ANALIZA FOR
NR 18/2012
29 sierpnia 2012
Starzenie się ludności
to nie katastrofa
Wpływ na wydatki w systemie ochrony zdrowia
Dawid Samoń
ANALIZA FOR
NR 18/2012
29 sierpnia 2012
Starzenie się ludności
to nie katastrofa
Wpływ na wydatki w systemie ochrony zdrowia
Dawid Samoń
2
Starzenie się ludności to nie katastrofa
Synteza
Starzenie się ludności to nie katastrofa. Jest to wyzwanie, które, jeśli dziś
zostanie
zlekceważone,
wkrótce
powróci
ze
wszystkimi
swoimi
konsekwencjami.
W systemie ochrony zdrowia potrzebne są reformy, nie tylko z powodu
starzenia się ludności.
Początkowo za estymator starzenia się ludności uważano ilość przeżytych lat.
Wraz z szybko rosnącą oczekiwaną długością trwania życia zwiastowało to
katastrofę w ochronie zdrowia.
Lepszą determinantą wydatków w ochronie zdrowia niż wiek sam w sobie,
jest bliskość śmierci. Prognozy oparte o tę miarę nie przewidują już tak
szybkiego wzrostu wydatków.
Około 1/4 wydatków w ochronie zdrowia generują dwa ostatnie lata życia.
Średnio rzecz biorąc, nie ma znaczenia, czy są to ostatnie lata 8 czy 88 latka.
System finansowania systemu ochrony zdrowia opiera się na piramidzie
młodzi - starzy. Wraz ze zmianami struktury wieku populacji potrzebne są
reformy w systemie ochrony zdrowia. Może to być m.in. wprowadzenie
współpłacenia za usługi, finansowanie bezpośrednie z nadwyżek
budżetowych, czy dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.
Starzenie się ludności jest wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia i już
dzisiaj potrzebne są odpowiednie kroki, żeby zapewnić prawidłowe
funkcjonowanie systemu w przyszłości. Odpowiedzią na wyzwanie mogą być:
i)
(de)regulacje zwiększające konkurencję w sektorze,
ii)
zwiększenie nacisku na kształcenie geriatrów i podstawową edukację
wszystkich lekarzy w tym zakresie,
iii)
przystosowanie stosowanych leków do potrzeb organizmu starszego
człowieka,
iv)
zmniejszenie udziału leczenia szpitalnego na rzecz usług
ambulatoryjnych, opieki długookresowej i opieki w domu,
v)
promocja prewencji i zdrowego trybu życia,
vi)
aktywne starzenie i stopniowa dezaktywizacji z rynku pracy, oraz
vii)
zastosowanie nowych technologii.
3
1.
Trendy i prognozy starzenia się ludności
Starzenie się ludności to
proces zwiększania się
udziału ludności w
starszym wieku w
populacji.
Starzenie się ludności to wg definicji GUS proces zwiększania się udziału ludności
w starszym wieku w populacji. Te zmiany demograficzne nie są zjawiskiem nowym.
Wyraźny wzrost udziału osób 65+ odnotowano już w latach 80' ubiegłego wieku.
Prognozuje się, że w 2050 r. co piąty człowiek na świecie, a co trzeci Europejczyk,
będzie miał co najmniej 65 lat. Obecnie jest to mniej niż co dziesiąty człowiek na
świecie. Zatem relatywna wielkość populacji osób starszych podwoi się. Udział
starszych Polaków będzie kontynuował konwergencję do średniej europejskiej z
wyraźnym przyśpieszeniem w drugiej połowie obecnej dekady. Starzenie ludności w
Polsce jak i w Europie będzie dużo intensywniejsze niż średnio na świecie.
Wykres 1.
Udział osób 65+ w populacji (proc.)
Źródło: opracowanie własne na podstawie UN Population Division
Inną, często używaną miarą starzenia się ludności jest mediana wieku. Wnioski
wynikające z obydwu miar są spójne. Mediana wieku podobnie jak udział osób 65+
w populacji zaczęła wyraźnie wzrastać na świecie w latach 80' ubiegłego stulecia.
Również pod tym względem Polska będzie doganiać średnią europejską. W ostatnich
dwóch dekadach mediana wieku wzrosła aż o 5 lat. Przez kolejne dwie, trend ten
powinien zostać utrzymany, osiągając 38 lat na koniec analizowanego okresu
na świecie, a w Europie znacznie więcej - prawie 46 lat. W Polsce prognozowany jest
wzrost nawet do 47 lat. Obecnie w Japonii mediana wynosi ponad 45 lat, czyli więcej
niż oczekiwana długość trwania życia gdziekolwiek na świecie w 1840 r. [Kielstra
2008].
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
Świat
Europa
Najsłabiej rozwinięte kraje
Japonia
Polska
4
Wykres 2.
Mediana wieku w populacji (lata)
Źródło: opracowanie własne na podstawie UN Population Division
Dwoma głównymi
czynnikami
powodującymi
starzenie się ludności
są wydłużanie się życia
oraz spadek
dzietności.
Na obydwu powyższych wykresach widać wyraźny trend tzn. przesunięcie środka
ciężkości populacji ku osobom starszym Dostrzegalna jest też duża różnica między
krajami wysoko rozwiniętymi a krajami najsłabiej rozwiniętymi. Polska, abstrahując od
jej poziomu rozwoju gospodarczego, zdaje się być demograficznie bliższa krajom
wysoko rozwiniętym. Konsekwencją różnic w starzeniu się ludności
1
między tymi
dwoma grupami krajów są różne sposoby rozwiązywania wyzwania – starzenia się
ludności.
Dwoma głównymi czynnikami stojącymi za starzeniem się ludności są, z jednej strony,
wydłużanie się życia, z drugiej, spadek dzietności. Wydłużanie się długości życia
prowadzi do tego, że średnio rzecz biorąc, osoba dłużej pozostaje w stanie życia niż
jego poprzednicy ceteris paribus. Jest to możliwe ponieważ osiąga ona wiek, który
wcześniej był niedostępny.
Spadek dzietności przejawia się w mniejszym napływie osób do populacji, co
powoduje coraz mniejszą liczbę ludzi młodych. Z kolei, ci którzy urodzili się wcześniej
umierają w późniejszym wieku. Skutkiem tych dwóch czynników jest wzrost mediany
(średniej)
2
wieku, co może prowadzić do wygładzenia, a nawet do odwrócenia
piramidy demograficznej.
Wydłużanie się życia można rozbić na dwie składowe: naturalne wydłużanie się
długości życia oraz spadek śmiertelności. Naturalna granica długości życia jest
zagadnieniem dość kontrowersyjnym. Stan dzisiejszej wiedzy nie pozwala na
jednoznaczne określenie, czy istnieje jakiś limit wieku, którego nie jest i nie będzie
w stanie przekroczyć żaden człowiek.
1
Różnice te to: i)wielkość, ii)szybkość oraz iii)umiejscowienie w czasie.
2
Mediana uznawana jest tu za miarę bardziej pożądaną ze względu na jej statystyczne właściwości - nie jest
ona zniekształcana przez obserwacje nietypowe.
0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Świat
Europa
Najsłabiej rozwinięte kraje
Japonia
Polska
5
W celu sprawdzenia, czy naturalna granica długości życia wydłuża się porównano dwie
grupy najdłużej żyjących ludzi na świecie. Grupa pierwsza to osoby, które umarły
przed 1955 r., a ich narodziny datowane są na koniec XVIII w. oraz pierwszą połowę
XIX w. Drugą grupę tworzą osoby urodzone pod koniec XIX w., które umarły
na przełomie ostatniego stulecia lub żyją nadal.
Grupy liczyły po 10 obserwacji, natomiast średnie to odpowiednio 111,209 oraz
117,4737 lat. Obliczona wartość F to 76,28332, co przy wartości krytycznej 4,413873
pozwoliło odrzucić hipotezę zerową mówiącą o równości średnich w tych dwóch
grupach.
Tabela 1.
Analiza wariancji najdłużej żyjących
Źródło wariancji SS
df
MS
F
Wartość-
p
Test F
Pomiędzy
grupami
196,2297 1
196,2297 76,28332 6,87E-08 4,413873
W obrębie grup
46,30283 18
2,57238
Razem
242,5325 19
Źródło: Szacunki własne
Oznacza to, że średnio rzecz biorąc naturalna granica wieku w analizowanym okresie
istotnie się zwiększyła. Wydłużania się życia było spowodowane m.in. przez
wydłużanie się naturalnej długości życia.
Spadek umieralności może wystąpić w wyniku spadku śmiertelności na daną chorobę
lub spadku zachorowalności na nią. Sam współczynnik umieralności bez znajomości
struktury populacji może prowadzić do wyciągania nieprawdziwych wniosków.
Przedstawiona powyżej prognoza wskazuje, że średnio na świecie współczynnik
umieralności będzie relatywnie stabilny, po wcześniejszym okresie spadków. Po 2030
r. można spodziewać się nawet jego wzrostu. W krajach najsłabiej rozwiniętych można
dostrzec istotny spadek wskaźnika, natomiast w Europie występuje lekki trend
0
5
10
15
20
25
30
1950
-1955
1955
-1960
1960
-1965
1965
-1970
1970
-1975
1975
-1980
1980
-1985
1985
-1990
1990
-1995
1995
-2000
2000
-2005
2005
-2010
2010
-2015
2015
-2020
2020
-2025
2025
-2030
2030
-2035
2035
-2040
2040
-2045
2045
-2050
Wykres 3. Współczynnik umieralności (na 1000 osób)
Świat
Europa
Najsłabiej
rozwinięte
kraje
Źródło: Opracowanie własna na podstawie UN Population Division
6
wzrostowy. Nie oznacza to jednak, że ludność w krajach najsłabiej rozwiniętych jest
zdrowsza. Przyczyną tego zniekształconego obrazu jest zgoła odmienna struktura
demograficzna populacji. Spadek umieralności w krajach najsłabiej rozwiniętych jest
konsekwencją wprowadzenia technologii i procesów, które pozwoliły obniżyć
śmiertelność z bardzo wysokich poziomów.
Oczekiwana długość
trwania życia
informuje, ile, średnio
rzecz biorąc, jednostka
będzie jeszcze żyć.
Szybki wzrost LE nie
jest zjawiskiem
nowym.
Prognozowany wzrost współczynnika umieralności w Europie jest spowodowany
przesunięciem się środka ciężkości populacji w kierunku osób starszych gdzie
śmiertelność z przyczyn naturalnych jest wyższa.
Współczynnik umieralności niemowląt zdecydowanie lepiej oddaje stan zdrowia
w populacji. Na wykresie widać wyraźnie, że w Europie stan zdrowia jest lepszy niż
w
krajach
najsłabiej
rozwiniętych.
Widoczna
jest
również
relatywnie
szybka konwergencja tych drugich do poziomu Europy. Mimo tego trendu, światowy
współczynnik umieralności niemowląt w 2050 r. osiągnie poziom europejskiego z lat
60' ubiegłego stulecia.
Miarą, która daje holistyczny obraz wydłużania się życia, jest oczekiwana długość
trwania życia
3
. Informuje ona, ile, średnio rzecz biorąc, jednostka będzie jeszcze żyć.
Uwzględnia ona zarówno spadek umieralności na dane choroby, jak i spadek
zachorowalności na nie oraz wzrost naturalnej granicy życia.
W każdym z niżej przedstawionych przypadków oczekiwana długość trwania życia
znacząco wzrosła i dalej będzie rosnąć. Rośnie ona około 5-6 godzin dziennie
w krajach wysoko rozwiniętych, w rozwijających się jeszcze szybciej [Kielstra 2008].
Szybki wzrost LE nie jest zjawiskiem nowym. Przykładowo wskaźnik ten dla populacji
kobiet rośnie około 3 miesiące rocznie już od lat 40' XIX w. Wzrost ten był jednak
istotnie wolniejszy od obecnego. Głównym czynnikiem, który hamował wzrost LE była
wysoka umieralność wśród ludzi w wieku średnim. Poprawa w ochronie zdrowia,
3
Dalej: LE - ang. Life expectancy.
0
50
100
150
200
250
1950
-1955
1955
-1960
1960
-1965
1965
-1970
1970
-1975
1975
-1980
1980
-1985
1985
-1990
1990
-1995
1995
-2000
2000
-2005
2005
-2010
2010
-2015
2015
-2020
2020
-2025
2025
-2030
2030
-2035
2035
-2040
2040
-2045
2045
-2050
Wykres 4. Współczynnik umieralności niemowląt (na 1000)
Świat
Europa
Najsłabiej
rozwinięte
kraje
Źródło: Opracowanie własna na podstawie UN Population Division
7
która miała miejsce po II Wojnie Światowej, istotnie zmniejszyła umieralność ludzi
w sile wieku. Innym impulsem do szybszego wzrostu LE było ogólnoświatowe
zmniejszenie konsumpcji wyrobów tytoniowych [Kielstra s.8-10].
Wykres 5.
Oczekiwana długość trwania życia w momencie narodzin (lata)
Źródło: opracowanie własne na podstawie UN Population Division
Współczynnik
dzietności w
analizowanym okresie
w krajach
rozwiniętych nie
osiągnie poziomu
zastępowalności
pokoleń.
Drugim czynnikiem powodującym starzenie się ludności jest spadek dzietności. Przez
ostatnie półwiecze odnotowano spadek współczynnika dzietności o 50% - do 2,5
dziecka na jedną kobietę. Współczynnik ten w skali globalnej jest zawyżany przez kraje
najsłabiej rozwinięte, które charakteryzują się współczynnikiem ponad dwukrotnie
wyższym niż kraje wysoko rozwinięte. Tym samym, wraz z prognozowaną
konwergencją dzietności w krajach najsłabiej rozwiniętych do poziomu krajów
najbogatszych, spadnie globalny wskaźnik. O ile kraje najsłabiej rozwinięte mają przed
sobą perspektywę spadku dzietności, o tyle Europa i inne rozwinięte regiony mają
go już za sobą. Na przełomie wieków dzietność w tych regionach zaczęła powoli
rosnąć. Prognozy mówią o wzroście do 1,91 w przypadku Europy oraz 1,84 dziecka
na kobietę w Japonii oraz w Polsce. Mimo tego wzrostowego trendu w analizowanym
okresie, nie osiągną one poziomu zastępowalności pokoleń
4
.
4
Poziom zastępowalności pokoleń to taka wartość współczynnika dzietności, która pozwala by przyszłe
pokolenie było takiej samej wielkości jak poprzednie. Umownie współczynnik ten wynosi 2,1 dziecka na jedną
kobietę.
35,00
45,00
55,00
65,00
75,00
85,00
95,00
1950
-1955
1955
-1960
1960
-1965
1965
-1970
1970
-1975
1975
-1980
1980
-1985
1985
-1990
1990
-1995
1995
-2000
2000
-2005
2005
-2010
2010
-2015
2015
-2020
2020
-2025
2025
-2030
2030
-2035
2035
-2040
2040
-2045
2045
-2050
Świat
Europa
Najsłabiej rozwinięte kraje
Japonia
Polska
8
Wykres 6.
Współczynnik dzietności (na kobietę)
Źródło: opracowanie własne na podstawie UN Population Division
Populację z udziałem
osób 65+ nie
mniejszym niż 7%
uważa się za
społeczeństwo stare.
Starzenie się ludności przejawia się we wzroście udziału osób starszych w populacji.
Jako osobę starszą ONZ definiuje jednostkę, która ma ukończone co najmniej 65 lat.
Natomiast za populację starą (społeczeństwo) uważa się takie, w którym udział ludzi
65+ jest nie mniejszy niż 7%.
Przez ostatnie 50 lat liczba osób 50+ potroiła się, a przez następne 50 wzrośnie jeszcze
bardziej. Obecnie co piąty Europejczyk ma przynajmniej 65 lat i jest ich więcej niż osób
poniżej 15 roku życia. Starzenie się ludności nie pozostaje bez wpływu na system
ochrony zdrowia.
2.
Wpływ starzenia się ludności na wydatki w ochronie zdrowia
Oszacowanie kosztów
starzeni się ludności w
ochronie zdrowia jest
skomplikowane...
...nie jest
jednoznacznie
określona główna
determinanta
wydatków...
...główni kandydaci to
wiek sam w sobie oraz
bliskości śmierci.
Oszacowanie kosztów starzenia się ludności w ochronie zdrowia jest znacznie bardziej
skomplikowane niż w przypadku systemu emerytalnego. Przyczyną takiego stanu
rzeczy jest m.in. brak (prawnych) ram odniesienia (np. minimalny ustawowy wiek
emerytalny), które ułatwiałyby szacunki. Nie jest również jednoznacznie określone,
jakie czynniki najbardziej wpływają na wydatki w ochronie zdrowia. Istnieje wielu
kandydatów na główną determinantę wydatków, są to np. liczba osób powyżej
określonego wieku, liczba osób z danymi chorobami, czy liczba osób w ostatnich
latach życia [Gray 2005].
Badania nad wpływem starzenia się ludności na wydatki w ochronie zdrowia można
podzielić na dwa etapy. W pierwszym etapie, w roli estymatora starzenia się używano
wieku, w drugim natomiast zastąpiono go bliskością śmierci (proximity to death).
Jedne z pierwszych badań nad wpływem starzenia się ludności na wydatki w ochronie
zdrowia przeprowadzono już w 1956 r. Dane nt liczby osób przebywających
w szpitalach z uwzględnieniem wieku i płci (spis ludności z 1951 r.) zestawiono
z projekcjami wielkości całej populacji (na lata 1951 - 1971). Oszacowano , że liczba
0
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
1950
-1955
1955
-1960
1960
-1965
1965
-1970
1970
-1975
1975
-1980
1980
-1985
1985
-1990
1990
-1995
1995
-2000
2000
-2005
2005
-2010
2010
-2015
2015
-2020
2020
-2025
2025
-2030
2030
-2035
2035
-2040
2040
-2045
2045
-2050
Świat
Europa
Najsłabiej rozwinięte
kraje
Japonia
Polska
9
Najprostsza metoda
opierała się na
zestawieniu projekcji
demograficznych
z wydatkami per
capita...
...wraz z upływem
czasu pojawiało się
coraz więcej
wątpliwości co do jej
słuszności...
hospitalizowanych wzrośnie o 11,2% do 1971 r. W dalszym kroku uwzględniono
różnice w kosztach w zależności od typu szpitala, co dało wzrost wydatków w NHS
5
o 10,6% w analizowanym okresie. Mniej niż połowa tego wzrostu została przypisana
starzeniu się ludności, największy wpływ miało powiększenie się całkowitej populacji.
W rzeczywistości wydatki wzrosły o 71%, a wpływ zmian w strukturze demograficznej
był niewielki [Royal Commission on the NHS, 1979 tab. 7].
Przeprowadzenie powyższych estymacji było możliwe przy założeniu, że tylko
uwzględnione zmiany w populacji wpływają na wydatki na ochronę zdrowia. Resztę
zmiennych takich jak: częstość występowania oraz charakter chorób i obrażeń,
standardy diagnozy, jakość i ilość leczenia, użycie zasobów, poziom niezaspokojonego
popytu, strukturę potrzeb w zależności od płci i wieku uznano za stałe [Abel-Smith,
1956 s.154]. Autorzy podkreślali, że te założenia są nieprawdziwe, ale nie dysponują
narzędziami żeby przeprowadzić lepszą estymację
6
.
Podobne metodologicznie szacunki zaprezentowała Komisja ds. Wydatków Izby Gmin
w 1976 r. Zestawiono projekcje demograficzne z podziałem na grupy wiekowe
z wcześniej wyestymowanymi wydatkami per capita w każdej z grup [House of
Commons Expenditure Committee, 1977]. Szacunki były corocznie aktualizowane
i publikowane w latach 80. i 90. XX w. i przedstawiane jako wzrost wydatków
z powodu zmian demograficznych.
Powyższa metodologia (projekcje demograficzne zestawione z wydatkami per capita)
była bardzo popularna. Używano jej do szacunków w Kandzie [Barer 1995] i w USA
[Smith 1999]. W 2001 r. w raporcie nt wpływu starzenia się ludności na wydatki
fiskalne wydanym przez OECD trzynaście z czternastu analizowanych krajów użyło
powyższej metody do oceny wpływu starzenia się ludności na wydatki w ochronie
zdrowia [Dang 2001].
Jednak z upływem czasu powstawało coraz więcej wątpliwości co do słuszności tej
metodologii. Dostępne dane panelowe nie dawały jasnej zależności pomiędzy
zmianami w strukturze demograficznej populacji, a wydatkami w ochronie zdrowia.
Dekompozycja wydatków w latach 1960 - 1984 w krajach OECD wykazała, że średnio
tylko 0,8 pkt. proc. z 5,9% rocznego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia można
przypisać zmianom demograficznym. Natomiast różnice między krajami są słabo
skorelowane z rzeczywistą sytuacją demograficzną w tych krajach [OECD 1987].
W celu sprawdzenie słuszności modelu zastosowano go retrospektywnie. Autorzy
obliczyli zmiany w wydatkach per capita wg grup wiekowych oraz zmiany w strukturze
populacji. Dalej oszacowali w jakim stopniu zmiany w wielkości populacji, jej
strukturze oraz wydatki per capita wg grup wiekowych mogą determinować
rzeczywiście zaobserwowany wzrost w wydatkach na ochronę zdrowia. Tylko 2%
rzeczywistego wzrostu wydatków w Anglii i Walii w latach 1985(87) - 1996(99) było
5
National Health Service - brytyjski publiczny system ochrony zdrowia
6
Niestety, na długi okres zapomniano o nieprawdziwości tych założeń i kolejni autorzy nie podkreślali, że
założenia są błędne.
10
... w końcu została
odrzucona na rzecz
bliskości śmierci.
Przeprowadzone
badania wykazały, że
ostatni rok życia może
odpowiadać nawet za
1/4 wydatków w cyklu
życia...
...a wydatki w
ostatnim roku życia
spadają wraz z
wiekiem.
tłumaczone przez stosowany model. W innych przypadkach było to 6%, 14% i 56%
odpowiednio dla Australii, Kanady i Japonii [Seshami 2002, 2003].
Inne badania wykazały, że struktura demograficzna w krajach wysoko rozwiniętych nie
jest istotną zmienną wyjaśniającą wydatki na ochronę zdrowia [Gerdtham 1992,
O'Connel 1996, Gerdtham 1998, Anderson 2000].
W wyniku wyżej przedstawionych badań zaczęto poszukiwać innego, lepszego
estymatora starzenia się ludności. Nowym kandydatem słała się bliskość śmierci.
Przemawiały za tym m.in. dwa fakty. Interwencje medyczne są dużo częstsze
w późniejszym wieku oraz relatywnie wiele osób umiera w szpitalach.
Pierwsze prace w tym zakresie skupiały się na sprawdzeniu tezy, że w ostatnich
miesiącach/latach życia występuje znaczący wzrost wydatków na ochronę zdrowia.
Na podstawie danych z amerykańskiego Medicare z 1984 r. przeprowadzono badanie,
które wykazało, że ci, którzy umarli w 1978 r. stanowili niecałe 6% badanej grupy,
ale wygenerowali aż 28% wydatków.
Pomimo zależności bliskości śmierci a wydatków, tylko 6% nieboszczyków pociągnęło
za sobą wydatki większe niż $15 tys. w ostatnim roku życia. Może to świadczyć
o rzadkości występowania heroicznych wysiłków, by przedłużyć życie ludzi starych
[Lubitz 1984].
Podobne wnioski wyciągnięto w innych licznych badaniach. Riley [1987] zauważył,
że wzrost wydatków w ostatnim roku życia występuje również w partykularnych
rodzajach chorób, takich jak choroby serca czy nowotwory. Później potwierdzono,
że zależność ta jest stała w czasie [Lublitz 1993]. Hogan [2001] wykazał, że 1/4
nakładów występuje w ostatnim roku życia na skutek leczenia szpitalnego oraz opieki
paliatywnej. Dodatkowo pokazał, że zależność ta nie zmieniła się na przestrzeni dwóch
dekad.
Inne badania dowiodły, że wydatki na ochronę zdrowia w ostatnim roku życia maleją
wraz z wiekiem. Zależność ta została potwierdzona w różnych regionach, dla obu płci,
dla białych i czarnych, dla różnych chorób, dla szpitali i hospicjów, niezależnie
od przyczyny zgonu. Możliwym wyjaśnieniem jest spadek prawdopodobieństwa wraz
z wiekiem otrzymania takich zabiegów, jak cewnikowanie serca, dializa, respirator czy
cewnika Swana-Ganza, które są drogimi zabiegami [Levinsky 2001].
Podobne badanie na danych z stanowych szpitali z Massachusetts przeprowadzono
w 1996 r. Wykazano, że wydatki są najwyższe od 70 do 79 roku życia, a później maleją
[Perls 1996].
Używając narzędzi ekonometrii wzdłużnej na podstawie danych od szwajcarskiego
ubezpieczyciela z lat 1983 – 1992, Zweifel [1999] dowiódł, że bliskość śmierci jest
bardzo istotną zmienną egzogeniczną. Natomiast wiek sam w sobie okazał się
nieistotny statystycznie.
11
Wiek sam w sobie jako estymator starzenia się ludności okazał się błędnym tropem.
Dodatnia korelacja z wydatkami mogła wynikać z faktu, że prawdopodobieństwo
zgonu zwiększa się wraz z wiekiem
7
.
Jedno z badań używających bliskość śmierci jako estymator starzenia się opierało
się na pomnożeniu stałych kosztów śmierci przez prawdopodobieństwo zgonu
w danej grupie wiekowej. Odejmując od całkowitych wydatków koszty zgonu
otrzymano powtarzające się co roku koszty (recurrent costs). Podczas gdy koszty
zgonu rosną w raz z wiekiem
8
, powtarzające się co roku koszty maleją. Tym samym
prognozowany wzrost całkowitych wydatków na ochronę zdrowia jest wolniejszy wraz
z przesuwaniem się kosztów śmierci na późniejsze lata życia wraz z rosnącą
oczekiwaną dalszą długością trwania życia [Dang 2001].
Bliskość śmierci została wykorzystana jako estymator w trochę inny sposób
w amerykańskim badaniu. Autorzy użyli projekcji populacji dla lat 1992 - 2050
do wyliczenia liczby osób przeżywających lub będących w ich ostatnim roku życia
rocznie. Po czym odpowiednio zestawiono wydatki per capita przeżywających oraz
będących w ostatnim roku życia. Wyniki badania były jednoznaczne. Gdy
nie uwzględniano bliskości śmierci, prognozowano średnio 9% roczny wzrost
wydatków w Medicare. Jednak, gdy uwzględniono bliskość śmierci, tempo wzrostu
wydatków na ochronę zdrowia spadło do 2% rocznie.
Używając danych panelowych od brytyjskiego ubezpieczyciela z 29 okresów wykazano
potrojenie się kwartalnych wydatków w ostatnim roku życia. Oszacowano również,
że wydatki wzrastają o 30% wraz ze wzrostem wieku z 65 do 85 lat. Jest to jednak
mała zmiana w porównaniu z dziesięciokrotnym wzrostem kosztów w ostatnim roku
życia w stosunku do 5 lat wcześniej [Seshamani 2004]. Był to kolejny argument za tym,
że predykcje wydatków powinny uwzględniać dalszą oczekiwaną długość trwania życia
a nie wiek sam w sobie.
Podobne badania przeprowadzono na danych z amerykańskiego Medicare, które
zawierały prawie 26 tys. przypadków z lat 1992 – 1998. Potwierdziły one, że
miesięczne wydatki na ochronę zdrowia rosną znacznie z wiekiem, ale jest to
spowodowane faktem, że śmiertelność wzrasta wraz z wiekiem, a wydatki zwiększają
się wraz z bliskością śmierci. Dodatkowo wykazano, że o ile bliskość zgonu jest
głównym determinantem wydatków na ochronę zdrowia, to wiek sam w sobie dobrze
prognozuje wydatki na opiekę długookresową. Po raz kolejny pokazano, że prognozy
w oparciu o bliskość śmierci przewidują wolniejszy wzrost wydatków niż te opierające
się na wieku samym w sobie [Yang 2003].Dzieje się tak, ponieważ koncentracja
wydatków ma miejsce przed śmiercią, a nie w dodatkowych latach życia.
Nie można zapominać, że oprócz starzenia się ludności występuje szereg innych
7
Inną przyczyną pójścia tą ślepą uliczką było zlekceważenie uwag pionierów (Abel-Smith, Titmuss 1956) w tej
dziedzinie nt nieprawidłowości założeń.
8
Ponieważ rośnie prawdopodobieństwo zgonu wraz z wiekiem.
12
Starzenie się ludności
nie jest jedynym
czynnikiem
wpływającym na
wydatki w ochronie
zdrowia.
Wraz ze starzeniem się
ludności występuje
spadek
zachorowalności.
determinantów wpływających na wydatki w ochronie zdrowia. Są to m.in. czynniki
historyczne i instytucjonalne, np. udział podmiotów prywatnych w systemie. Wydatki
są również kształtowane przez zmiany w stosowanej technologii, wzrost podaży
9
(liczby szpitali i lekarzy). Wpływ mają również różne zachęty dla pacjentów i lekarzy.
Nie bez znaczenia są także zmiany w relatywnej cenie świadczonych usług. W końcu
nieodzownym zjawiskiem zwiększającym wydatki jest wzrost popytu na ochronę
zdrowia wraz ze wzrostem dochodów [Dang 2001].
Argumentem za tym, że starzenie się ludności nie jest katastrofą, jest hipoteza spadku
zachorowalności. Według niej wraz ze starzeniem się ludności następuje spadek
zachorowalności, co przekłada się na niższe potrzeby wydatkowe w systemie ochrony
zdrowia. Tak więc nie tylko spadła śmiertelność danych chorób, ale również w ogóle
zachorowalność na nie. Spowodowana przez to poprawa statusu zdrowotnego
(również ludzi starszych) pozwala na obniżenie kosztów w danych grupach wiekowych
[Morgan 2002].
Zmiany demograficzne i związane z nimi starzenie się ludności w rzeczywistości
ma dużo mniej negatywne skutki na ochronę zdrowia i na wydatki w ochronie zdrowia
niż jest to powszechnie uważane. Za większość wydatków tak naprawdę odpowiadają
dwa okresy w życiu: narodziny i śmierć. Ostatnie dwa lata życia generują około 1/4
całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w całym cyklu życia. Nie ma znaczenia czy
są to dwa ostatnie lata życia 8 czy 88-latka [Kielstra 2009]. W pierwszym przypadku
koszty te mogę być nawet wyższe, ze względu na "heroiczne" wysiłki w celu
przedłużenia życia młodego człowieka. W drugim przypadku starania te są znacznie
mniejsze oraz występują znacznie rzadziej ponieważ istnieje społeczne przyzwolenie
na śmierć osoby starej.
Prawdziwym
problemem nie jest
szybki wzrost
wydatków, ale sposób
ich finansowania....
...oparty na piramidzie
młodzi - starzy, która...
Wydatki w ochronie zdrowia powiązane ze starzeniem się ludności w krajach OECD
w okresie od 1970 do 2002 r. średnio wzrosły o 0,5% rocznie podczas gdy PKB per
capita zanotował średnio rocznie 2% dynamikę [Kielstra 2009].
9
Z którą wiążę się teoria popytu indukowanego. Zakłada ona, że podaż (czyli sami lekarze) zwiększają popyt na
usługi przez nich świadczone, np. poprzez uświadomienie pacjentów o istnieniu zabiegów, o których wcześniej
nie wiedzieli.
0
1
2
3
4
5
OECD (bez USA)
USA
Wykres 7. Dekompozycja przeciętnego realnego rocznego wzrostu
wydatków per capita w ochronie zdrowia w latach 1970 - 2002 (proc.)
Roczny realny wzrost PKB
per capita
Wpływ starzenia się
ludności
Nadmierne wydatki w
ochronie zdrowia
Źródło: Opracowanie własne na podstawie White 2007
13
...staje się coraz
bardziej odwrócona.
Największym problem na kanwie starzenia się ludności nie wydają się być
astronomicznie rosnące koszty, lecz sposób ich finansowania. Obecnie system
finansowania wydatków w ochronie zdrowia opiera się na piramidzie młodzi - starzy.
Struktura ta na skutek zmian demograficznych przyjmuje inne kształty. Coraz bardziej
zaczyna przypominać kolumnę a coraz mniej piramidę.
W Polsce system ochrony zdrowia finansowany jest w głównej mierze za pomocą
składki odprowadzanej do NFZ. Obecnie składka wynosi 9% tzw. podstawy wymiaru
składki. Oskładkowaniu podlegają dochody z pracy jak i transfery emerytalne czy
rentowe. Wraz z postępującym starzeniem się ludności coraz większa część populacji
będzie utrzymywać się ze świadczeń emerytalnych
10
. Dochody z emerytury
są generalnie niższe niż z pracy. Jednym ze skutków będzie zmniejszenie się wpływów
ze składki zdrowotnej (przy braku zmian w systemie). Nawet gdyby starzenie
się ludności nie wpłynęło na wzrost średnich wydatków na ochronę zdrowia per
capita, przy malejących wpływach ze składki, może pojawić się deficyt.
W celu uniknięcia deficytu można zaproponować szereg rozwiązań. Pierwszym z nich
może być współpłacenie
11
. Może ono obniżyć nadmierny popyt
12
na usługi ochrony
zdrowia tym samym obniżając nadmierne wydatki. Potencjalne oszczędności mogą
zostać przeznaczone na pokrycie deficytu wynikającego ze zmian w strukturze
populacji.
Po drugie, można podnieść składkę zdrowotną. Problemem jest jednak niepewność
czy podwyżka składki przełoży się na wyższe dochody. Dzieje się tak ze względu
na rosnące koszty pracy związane z podwyżką składki. Wyższe koszty pracy mogą
zniechęcić do zatrudniania. Niewykluczona jest sytuacja, że mimo wyższej składki
dochody zmaleją.
Trzecim rozwiązaniem może być zwiększenie finansowania systemu ochrony zdrowia
bezpośrednio do budżetu państwa. Przykładowo oszczędności, które powinny
powstać w edukacji
13
można użyć do zwiększenia dochodów w ochronie zdrowia.
Po czwarte, można wprowadzić dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. De facto
nie będzie to rozwiązanie problemu, ale jego przeniesienie z sektora publicznego
na prywatny. Jednak podobne przeniesienia stosowane są w systemie emerytalnym.
14
10
Przy założeniu braku zmian w systemie emerytalnym.
11
Więcej o współpłaceniu w [Magda 2011].
12
Wynikający z tego, że przy braku współpłacenie za usługi ochrony zdrowia krańcowy koszt dla pacjenta jest
równy zero. Zgodnie z teorią ekonomii pacjent będzie korzystał z danej usługi póki jego użyteczność krańcowa
nie zrówna się z kosztem krańcowym (czyli zero). Ponieważ koszt krańcowy usługi dla całego systemu jest
wyższy, a pacjent dąży do uzyskania użyteczności krańcowej równej jego kosztowi krańcowemu (zero), a nie
kosztowi krańcowemu ponoszonym przez cały system może to prowadzić do nadmiernej konsumpcji usług
ochrony zdrowia.
13
Ze względu na niższą liczbę dzieci.
14
Odciążenie systemu publicznego (ZUS) na rzecz filaru kapitałowego (OFE) oraz zmiany formuły ze
zdefiniowanego świadczenia na zdefiniowaną składkę.
14
Wykres 8.
Struktura wieku i płci w Polsce w 2060 r.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie Eurostat
3
.
Wnioski dla Polski
Polska potrzebuje
reform nie tylko z
powodu starzenia się
ludności...
...np. współpłacenie,
dodatkowe
ubezpieczenie
zdrowotne, czy
konkurencja w
sektorze.
Starzenie się ludności jest wyzwaniem dla polityki gospodarczej na całym świecie.
Mimo wspólnego problemu nie istnieje jedno uniwersalne rozwiązanie. Po pierwsze,
ze względu na różnice w systemach ochrony zdrowia między krajami. Po drugie,
ze względu na różne przyczyny i charakter starzenia się ludności.
Polska jest jednym z krajów, w których starzenie się ludności będzie najbardziej
intensywne i zauważalne. Obecnie populacja Polski jest jednym z najmłodszych w UE.
Jednak w przeciągu półwiecza stanie się jednym z najstarszych. Wiąże to się z licznymi
wyzwaniami dla społeczeństwa i polityki państwa.
Sytuacja wyjściowa w systemie ochrony zdrowia nie jest sprzyjająca. Potrzebne
są reformy - nie tylko z powodu starzenia się ludności. Istnieje wiele miejsca
na zmiany, które nie są bezpośrednio wymuszone przez starzenie się ludności. Jednym
z rozwiązań jest wprowadzenie współpłacenia za usługi ochrony zdrowia (nie tylko za
leki). Innym jest dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Kolejnym, dopuszczenie do
większej konkurencji w sektorze ochrony zdrowia [Magda 2011].
Należy bardziej skupić się na potrzebach ludzi starszych. Potrzebni są lekarze geriatrzy,
którzy będą przygotowani do leczenia ludzi starszych, ale również głębsza wiedza
wszystkich innych lekarzy na temat anatomii i potrzeb człowieka starszego. Jest to
0
500000
1000000
1500000
0
500 000
1 000 000
1 500 000
Mężczyźni
0
500000
1000000
1500000
0
500 000
1 000 000
1 500 000
>5
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85<
Kobiety
15
Ludzie starsi mają inne
potrzeby niż ludzie
młodzi, potrzebne jest
kompleksowe
podejście do nich...
...jak również
prewencja i zdrowy
tryb życia...
...i zastosowanie
nowych technologii.
Reformy potrzebne są
już dziś.
wyzwanie dla sytemu edukacji wyższej, która kształci przyszłych lekarzy. Oprócz
przygotowania lekarzy do leczenia ludzi starszych, niezbędne są leki, których
pierwotnym adresatem nie jest młody człowiek, a osoba starsza. Nieuniknione są
zmiany w branży farmaceutycznej, polegające na zmianie profilu produkowanych
medykamentów.
Potrzeba jest redefinicja obsługi pacjentów, zmiana modelu leczenia szpitalnego.
Wraz ze zmniejszeniem się ilości chorób ostrych, śmiertelnych i relatywnie krótkich
na rzecz chorób lżejszych, ale przewlekłych, środek ciężkości z leczenia szpitalnego
należy przenieść na leczenie ambulatoryjne, opiekę długookresową i domową.
Ważnym ogniwem jest prewencja i związany z nią zdrowy tryb życia. Promocja
zdrowego trybu życia i sportu wśród obecnie młodych ludzi, może ograniczyć wydatki
w ochronie zdrowia w perspektywie cyklu życia. Minimalizowanie efektu
krótkowzroczności (myopii) może znacząco zmniejszyć przyszłe wydatki w ochronie
zdrowia. Natomiast wśród ludzi starszych potrzebna jest promocja zatrudnienia,
płynnej dezaktywizacji z rynku pracy oraz aktywnego starzenia się. Praca pozwala
ludziom starszym na utrzymanie się w strukturach społecznych, zapobiega ich
wyłączeniu
ze
społeczeństwa.
Praca
tymczasowa
wśród
ludzi
w
wieku okołoemerytalnym
15
ma pozytywny wpływ na poziom ich zdrowia [Kielstra
2009].
W ochronie zdrowia zastosowanie znajdują nowe technologie. Wprowadzenie
technologii przyjaznej osobom starszym, wspierającej ich funkcjonowanie może
zmniejszyć presję na rosnące wydatki. Możliwe jest zastosowanie telemedycyny
i robotyki do opieki długookresowej ludzi starszych, wraz ze szkoleniami z obsługi
dla nich.
Nawet, jeśli wyzwanie, które nazywa się „starzenie ludności”, zostanie dziś
zlekceważone, to wkrótce powróci ze wszystkimi swoimi konsekwencjami.
Niewykluczone są wtedy naciski coraz starszego społeczeństwa na rozbudowanie
siatki socjalnej dla osób starszych ,co może mieć negatywne konsekwencje na finanse
publiczne. Mimo tego, że starzenie się społeczeństwa nie będzie widoczne w
perspektywie kadencji rządu, reformy potrzebne są już dziś.
15
Czyli również powyżej minimalnego ustawowego wieku emerytalnego.
Bibliografia
[1] Abel-Smith B., R. Titmuss, The Cost of the National Health Service in England and
Wales, Cambridge University Press, 1956
[2] Anderson G.F., P.S. Hussy, Population aging; A comparison among industrialized
countries, Health Affairs, 19(3), s.191-203, 2000
[3] Barer M.L., R.G. Evans, C. Hertzman, Avalanche or glacier? Health care and
demographic rhetoric, Canadian Journal on Aging, 14(2) s. 193-224, 1995+
[4] Dang T., P. Antolin, H. Oxley, Fiscal Implication of Ageing: Projections of age-
related spending, OECD, 2001
[5] Gerdtha U.G., J. Sogaard, F. Andersson, B. Jonsson, An econometric analysis of
health care expenditure: A cross-section study of the OECD countries, Journal of
Health Economics, 11 s. 63-84, 1992
[6] Gerdtham U.G., B. Jonsson, M. MacFarlan, H. Oxley, The determinants of health
expenditure
in
the
OECD
countries:
A
pooled
data
analysis,
Dev.Health.Econ.Public Policy, 6 s. 113-134, 1998
[7] Gray A., Population ageing and heath care expenditure, Ageing Horizons, 2 s.15-
20, 2005
[8] Hogan C., J.Lunney, J. Gabel, J. Lynn, Medicare beneficiaries' costs of care in the
last year of life, Health Aff., 20(4) s.188-195, 2001
[9] House of Commons Expenditure Committee, Ninth Report of the Expenditure
Committee, HMSO, 1977
[10] Kielstra D., Healthcare strategies for an ageing society, Economist Intelligence
Unit, 2009
[11] Levisnky N.G., W. Yu, A. Ash, M. Moskowitz, G.Gazelle, O. Saynina, E.J. Emanuel,
Influence of age on Medicare expenditures and medical care in the last year of
life, Journal of the American Medical Association, 286(11) s. 1349-1355, 2001
[12] Lubitz J., G.F. Riley, Trends in Medicare payments in the last year of life, The New
England Journal of Medicare, 328(15) s. 1092-1096, 1993
[13] Lubitz J., R.Prihoda, The use and costs of medicare services in the last 2 years of
life, Health Care Financing Review, 5(3) s.117-131, 1984
[14] Magda I., K. Szczygielski, Ocena możliwości poprawy działania polskiego systemu
ochrony zdrowia, 2011
[15] Morgan S., J. Hurley, Health economic consequences of an aging population,
Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 2(2) s. 81-83, 2002
[16] O'Connell J.M., The relationship between health expenditures and the age
structure of the population in OECD countries, Health Econ., 5(6) s. 573-578, 1996
[17] OECD, Financing and Delivering Health Care: A comparative analysis of OECD
countries, 1987
[18] Perls T.T., E.R. Wood, Acute care costs of the oldest old: They cost less, their care
intensity is less, and the go to nonteaching hospitals, Arch Intern Med, 156(7),
s.754-760, 1996
[19] Riley G.F., J. Lubitz, R. Prihoda, E.Rabey, The use and costs of Medicare services by
cause of death, Inquiry, 24 s.233-244, 1987
17
[20] Royal Commission on the NHS, Royal Commission on the National Health Service,
HMSO, 1979
[21] Seshamani M., A. Gray, Health care expenditure and ageing: an international
comparison, Appl.Health Econ.Health Policy, 2(1) s. 9-16, 2003
[22] Seshamani M., A.Gray, The impact of ageing on expenditures in the National
Health Service, Age Ageing, 31(4) s. 287-294, 2002
[23] Seshamani M., A.M. Gray, A longitudinal study of the effects of age and time to
death on hospital costs, J.Health Econ., 2004
[24] Smith S., S. Heffler, M. Freeland, The next decade of health spending: A new
outlook, Health Aff., 18(4) s. 86-95, 1999
[25] White Ch., Health Care Spending Growth: How Different Is The United States
From The Rest Of The OECD?, Health Affairs s. 154-161, 2007
[26] Yang Z., E.C. Norton, S.C. Stearns, Longevity and health care expenditures: The
real reasons older people spend more, J.Gerrontol.B Psychol.Sci.Soc.Sci., 58(1) s.
2-10, 2003
[27] Zweifel P., S. Felder,M. Meiers, Ageing population and health care expenditure: A
red herring?, Health Economics, 8 s.485-496, 1999
18
Forum Obywatelskiego Rozwoju
FOR zostało założone w 2007 roku przez prof. Leszka Balcerowicza, aby skutecznie
chronić Twoją wolność oraz promować prawdę i zdrowy rozsądek w dyskursie
publicznym. Naszym celem jest zmiana świadomości Polaków oraz obowiązującego i
planowanego prawa w kierunku wolnościowym.
FOR realizuje swoje cele poprzez organizację debat oraz publikację raportów i analiz
podejmujących ważne tematy społeczno-gospodarcze, a w szczególności: stan
finansów publicznych, sytuację na rynku pracy, wolność gospodarczą, wymiar
sprawiedliwości i tworzenie prawa. Z inicjatywy FOR w centrum Warszawy
i w internecie został uruchomiony licznik długu publicznego, który zwraca uwagę
na problem rosnącego zadłużenia państwa. Działania FOR to także projekty
z zakresu edukacji ekonomicznej oraz udział w kampaniach na rzecz zwiększania
frekwencji wyborczej.
Wspieraj nas!
Pomóż nam chronić Twoją wolność oraz promować prawdę i zdrowy rozsądek
w dyskursie publicznym.
Zdrowy rozsądek oraz wolnościowy punkt widzenia nie obronią się same.
Potrzebują zaplanowanego, wytężonego i skutecznego wysiłku oraz Twojego
wsparcia.
Jeśli jest Ci bliski porządek społeczny szanujący Twoją wolność i obawiasz się
nierozsądnych decyzji polityków udających na Twój koszt Świętych Mikołajów,
poprzyj nasze działania swoim darem pieniężnym. Twój dar umożliwia nam
działalność oraz potwierdza słuszność i skuteczność naszego wysiłku.
Każda darowizna jest dla nas ważna. Potrzebujemy zwłaszcza regularnego wsparcia.
Zachęcamy do dokonywania nawet niewielkich, lecz regularnych wpłat.
Już dziś pomóż nam chronić Twoją wolność - obdarz nas swoim wsparciem
i zaufaniem.
Wyślij przelew na konto FOR (w PLN): 68 1090 1883 0000 0001 0689 0629
Fundacja Forum Obywatelskiego Rozwoju - FOR
Al. J. Ch. Szucha 2/4 lok. 20
00-582 Warszawa
Kontakt
tel. +48 22 628 85 11, fax +48 22 213 37 85
e-mail: info@for.org.pl
www.for.org.pl
Kontakt do autora analizy
Dawid Samoń
e-mail: dawid.samon@for.org.pl