........................................................

........................................................

(pieczątka firmy)

(miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA O ZMIANĘ TERMINU REALIZACJI 

DECYZJI INSPEKTORA PRACY

Inspektor Pracy 
Okręgowego Inspektoratu Pracy 
Państwowej Inspekcji Pracy w
.................................................... .........
........................................... ..................
..................................

 

                           (adres)

Zwracam się z prośbą o zamianę terminu realizacji niżej wymienionych decyzji 
zawartych w nakazie nr  ..................................... z dnia  _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja 
nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................

     

 ..............................................................

(pieczątka i podpis)

1

2