HBs, Przeciwciał  anty-
HBs, Anty-HBc, anty-HCV i anty-HIV 



 

Szczepienia (HBV) w schemacie 0,1,2,6 miesięcy lub 0,1,2,6,12 miesięcy 
podwójnymi dawkami szczepionki 



 

Cykle szczepienia przeprowadzić przed rozpoczęciem HD 



 

odrębne pomieszczenia dla pacjentów dializowanych z HBV +  z odrębnym 
personelem 



 

odrębne pomieszczenia dla pacjentów dializowanych z HCV +  z odrębnym 
personelem 



 

Rękawiczki !!! Zdejmowanie przy stanowisku dializacyjnym 



 

kontrola co 6 miesięcy antygenu HBs, przeciwciał anty-HBs ( u pacjentów z 
ujemnym antygenem HBs i brakiem przeciwciał anty-HBc) i anty-HCV                        
(u pacjentów, u których nie stwierdzono przeciwciał anty-HCV) 



 

monitorowanie poziomu AspAt, Alat co 1 miesiąc 



 

Kontrola po każdym powrocie z  innych ośrodków, zabiegach chirurgicznych 

 
ZAKAŻENIA WIRUSAMI  HIV U CHORYCH DIALIZOWANYCH 
Pacjenci HIV  pozytywni w większości zostali zakażeni przed dializami 
Rokowanie jest gorsze ponieważ często obserwuje się współzakażenie innymi wirusami         
( HBV, HCV, CMV) 
 
Zapobieganie zakażeniom wirusowym personelu: 



 

Regularne badania w kierunku  zakażeń HBV i HIV 



 

Zgłoszenie przełożonemu  i  odnotowanie  w „Rejestrze wypadków przy 
pracy” zranień, zakłuć 



 

Postępowanie zgodnie z procedurą   w przypadku zranień, zakłuć 



 

W przypadku ryzyka opryskania krwią stosowanie środków ochrony osobistej 
(rękawiczki, wodoodporne fartuchy, maski, okulary ochronne) 



 

Zmiana odzieży ochronnej  codziennie     i oddawanie do pralni 



 

Zakaz noszenia biżuterii 



  Systematyczna edukacja personelu   z zakresu profilaktyki, szerzenia   i  

postępowania w  przypadku pojawienia się zakażenia 

 

Zakażenia wirusem cytomegalii 
Występowanie przeciwciał anty-CMV u chorych leczonych dializami waha się w granicach 
30-90% 
Wirus, który wniknie do organizmu, pozostaje w tkankach gospodarza przez całe życie 
Dużym  problemem jest ujawnienie się utajonej formy wirusa czy też pierwotnej infekcji  po 
przeszczepie 
 
Zakażenia grzybicze 
Czynniki   ryzyka: 



  Antybiotykoterapia 



  Sterydy 



  Leki immunosupresyjne 



  Cytostatyki 



 

Cewniki w dużych naczyniach krwionośnych 



  cewniki w jamie otrzewnej 

Infekcje grzybicze to ok. 10% wszystkich zakażeń szpitalnych najczęściej endogenne wywołane 
grzybami kolonizującymi skórę     i błony śluzowe 
Należą do nich: 

Drożdżaki   (Candida sp., Cryptococcus sp.) 
Pleśniaki    (Aspergillus sp.) 
Grzyby z  rodzaju Mucorales