Poradnik Leczniczy - Rozpoznawanie i Leczenie Łuszczycy

Rozpoznawanie i leczenie łuszczycy

Łuszczyca nale

y do jednej z najcz

ęś

ciej wyst

puj

cych przewlekłych dermatoz. W populacji europejskiej i w

ród

białych mieszka

ców Stanów Zjednoczonych zdarza si

w 1-3% i w równym stopniu dotyczy obu płci. Natomiast nie

wyst

puje praktycznie u ludzi z Dalekiego Wschodu, Ameryki Południowej, Afryki Zachodniej i Eskimosów.

Łuszczyca jest schorzeniem o zło

onym patomechanizmie, w którym zjawiska immunologiczne odgrywaj

zasadnicz

rol

. W

ród skomplikowanych procesów zale

nych od ró

nych komórek zapalnych i ich mediatorów oraz wpływu tych

zjawisk na keratynocyty, nale

y bra

pod uwag

defekt genetyczny le

żą

cy u podło

a tego schorzenia.

Na podstawie bada

genetycznych łuszczyca dzieli si

na dwa typy:

- Typ I (młodzie

czy) - ujawnia si

zwykle przed 40 r.

., cz

ęś

ciej zdarza si

rodzinnie, ma ci

ęż

szy przebieg i cechuje si

obecno

antygenu HLA Cw6 u około 80% chorych.

- Typ II - (dorosłych) - ujawnia si

po 40 r.

. Przebieg choroby jest łagodniejszy, rzadko wyst

puje rodzinnie. Cz

ęś

ciej

statystycznie w tych przypadkach stwierdza si

obecno

ść

antygenów HLA B44 i Cw4.

Ryzyko zachorowania na łuszczyc

osób z ekspresj

antygenu B17 jest wysokie i niezale

ne od wieku.

Typowym wykwitem w łuszczycy zwykłej s

płasko-wyniosłe grudki o ró

nej wielko

ci, wyra

nie odgraniczone od

otoczenia - pokryte warstw

łuski, po zdrapaniu której uwidacznia si

błyszcz

ca powierzchnia, a nast

pnie punkcikowate

krwawienie. Wielko

ść

wykwitów jest ró

na od drobnych grudek typowych dla wczesnych zmian chorobowych wyst

puj

cych

po przebytych infekcjach, do du

ych plackowatych szerz

cych si

obwodowo. W przypadku zaawansowanej choroby

powstaj

wykwity obr

czkowate z nasileniem zmian na obwodzie i ust

powaniem w centrum. W niektórych przypadkach,

zwłaszcza w postaci wysiewnej łuszczycy, mo

na wywoła

objaw Koebnera - pojawienie si

typowych wykwitów

łuszczycowych o linijnym przebiegu w miejscu zadrapania. Objaw ten nie da si

wywoła

w przypadku zmian ju

ust

puj

cych.

LOKALIZACJA ZMIAN CHOROBOWYCH

Skóra

Zmiany chorobowe najcz

ęś

ciej zajmuj

skór

okolic najbardziej nara

onych na stałe urazy (kolana, łokcie, okolica

wiowo-krzy

owa, fałdy skórne - pachy, pachwiny, szpara mi

dzypo

ladkowa. Cz

lokalizacj

jest skóra owłosiona

głowy i twarz. Ta lokalizacja mo

e by

jedynym objawem choroby i pomimo nieraz zło

onego charakteru zmian oraz du

ego

nawarstwienia łusek nie prowadzi do utraty włosów. Zmiany mog

zajmowa

ró

powierzchni

skóry.

Paznokcie

sto w łuszczycy procesem chorobowym obj

te s

płytki paznokciowe, które mog

jedyn

lokalizacj

przez wiele

lat. S

to punkcikowate wgł

bienia, nadmierne rogowacenie podpaznokciowe, rozwarstwianie płytek.

Stawy

Dolegliwo

ci bólowe i stany zapalne mog

dotyczy

drobnych i du

ych stawów, cz

sto niesymetrycznie, mog

doprowadza

do zniekształce

. Czynnik reumatoidalny w wi

kszo

ci przypadków nie jest wykrywalny.

POSTACIE ŁUSZCZYCY

Ze wzgl

du na ró

norodno

ść

wykwitów łuszczycowych w rozpoznaniu ró

nicowym nale

y bra

pod uwag

wyprysk

łojotokowy, liszaj płaski, liszaj rumieniowaty oraz grzybic

. W przypadkach nie pozwalaj

cych jednoznacznie ustali

rozpoznanie wskazane jest pobranie biopsji i wykonanie badania mykologicznego szczególnie w przypadkach zmian
paznokciowych.

Najpraktyczniejszy podział łuszczycy

Zasadniczo wyró

nia si

4 podstawowe typy łuszczycy:

- zwykła
a) ograniczona,
b) uogólniona;
- krostkowa:
a) dłoni i stóp,
b) uogólniona;
- erytrodermiczna,
- stawowa.

CO PROWOKUJE WYSIEWY ZMIAN ŁUSZCZYCOWYCH? (TAB.1)

Tabela 1.

Ostre infekcje (bakteryjne,
wirusowe)

zawsze nale

y je intensywnie leczy

2. Infekcje przewlekłe

w zatokach obocznych nosa, uz

bieniu, p

cherzyku

ółciowym, przydatkach

3. Niektóre leki

antybiotyki np. tetracykliny, leki przeciwmalaryczne, blokuj

ce receptory, B-adrenergiczne np.

Propranolol, sole litu

4. Stres

5. Mechaniczne dra

nienie skóry

drapanie, usuwanie łusek z wykwitów łuszczycowych przez szczotkowanie

6. Zbyt intensywne leczenie

długie stosowanie preparatów ma

ciowych oraz ich mocne wcieranie

Ogólne stosowanie
preparatów sterydowych

z powodu innych schorze

, które pocz

tkowo powoduj

szybkie ust

powanie zmian skórnych,

ale po odstawieniu tych leków szybkie nawroty o bardzo ci

ęż

kim przebiegu

Leczenie łuszczycy

W najcz

ęś

ciej spotykanej zwykłej postaci łuszczycy wystarczaj

ce jest leczenie miejscowe przebiegaj

ce w trzech

etapach.

Pierwszy etap to usuni

cie łusek pokrywaj

cych wykwity łuszczycowe, które uniemo

liwiaj

działanie terapeutyczne

wła

ciwych preparatów przeciwłuszczycowych. Nie nale

y ich usuwa

mechanicznie poprzez zdrapywanie powierzchni

grudek, ale poprzez stosowanie ma

ci złuszczaj

cych z kwasem salicylowym lub siark

. Na skór

owłosion

głowy

stosowanie oliwki salicylowej przez kilka dni powoduje mo

liwo

ść

skutecznego usuni

cia nawet du

ych nawarstwie

łusek.

ci złuszczaj

ce i oliwk

salicylow

nale

y zmywa

ciepł

wod

z mydłem lub szamponami dziegciowymi - dost

pnymi w

dej aptece. Etap ten trwa najcz

ęś

ciej kilka dni.

W drugim etapie leczenia po usuni

ciu łusek z wykwitów łuszczycowych, gdy pojawi si

czerwona powierzchnia grudek,

stosujemy jeden lub kilka preparatów hamuj

cych nadmierny podział komórek naskórka i działaj

cych przeciwzapalnie. Do

najcz

ęś

ciej stosowanych nale

y zaliczy

cygnolin

, inne to preparaty dziegciowe, kortykosteroidy, pochodne witaminy D

Wybór leku zale

y od lokalizacji zmian, mo

liwo

ci finansowych chorego oraz rozległo

ci zmian chorobowych (tab. 2).

Tabela 2. Leczenie miejscowe łuszczycy.

Skuteczno

ść

Remisje

Objawy uboczne

preparaty keratoliczne

antralina (cygnolina)

preparaty dziegciowe

kortykosteroidy miejscowe

słabe

rednie

silne

+++

preparaty natłuszczaj

pochodne witaminy D

+++

skuteczno

ść

umiarkowana,

rednia,

+++

remisje:

miesi

ca,

trzech

miesi

cy,

+++

ponad

trzy

miesi

ce;

objawy uboczne: + - małe, ++ -

rednie, +++ - du

Cygnolina

kszo

ść

dermatologów zaleca w leczeniu miejscowym łuszczycy cygnolin

w st

ęż

eniach od 0,1-0,5 do 1,0-2,0%, która

jest skuteczna, ma niewielkie działania uboczne i jest tanim preparatem. Objawami ubocznymi cygnoliny jest powodowanie
odczynu zapalnego skóry wokół wykwitu łuszczycowego, trwałe zabarwienia bielizny i po

cieli. Mo

na je zminimalizowa

poprzez terapi

minutow

oraz przeznaczenie jednego ubrania w okresie leczenia.

Nie nale

y stosowa

preparatów zawieraj

cych cygnolin

na zmiany wysiewne, erytrodermiczne i wysi

kowe. Mog

one

spowodowa

zaostrzenie procesu chorobowego.

Na czym polega terapia minutowa? Opiera si

ona na fakcie,

e cygnolina wchłania si

w ogniska chorobowe 30-50 razy

szybciej ni

w okoliczn

skór

zdrow

. Mo

emy wi

c zastosowa

ten preparat na 10 min. do 2 godzin, po czym nale

zmy

skór

wod

z mydłem i natłu

oboj

Preparaty dziegciowe

Ze wzgl

du na nieprzyjemny zapach nie jest ch

tnie to leczenie akceptowane przez pacjentów, niemniej jest to lek

drugiego rzutu i stosuje si

go, gdy kuracja cygnolin

jest

le tolerowana przez pacjenta. Dziegcie nale

żą

do najstarszych

sposobów leczenia łuszczycy i pomimo nieprzyjemnego zapachu s

nadal stosowane, cz

sto kojarzone z kortykosterydami

lub cygnolin

Ze wzgl

du na działanie

wiatłoutwardzaj

ce preparaty te stosuje si

do k

pieli z nast

powym na

wietlaniem

promieniami UVA i UVB.

Preparaty kortykosteroidowe

ci zawieraj

ce kortykosteroidy stosowane s

od dawna. Lekarze i pacjenci przyj

li t

grup

leków entuzjastycznie -

były skuteczne, wygodne w u

yciu, dawały szybk

popraw

. Niestety leki te daj

szereg objawów ubocznych: zaniki,

przebarwienia i odbarwienia skóry, szybkie nawroty. Ponadto zastosowane na du

żą

powierzchni

wchłaniaj

krwiobiegu powoduj

c objawy podobne jak przy długotrwałym stosowaniu ogólnie preparatów sterydowych. Zalecenie:

1. Stosowa

nowoczesne preparaty sterydowe.

2. Najsilniejsze stosowa

krótko (7-10 dni) raz dziennie, nast

pnie zmieni

na preparat słabiej działaj

cy lub te

stosowa

mocny preparat sterydowy naprzemiennie z ma

sterydow

słabiej działaj

. Czas tego leczenia musi by

ograniczony.

3. Nie nale

y stosowa

mocnych preparatów sterydowych na skór

twarzy.

4. Nie wolno stosowa

mocnych preparatów sterydowych w zgi

cia stawowe oraz okolice narz

dów płciowych i odbytu.

5. Zachowa

szczególn

ostro

ść

u dzieci, matek karmi

cych i kobiet w ci

ąż

6. Przy dłu

szym leczeniu tymi preparatami mo

e doj

ść

do zjawiska tachyfilaksji tzn. zmniejszania wra

liwo

ci zmian

chorobowych na zastosowany lek.

Pochodne witaminy D

(kalcipotriol, kalcytriol)

nowo

w leczeniu łuszczycy i s

dost

pne w postaci ma

ci. Skuteczno

porównywalne ze

rednio

mocnymi preparatami sterydowymi lub zastosowanym leczeniem cygnolin

, ale nie wywołuj

objawów ubocznych i s

wygodne w stosowaniu dla pacjentów.

Fototerapia łuszczycy

Jest najstarsz

i nadal stosowan

metod

leczenia. Do leczenia łuszczycy wykorzystano na

wietlenia promieniami UVA

i UVB emitowanymi przez sztuczne

ródło

wiatła, stosuj

c fototerapi

selektywn

- na

wietlenia UVA i UVB i

fotochemioterapi

- na

wietlenia UVA z podawaniem ogólnym psoralenów - preparatów

wiatłouczulaj

cych.

To leczenie mo

na kojarzy

z innymi metodami np. cygnolin

, pochodnymi witaminy D

, dziegciami i retinoidami

podawanymi ogólnie.

Przeciwwskazaniem do leczenia t

metod

1. Chorzy, u których wyst

puje nasilenie objawów chorobowych pod wpływem promieni słonecznych.

2. Pacjenci z du

żą

ilo

znamion barwnikowych (pojedyncze znamiona nale

y osłoni

przed na

wietleniami).

3. Osoby, które były leczone z powodu raków skóry.
4. Chorzy z innymi chorobami skórnymi prowokowanymi przez promienie słoneczne np. liszaj rumieniowaty.
5. Pacjenci z przewlekłymi schorzeniami układu kr

ąż

enia, nerek, w

troby.

6. Kobiety w ci

ąż

y, karmi

ce.

Leczenie ogólne łuszczycy

Dokładne opisanie metod systemowego leczenia łuszczycy przekracza ramy tej publikacji. Obecnie stosowanymi

preparatami w leczeniu ogólnym łuszczycy s

1. Retinoidy (reotigason).
2. Metotreksat.
3. Hydroksymocznik.
4. Cyclosporyna A (sandimmun-reoral).
5. Inne wprowadzane leki: sulfasalazyna, kwas umarowy, ketokonazol.
W  niektórych  postaciach  łuszczycy,  zwłaszcza  w  postaci  wysiewnej,  gdzie  istnieje  podejrzenie  istnienia  ognisk

zaka

nych stosujemy antybiotyki.

Jakie s

kryteria hospitalizacji pacjenta

1. Ci

ęż

ka posta

łuszczycy.

2. Obejmuj

ce ponad 25% powierzchni ciała zmiany łuszczycowe.

3. Współistnienie chorób ogólnoustrojowych, jak cukrzyca, choroby układu kr

ąż

enia, choroby stawów, nadci

nienie.

4. Powikłania po leczeniu ambulatoryjnym.
5. Chory, u którego po 4-tygodniowym leczeniu ambulatoryjnym nie ma poprawy.
6. Przypadki łuszczycy ograniczaj

ce codzienn

aktywno

ść

chorego.

Profilaktyka łuszczycy

1. Leczenie wszystkich ognisk zaka

nych.

2. Zapobieganie ostrym chorobom infekcyjnym.
3. Eliminacja powszechnie znanych czynników wyzwalaj

cych proces chorobowy.

4. Unikanie stosowania w leczeniu leków - prowokatorów (tab. 1).
5. Unikanie stresów. W razie trudno

ci kontakt z psychologiem.

6. Wła

ciwa piel

gnacja skóry - k

piele natłuszczaj

ce, solankowe, stosowanie preparatów natłuszczaj

cych.

7. Wła

ciwe od

ywianie w okresie zaostrze

- dieta lekkostrawna, unikanie tłuszczów zwierz

cych, wieprzowiny.

Jak wynika z powy

szego artykułu leczenie łuszczycy jest leczeniem wielosystemowym. Ka

da z postaci łuszczycy jest

inna i wymaga indywidualnego post

powania leczniczego. Dzi

ki działaniu leczniczemu i profilaktycznemu mo

spowodowa

e wysiewy zmian b

rzadsze i nie b

wymagały hospitalizacji. Nale

y popularyzowa

wiedz

o tej

chorobie w

ród pacjentów, aby nauczyli si

z ni

, nie trac

c aktywno

ci zawodowej, a wyboru wła

ciwego sposobu

leczenia musi dokona

lekarz w oparciu o badanie ka

dego pacjenta.

W celu edukacji chorych powstało w Lublinie Stowarzyszenie Chorych na Łuszczyc

- gdzie organizowane s

spotkania

od 1993 r., na których lekarze staraj

wytłumaczy

jak nale

y post

powa

yciu codziennym, a

eby łuszczyca nie

wpływała na stan naszej psychiki oraz aktywno

ci zawodowej, udzielaj

odpowiedzi na nurtuj

ce chorych pytania,

pomagaj

w leczeniu. Takie spotkania, rozmowa z osob

dotkni

chorob

, wymiana my

li i własnych dozna

przynosz

troch

optymizmu i wiary,

e nie jest si

osamotnionym w zmaganiach ze swoimi dolegliwo

ciami.