.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek pracownika o zastosowanie skróconego tygodnia pracy 

 
Zgodnie z treścią art. 143 Kodeksu pracy, w imieniu własnym zwracam się z wnioskiem o 
zastosowanie wobec mnie systemu skróconego tygodnia pracy w następujący sposób: 
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

 

(opis proponowanego przez pracownika innego roz

kładu czasu pracy w ramach skróconego tygodnia pracy) 

 
Proszę o zastosowanie wobec mnie systemu skróconego tygodnia pracy na okres: 
od ..................................... r. do ................................ r. /na czas nieokreślony od dnia 
..........................r.)

 *

. 

                                                 

 
 

 

…………………………… 

(podpis pracownika) 

 

_______________ 
* Niepotrzebne skreślić.