Ratownik_medyczny_322[06]_Z1.05

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Małgorzata Pawlaczyk

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
w nagłych stanach chirurgicznych
322[06].Z1.05

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Podstawowe pojęcia z zakresu traumatologii oraz badanie pacjenta po
urazie

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Zasady zaopatrywania ran oraz postępowanie ratownicze w krwotokach
i we wstrząsie

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3.

Postępowanie w urazach spowodowanych wpływem czynników środowiska
na organizm człowieka

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4.

Charakterystyka obraŜeń głowy, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, klatki
piersiowej, jamy brzusznej, miednicy i kończyn oraz postępowanie
ratownicze

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

4.5.

Charakterystyka oraz postępowanie w ostrych nieurazowych chorobach
chirurgicznych

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania sprawdzające

4.5.3. Ćwiczenia

4.5.4. Sprawdzian postępów

5. Sprawdzian osiągnięć

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o nagłych stanach chirurgicznych

i kształtowaniu umiejętności stosowania procedur postępowania ratowniczego w nagłych
stanach chirurgicznych. W poradniku znajdziesz:
–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

–

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,

–

wiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian postępów,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę uzupełniającą.
Materiał nauczania jest podzielony na pięć rozdziałów i zawiera fakty, pojęcia, definicje

oraz  schematy  postępowania  ratowniczego  konieczne  do  realizacji  zaplanowanych
szczegółowych  celów  kształcenia  modułu.  W  pierwszym  rozdziale  zapoznasz  się
z  podstawowymi  pojęciami  zakresu  traumatologii  oraz  opisem  badania  chorego  po  urazie.
Drugi  rozdział  zawiera  zasady  postępowania  w  ranach,  krwotoku  i  we  wstrząsie.  W  części
trzeciej  zaprezentowano  postępowanie  w  urazach  spowodowanych  wpływem  czynników
ś

rodowiska na organizm człowieka. W części czwartej omówiono charakterystykę oraz

postępowanie ratownicze w poszczególnych obraŜeniach ciała. Piaty rozdział zawiera
informacje na temat charakterystyki i postępowania w ostrych nieurazowych chorobach
chirurgicznych.

Bardzo waŜnym zadaniem jest dokładne zapoznanie się z materiałem nauczania

pierwszego rozdziału, gdyŜ stanowi on podstawę do zrozumienia i opanowania kolejnych
rozdziałów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych

322[06].Z1.01

Podawanie leków róŜnymi

drogami

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krąŜeniowo-oddechowej

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.05

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

chirurgicznych

322[06].Z1.03

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

anestezjologicznych

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

internistycznych

322[06].Z1.06

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

pediatrycznych

322[06].Z1.07

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach połoŜniczo-

-ginekologicznych

322[06].Z1.08

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

neurologicznych

i psychiatrycznych

322[06].Z1.09

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w ostrych zatruciach

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

–

posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu anatomii i fizjologii człowieka,

–

charakteryzować budowę i funkcjonowanie poszczególnych układów i narządów,

–

oceniać podstawowe parametry Ŝyciowe człowieka,

–

oceniać droŜność dróg oddechowych,

–

udzielać pierwszej pomocy

w nagłych zagroŜeniach Ŝycia i zdrowia,

–

zakładać drogę doŜylną,

–

określać działanie leków resuscytacyjnych,

–

przygotowywać i podawać leki róŜnymi drogami,

–

przeliczać dawki leków,

–

stosować środki ochrony osobistej w kontakcie z pacjentem,

–

korzystać z róŜnych źródeł informacji,

–

posługiwać się nowoczesną technologią informatyczną i komunikacyjną,

–

współpracować w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

−

zanalizować podstawowe określenia chirurgiczne,

−

przygotować chorego do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym,

−

określić mechanizmy i rodzaje obraŜeń ciała powstałych w wyniku urazów,

−

wykonać badanie urazowe poszkodowanego,

−

rozpoznać obraŜenia na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i mechanizmu urazu,

−

ocenić cięŜkość obraŜeń,

−

scharakteryzować rodzaje ran,

−

wyjaśnić proces gojenia się ran,

−

zaopatrzyć ranę zaleŜnie od jej rodzaju,

−

zapobiegać zakaŜeniom chirurgicznym,

−

wdroŜyć postępowanie ratownicze w krwotoku zaleŜnie od rodzaju i miejsca krwawienia,

−

zróŜnicować rodzaje wstrząsu,

−

wdroŜyć postępowanie przeciwwstrząsowe zaleŜnie od rodzaju wstrząsu,

−

wdroŜyć postępowanie ratownicze w obraŜeniach spowodowanych wpływem środowiska
na organizm człowieka,

−

wdroŜyć postępowanie ratownicze w obraŜeniach głowy i szyi, klatki piersiowej,
brzucha, kończyn, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, miednicy,

−

wykonać unieruchomienie w urazach narządu ruchu,

−

zastosować procedury postępowania ratowniczego w urazach wielonarządowych,

−

scharakteryzować nieurazowe ostre choroby chirurgiczne,

−

wdroŜyć postępowanie ratownicze w przypadku podejrzenia o nieurazową ostrą chorobę
chirurgiczną,

−

ułoŜyć chorego i poszkodowanego w zaleŜności od stopnia zagroŜenia Ŝycia i zdrowia,

−

wykonać zabiegi ratownicze niezbędnie w urazach i ostrych nieurazowych zespołach
chirurgicznych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Podstawowe pojęcia z zakresu traumatologii oraz badanie

pacjenta po urazie

4.1.1. Materiał nauczania

Szybki rozwój przemysłu, motoryzacji, a takŜe wzrost liczby ludności i wydłuŜenie lat

ycia prowadzą do zwiększenia częstości występowania urazów.

Z danych epidemiologicznych wynika, iŜ w Polsce ok. 3,5 mln ludności corocznie

doznaje obraŜeń, w tym ok. 300 tys. wymaga hospitalizacji i długotrwałego leczenia.
Ś

miertelność pourazowa jest trzecią w kolejności przyczyną zgonów ludności po chorobach

serca  i  chorobach  nowotworowych.  Wskaźnik  śmiertelności  na  100  000  ludności  kształtuje
się w granicach 80. Śmiertelność pourazowa jest jednak największa u osób do 44 roku Ŝycia,
w  tym  wieku  z  powodu  urazów  umiera  więcej  ludzi,  niŜ  z  powodu  chorób  serca
i nowotworów razem wziętych i prawie tyle samo, co z powodu wszystkich innych przyczyn.
Następstwem  duŜej  urazowości  są  równieŜ  wysokie  wskaźniki:  wskaźnik  „utraconych  lat
Ŝ

ycia” i wskaźnik „utraconych lat pracy”. Ocenia się, Ŝe w Polsce rocznie ludzie tracą pół

miliona lat Ŝycia i 300 tys. lat pracy.

Główne przyczyny urazów:

−

wypadki drogowe,

−

upadki na tym samym poziome, głównie na skutek poślizgnięcia, potknięcia lub
przewrócenia się,

−

upadki z wysokości,

−

obraŜenia związane z atakami agresji (rany cięte, kłute, szarpane, postrzałowe),

−

wypadki związane z wykonywaniem pracy zawodowej.
WaŜnym elementem w prawidłowej ocenie chorego po urazie jest znajomość

podstawowych pojęć związanych z urazami.

Do podstawowych pojęć naleŜą:

uraz (trauma) – to działanie określonego czynnika (mechanicznego, termicznego,
chemicznego, energii promienistej) na organizm człowieka, w wyniku którego powstają
obraŜenia (uszkodzenia) ciała [6, s. 239],

obraŜenia – to uszkodzenia narządów i tkanek spowodowane urazem.
Klasyfikacja obraŜeń ciała:

Uwzględniając rozległość i zakres uszkodzeń poszczególnych narządów lub
anatomicznych okolic ciała wyróŜniamy [6, s. 239]:

−

obraŜenia izolowane lub pojedyncze, które dotyczą pojedynczego narządu lub jednej
okolicy ciała,

−

obraŜenia wielomiejscowe – występowanie obraŜeń jednocześnie w kilku okolicach
ciała,

−

obraŜenia wielonarządowe – obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub
jam ciała,

−

mnogie obraŜenia ciała – to uszkodzenia obejmujące co najmniej dwie okolice ciała
i kaŜde z tych uszkodzeń wymaga leczenia.

Uwzględniając mechanizm urazu wyróŜniamy:

−

obraŜenia tępe – to urazy, w wyniku których nie dochodzi do przerwania ciągłości
powłok,

−

obraŜenia przenikające – to urazy, w wyniku których moŜe dojść do uszkodzenia

kaŜdego narządu wewnętrznego, ze wszystkimi tego następstwami.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Bezpośrednie następstwa urazu przedstawia rysunek 1.

ObraŜenia powierzchowne Ból Złamanie

      Niewydolność                          Niewydolność                       Niewydolność ośrodkowego
   krąŜenia – wstrząs:                        oddechowa:                              układu nerwowego:
     – hipowolemiczny,       – niedroŜność dróg oddechowych,        – uraz mechaniczny,
     – kardiogenny,              – odma pręŜna, otwarta,                         – niedokrwienie,
     – rdzeniowy.                 – wiotka klatka piersiowa,                      – niedotlenienie.
                                           – utopienie, stłuczenie płuca.

Rys. 1. Bezpośrednie następstwa urazu [6, s. 247]

Skale słuŜące do oceny cięŜkości obraŜeń:

Skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale), słuŜy do oceny stanu
ś

wiadomości – przedstawiona w tabeli 1.

Skala urazu (TS – Trauma Score), oparta na ocenie oddechu, układu krąŜenia i zaburzeń
ś

wiadomości – przedstawiona w tabeli 2.

Skrócona skala obraŜeń (AIS – Abbreviated Injury Scale).

Wskaźnik cięŜkości obraŜeń (ISS – Injury Severity Score), słuŜy do oceny skutków
anatomicznych mnogich i wielonarządowych obraŜeń ciała z uwzględnieniem lokalizacji
obraŜenia.

Tabela 1. Skala Glasgow (GCS- Glasgow Coma Scale) [9, s. 76]

Stan przytomności

Zachowana czynność

Punkty

Otwieranie oczu

Otwiera spontanicznie
Otwiera na polecenie słowne
Otwiera na ból
Nie otwiera

4
3
2
1

Kontakt słowny

Odpowiada i jest zorientowany
Splątany/niezorientowany
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak kontaktu słownego

5
4
3
2
1

Odpowiedź ruchowa

Spełnianie poleceń
Lokalizuje ból
Zgięcie/cofanie
Nieprawidłowe zgięcie
Wyprost
Brak odpowiedzi

6
5
4
3
2
1

Razem

3 - 15

Mnogie obraŜenia ciała

ZagroŜenie Ŝycia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Tabela 2. Skala urazu – Trauma Score

[6, s. 242]

A. Liczba

oddechów/min

C. Ciśnienie

skurczowe

E. Zaburzenia świadomości

wg skali Glasgow

10-24 4 pkt.
25-35 3 pkt.

>35 2 pkt.
<10 1 pkt.

brak 0 pkt.

>90       4 pkt.
70-89    3 pkt.
50-69    2 pkt.

<50 1 pkt.
brak 0 pkt.

14-15 pkt. – 5 pkt.
11-13 pkt. – 4 pkt.

8-10 pkt. – 3 pkt.

5-7 pkt. – 2 pkt.
3-4 pkt. – 1 pkt.

B. Wysiłek oddechowy

D. Gra naczyniowa

Prawidłowy 1 pkt.

Nadmierny 0 pkt.

Prawidłowa 2 pkt.

Opóźniona 1 pkt.

Brak O pkt.

TS = A+B+C+D+E

Ocena stanu osoby poszkodowanej jest procesem składającym się z kilku etapów, które

zawsze muszą występować w odpowiedniej kolejności – algorytm rysunek 2:

Wstępne badanie chorego po urazie

Badanie szczegółowe

Badanie dalsze

Rys. 2. Algorytm oceny chorego i postępowania z chorym po urazie [2, s. 25]

ocena miejsca zdarzenia:

−

bezpieczeństwo własne,

−

bezpieczeństwo miejsca zdarzenia,

−

liczba poszkodowanych,

−

czy jest potrzebna pomoc?

−

mechanizm urazu.

ocena wstępna:

−

ogólne wraŜenie, ocena reakcji chorego,

−

droŜność dróg oddechowych,

−

oddech,

−

krąŜenie,

−

zaburzenia stanu świadomości.

załaduj i jedź?

skrócone badanie fizykalne chorego

badanie miejscowe

−

interwencje terapeutyczne

−

załaduj i jedź?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wstępne badanie chorego po urazie to połączenie oceny miejsca zdarzenia, wstępnej

oceny chorego oraz skróconego badania fizykalnego chorego lub badania miejscowego.

Ocena miejsca zdarzenia
Ocena miejsca zdarzenia jest bardzo waŜną czynnością i polega na szybkim obejrzeniu

pacjenta i jego najbliŜszego otoczenia. W ocenie miejsca zdarzenia istotny jest równieŜ
wywiad zebrany od pacjenta, rodziny lub świadków.

Etapy oceny miejsca zdarzenia to:

−

bezpieczeństwo ratującego – zastosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa
(rękawice, maska, okulary ochronne, inne),

−

bezpieczeństwo miejsca wypadku – ocena pod względem ewentualnych zagroŜeń,

−

określenie liczby osób wymagających pomocy,

−

określenie niezbędnego sprzętu lub potrzeby dodatkowych środków,

−

ocena mechanizmu urazu lub natury schorzenia – ocena mechanizmu urazu jest bardzo
waŜna, poniewaŜ pozwala z duŜym prawdopodobieństwem przewidzieć istnienie obraŜeń
wewnętrznych.
Oceniając mechanizm urazu powinno się brać pod uwagę:

−

czy mechanizm urazu jest miejscowy , czy uogólniony,

−

jaki typ energii działał na poszkodowanego, ile energii zostało przekazane i w którą
okolicę,

−

przy wypadku – prędkość pojazdu, miejsce pacjenta w pojeździe, oznaki uszkodzeń
pojazdu wokół poszkodowanego, okoliczności łagodzące skutki wypadku,

−

charakter narzędzia zadającego ranę (długość, szerokość),

−

typ i kaliber broni, odległość, z której strzelano.
Wstępna ocena pacjenta – polega na szybkim określeniu stanu świadomości, krąŜenia,

oddechu. Celem oceny jest stwierdzenie stanów bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia
(zatrzymanie krąŜenia, niedroŜność górnych dróg oddechowych, krwotok zewnętrzny).

Wstępna ocena chorego po urazie oraz wstępne postępowanie:

–

ocena wraŜenia ogólnego (wieku, wyglądu pacjenta, pozycji ciała) oraz sprawdzenie
reakcji chorego,

–

ocena droŜności dróg oddechowych oraz zapewnienie droŜności dróg oddechowych:
proste rękoczyny udraŜniające z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego, odessanie,
przyrządowe udroŜnienie dróg oddechowych,

–

ocena częstości i głębokości oddechów, zapewnienie skutecznej wentylacji o wysokim
stęŜeniu tlenu (oddychanie wspomagane lub zastępcze),

–

ocena obecności, częstości i jakości tętna, ocena zabarwienia, wilgotności i temperatury
skóry oraz nawrotu kapilarnego, sprawdzenie czy nie występuje krwawienie zewnętrzne.
Leczenie stanów zagraŜających Ŝyciu:
•

pośredni masaŜ serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości
krwi krąŜącej ( załoŜenie drogi doŜylnej),

–

ocena stanu świadomości – moŜe być dokonana przy uŜyciu skali AVPU – tabela 3 lub
skali Glasgow – tabela 1.

Tabela 3. Ocena świadomości (AVPU) [2, s. 27]

P   (A)
G   (V)
B   (P)
N   (U)

– przytomny (świadomy i zorientowany),
– reaguje na głos (przytomny, ale splątany lub podsypiający),
– reaguje na bodźce bólowe,
– nie reaguje na bodźce ( bez odruchu kaszlowego i wymiotnego).

Skrócone badanie fizykalne chorego po urazie lub badanie miejscowe (skrócone badanie

fizykalne w niektórych publikacjach jest określane jako szybkie badanie urazowe).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Celem skróconego badania fizykalnego jest znalezienie wszystkich obraŜeń

zagraŜających Ŝyciu oraz uzyskanie informacji pozwalających na podjęcie decyzji o pilności
transportu i potrzebie wykonania ewentualnych interwencji terapeutycznych na miejscu
zdarzenia.

Skrócone badanie fizykalne polega na obserwacji i badaniu dotykiem: głowy, szyi, klatki

piersiowej, brzucha, miednicy i kończyn. W trakcie badania naleŜy poszukiwać następujących
cech urazu: deformacji części ciała, ran, krwawień, obrzęków, bolesności.

Badanie miejscowe wykonuje się wówczas, gdy mechanizm urazu sugeruje obraŜenia

danej części ciała.

Istotnym elementem w czasie badania fizykalnego jest zebranie wywiadu – tabela. 4.

Tabela 4. Schemat wywiadu SAMPLE [2, s. 30]

P
L
E

– symptomy (dolegliwości),
– alergie (uczulenia),
– medykamenty (stosowane leki),
– przebyte choroby/ciąŜa,
– lunch (kiedy ostatnio spoŜywano posiłek),
– ewentualnie co się stało?

Interwencje terapeutyczne i decyzja o transporcie
Interwencje terapeutyczne wykonywane na miejscu wypadku:

−

unieruchomienie kręgosłupa szyjnego,

−

wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych,

−

wspomaganie oddechu, podłączenie tlenu o duŜym przepływie,

−

resuscytacja krąŜeniowo-oddechowa,

−

zaopatrzenie duŜych krwawień zewnętrznych,

−

załoŜenie drogi doŜylnej i rozpoczęcie płynoterapii,

−

zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej, odbarczenie odmy pręŜnej,

−

stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej,

−

unieruchomienie ciała obcego w ranie.
Główne wskazania do transportu pacjenta „na sygnale” to: zagroŜenie ostrą

niewydolnością oddechową i krwotok wewnętrzny. KaŜdy pacjent powinien być
transportowany bardzo ostroŜnie, tak aby nie nasilały się juŜ istniejące obraŜenia. NaleŜy
pamiętać o wcześniejszym powiadomieniu szpitala o transporcie chorego w cięŜkim stanie.

Badanie szczegółowe – pozwala na stwierdzenie dodatkowych, mniejszych uszkodzeń

ciała. Wyniki badania powinny być zapisane w dokumentacji medycznej.

Badanie szczegółowe składa się z:

−

pomiaru tętna, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, oceny saturacji,

−

badania neurologicznego oceniającego: stan świadomości wg skali Glasgow, źrenice,
czynności motoryczne oraz czucie,

−

szczegółowego badania fizykalnego od głowy do palców stóp – stwierdzenie pogorszenia
stanu zdrowia podczas badania szczegółowego wymaga podjęcia natychmiastowej
decyzji o transporcie.

Dalsze badanie i leczenie
Celem dalszego badania jest wykrycie ewentualnych zmian w stanie zdrowia pacjenta,

zaobserwowane zmiany stanu chorego oraz wykonane interwencje powinny być
udokumentowane.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wzrost liczby obraŜeń ciała, a takŜe ich cięŜkości powoduje zwiększenie liczby

natychmiastowych interwencji chirurgicznych. Szanse pacjenta na powrót do zdrowia, w tym
na powrót pełnej aktywności centralnego układu nerwowego, zaleŜy zarówno od
prawidłowego postępowania na miejscu zdarzenia, jak i od wykonania operacji chirurgicznej.
WaŜnym elementem jest rozwaŜenie decyzji o konieczności wykonania zabiegu
operacyjnego, który sam przez się, jest dodatkowym ryzykiem dla pacjenta.

Wskazania do leczenia operacyjnego mogą być bezwzględne – zabieg operacyjny jest

jedyną szansą na wyzdrowienie lub względne – operacja jest jedną z alternatyw leczenia.
Biorąc pod uwagę rodzaj schorzenia i stan ogólny chorego wskazania dzielimy na: wybiórcze,
pilne i nagłe. Wskazania wybiórcze – choroby nie powodujące bezpośredniego zagroŜenia
Ŝ

ycia, wskazania pilne – operacje przeprowadzone są w ciągu kilku godzin lub dni, wskazania

nagłe – ze względu na zagroŜenie Ŝycia, zabieg operacyjny naleŜy wykonać natychmiast.

W przygotowaniu chorego do operacji, ze wskazań pilnych lub nagłych, głównym

elementem jest przedoperacyjna ocena stanu zdrowia pacjenta, która obejmuje:

−

wywiad – przede wszystkim dotyczący okoliczności urazu, dotychczasowego stanu
zdrowia, ostatniego posiłku, zaŜywanych leków,

−

ocenę: tętna, ciśnienia tętniczego, zabarwienia i ciepłoty skóry, wypełnienia Ŝył szyjnych,

−

ocenę: droŜności dróg oddechowych, częstości i głębokości oddechów,

−

stan przytomności,

−

ocenę obraŜeń zewnętrznych wymagających natychmiastowego zaopatrzenia.
W okresie przedoperacyjnym ustala się, czy istnieje stan zagroŜenia Ŝycia w postaci

objawów wstrząsu krwotocznego, niewydolności oddechowej lub objawów ciasnoty
ś

ródczaszkowej i podejmuje się decyzję wykonania natychmiastowej operacji.

Do oceny stanu chorego słuŜą równieŜ badania diagnostyczne wykonywane w trybie

pilnym, tj.: badania laboratoryjne krwi, badania obrazowe (RTG, USG, tomografia
komputerowa).

W celu zmniejszenia ryzyka związanego z operacją, w przygotowaniu przedoperacyjnym

uwzględnia się takŜe leczenie przedoperacyjne, odpowiednie do danej sytuacji klinicznej.

Przygotowując

chorego

zabiegu

operacyjnego

naleŜy

równieŜ

pamiętać

o następujących elementach:

psychicznym przygotowaniu chorego do operacji,

uzyskaniu zgody chorego na zabieg,

fizycznym przygotowaniu chorego do operacji (dieta, załoŜenie zgłębnika Ŝołądkowego,
załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego, przygotowanie pola operacyjnego),

premedykacji.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są skutki wzrostu liczby urazów ciała?

Co oznacza termin uraz i obraŜenie?

Jakie znasz rodzaje obraŜeń ciała?

Jakie są bezpośrednie następstwa urazu?

Jakie znasz skale oceny cięŜkości urazu?

Jakie etapy uwzględnia algorytm oceny chorego i postępowania po urazie?

Jakie elementy uwzględniają kolejne etapy oceny miejsca zdarzenia?

Jakie są zasady wstępnej oceny chorego?

Jakie skale słuŜą do oceny stanu świadomości i co uwzględniają?

10.

Na czym polega skrócone badanie fizykalne chorego po urazie i badanie miejscowe?

11.

Jakie elementy obejmuje schemat wywiadu?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Kiedy występuje konieczność szybkich interwencji terapeutycznych na miejscu
zdarzenia?

13.

Jakie interwencje terapeutyczne naleŜy wykonać na miejscu zdarzenia?

14.

Na czym polega badanie szczegółowe i dalsze badanie?

15.

Jakie znasz rodzaje wskazań do zabiegu operacyjnego?

16.

Jakie elementy obejmuje przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Sklasyfikuj występujące w zdarzeniach obraŜenia, biorąc pod uwagę rozległość i zakres

uszkodzenia oraz mechanizm urazu. Przykłady zdarzeń: zderzenie czołowe i boczne pojazdu,
uderzenie w tył pojazdu, dachowanie, wypadek motocyklowy, potrącenie pieszego przez
samochód, upadek z wysokości, pchnięcie noŜem w klatkę piersiową.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych kryteria klasyfikacji obraŜeń,

dokonać analizy podanych obraŜeń,

rozpoznać rodzaje obraŜeń,

przeanalizować mechanizm urazu i moŜliwe następstwa,

zapisać charakterystykę poszczególnych obraŜeń.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Wykonaj wstępne badanie poszkodowanego po urazie, opierając się na ustalonym

zestawie najwaŜniejszych informacji i czynności, jakie są niezbędne do poprawnego
przeprowadzenia badania.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych elementy wstępnego badania poszkodowanego po
urazie,

ustalić zestaw informacji i czynności niezbędnych do wykonania wstępnego badania,

przeprowadzić badanie wstępne,

zapisać krótką charakterystykę informacji i czynności niezbędnych do wykonania badania
wstępnego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

fantom do ćwiczeń lub pozorant.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 3

Wykonaj skrócone badanie fizykalne poszkodowanego po urazie, opierając się na

ustalonym zestawie zasad i technik badania, niezbędnych do poprawnego wykonania
ć

wiczenia.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis skróconego badania fizykalnego,

wykonać skrócone badanie fizykalne,

zapisać krótką charakterystykę zasad i technik badania stosowanych w skróconym
badaniu fizykalnym.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Oblicz ilość punktów w skali Glasgow jaką otrzyma poszkodowany, u którego w czasie

badania stwierdzono otwieranie oczu na ból, niewłaściwe słowa oraz ruch ucieczki na ból.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych schemat skali Glasgow,

obliczyć ilość punktów, jaką otrzyma poszkodowany,

przeanalizować otrzymany wynik.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry.

Ćwiczenie 5

Ustal wykaz pytań, jakie ratownik powinien sobie zadawać podczas szczegółowego

i dalszego badania poszkodowanego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych procedurę badania szczegółowego i dalszego,

zapisać wykaz pytań, jakie ratownik powinien sobie zadawać podczas szczegółowego
i dalszego badania poszkodowanego,

przedstawić sporządzony wykaz pytań.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 6

Dokonaj analizy informacji uzyskanych w czasie wstępnego szczegółowego i dalszego

badania poszkodowanego, oraz zawartych w scenariuszach przedstawionych przez
nauczyciela, a następnie ustal wykaz właściwych czynności ratowniczych koniecznych do
podjęcia przy poszkodowanym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać schemat badania wstępnego, szczegółowego i dalszego,

dokonać analizy informacji zawartych w przykładowych scenariuszach,

ustalić wykaz właściwych czynności ratowniczych,

uzasadnić wybór postępowania ratowniczego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić skutki wzrostu liczby urazów ciała?

rozróŜnić pojęcia: uraz i obraŜenie?

określić rodzaje obraŜeń ciała?

określić bezpośrednie następstwa urazu?

scharakteryzować skale oceny cięŜkości urazu?

zilustrować algorytm oceny chorego i postępowania po urazie?

scharakteryzować kolejne etapy oceny miejsca zdarzenia?

wyjaśnić zasady wstępnej oceny chorego?

ocenić stan świadomości chorego stosując wybrane skale?

10)

wykonać skrócone badanie fizykalne lub badanie miejscowe?

11)

zilustrować schemat wywiadu?

12)

przewidzieć konieczność wykonania szybkich interwencji
terapeutycznych na miejscu zdarzenia?

13)

wykonać badanie szczegółowe i dalsze poszkodowanego?

14)

określić rodzaje wskazań do zabiegu operacyjnego?

15)

scharakteryzować przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zasady zaopatrywania ran oraz postępowanie ratownicze

w krwotokach i we wstrząsie

4.2.1. Materiał nauczania

Rany – rodzaje i zasady zaopatrywania
Rana to uszkodzenie skóry oraz tkanek leŜących głębiej pod wpływem urazu

(mechanicznego, termicznego, chemicznego).

Rodzaje ran

Uwzględniając głębokość rany wyróŜniamy:

−

otarcia i zadrapania,

−

rany powierzchowne,

−

rany głębokie.

Uwzględniając mechanizm uszkodzenia tkanek i kształt rany wyróŜniamy:

−

otarcia i zadrapania: uszkodzeniu ulega jedynie naskórek i powierzchowne warstwy
skóry właściwej; są bolesne,

−

rany cięte: powodują silne krwawienie; brzegi i ściany rany są równe, dlatego proces
gojenia przebiega szybko,

−

rany kłute: mogą drąŜyć do jam ciała, powodując groźne następstwa (krwotok
wewnętrzny, zapalenie otrzewnej, odmę opłucnową),

−

rany tłuczone: najczęściej powstają na twardym kostnym podłoŜu (np. głowa); mają
nieregularne brzegi, mogą powodować uszkodzenie okolicznych tkanek,

−

rany miaŜdŜone: występuje rozległe uszkodzenie tkanek otaczających ranę;
krwawienie
z rany zwykle niewielkie; duŜe niebezpieczeństwo zakaŜenia,

−

rany szarpane: w wyniku działania urazu rozrywającego tkanki brzegi i ściany rany
szarpanej są nierówne; mogą wystąpić dodatkowe zranienia okolicznych tkanek,

−

rany płatowe: w ranach widoczne jest odwarstwienie tkanek,

−

rany postrzałowe: posiadają ranę wlotową, najczęściej niewielką i ranę wylotową,
która jest większa, ma nierówne brzegi z ubytkami skóry; rany często powodują
groźne dla Ŝycia obraŜenia wewnętrzne,

−

rany kąsane: rany trudno gojące , o nierównych brzegach, poszarpane,

−

rany zatrute: powstają po ukąszeniach Ŝmij i owadów; okolica rany jest bolesna,
zaczerwieniona i obrzęknięta,

−

amputacje: w wyniku urazu dochodzi do całkowitego oddzielenia obwodowych
części ciała, zwykle części kończyn górnych i dolnych, części nosa, uszu.

Uwzględniając ryzyko zakaŜenia rany wyróŜniamy:

−

rany czyste (rany po operacjach bez skaŜenia),

−

rany czyste skaŜone (świeŜe rany urazowe, rany po operacjach otwarcia np.
przewodu pokarmowego),

−

rany skaŜone (rany pooperacyjne z duŜym skaŜeniem pochodzącym z organizmu
chorego),

−

rany o duŜym skaŜeniu – zwane brudnymi.

Proces gojenia się ran
Sposoby gojenia się ran:

−

gojenie pierwotne przez rychłozrost,

−

gojenie wtórne przez ziarninowanie,

−

gojenie pierwotne odroczone.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Etapy gojenia się rany:

−

ostry odczyn zapalny (tzw. faza wysiękowa),

−

ograniczanie procesu zapalnego i oczyszczanie rany,

−

właściwa faza gojenia (tzw. faza proliferacyjna) – proces tworzenia się blizny,

−

okres przebudowy (tzw. faza dojrzewania i bliznowacenia).

−

Czynniki wpływające na gojenie się rany:

−

miejscowe: rodzaj i umiejscowienie rany, obecność w ranie drobnoustrojów, tkanek
martwiczych, ciała obcego, technika zamknięcia rany,

−

ogólnoustrojowe: stan odŜywienia, wiek, przewlekłe choroby (cukrzyca, nowotwory),
wstrząs, niedokrwistość.

Pierwsza pomoc:

oczyszczenie skóry wokół brzegów rany, przemycie rany roztworem fizjologicznym
NaCl,

załoŜenie na ranę jałowego opatrunku,

przy współistniejącym krwawieniu – zastosowanie bezpośredniego ucisku lub opatrunku
uciskowego,

zabezpieczenie amputowanych części ciała – zabezpieczyć w jałowej gazie, w wilgoci
i chłodzie, nie wolno zamraŜać,

w przypadku wytrzewienia widoczne narządy wewnętrzne zabezpieczyć wilgotną, jałową
gazą, nie wolno ich odprowadzać do jamy brzusznej,

nie wolno usuwać ciała obcego z rany, naleŜy zastosować opatrunek stabilizujący.

Etapy chirurgicznego postępowania z raną:

Ocena ogólnego stanu chorego.

Dokładna ocena rany:

wywiad: jak? gdzie?kiedy?,

badanie kliniczne rany: wielkość, rodzaj, głębokość,

badania dodatkowe: RTG, badania krwi.

Przygotowanie pola operacyjnego.

Wybór właściwego znieczulenia.

Opracowanie rany:

−

oczyszczenie rany- usunięcie z rany ciał obcych, tkanek martwych, wypłukanie rany,

−

zaopatrzenie (zeszycie) uszkodzonych tkanek,

−

zeszycie tkanek miękkich – w zaleŜności od stanu czystości rany stosuje się:
•

szew pierwotny,

•

szew pierwotny odroczony,

•

ranę pozostawia się do gojenia otwartego, w późniejszym czasie zakłada się
szew wtórny lub wykonuje przeszczep skóry.

ZałoŜenie na ranę jałowego opatrunku.

Profilaktyka przeciwtęŜcowa.

ZakaŜenia chirurgiczne
Ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej – to stan zapalny tkanek, w którym dochodzi

do gromadzenia się wysięku ropnego.

Najczęstsze przyczyny zakaŜeń:

−

róŜnego rodzaju rany,

−

iniekcje domięśniowe,

−

ukąszenia owadów,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

uszkodzenia powstające w wyniku nieprawidłowego obcinania paznokci,

−

powikłania gojenia się ran pooperacyjnych,

−

zakaŜenia drogą krwiopochodną.

−

Główne objawy kliniczne zakaŜenia:

−

duŜa bolesność zajętej okolicy,

−

obrzęk i zaczerwienienie,

−

nadmierne ocieplenie tkanek,

−

ograniczenie ruchomości,

−

wyciek treści ropnej,

−

gorączka, złe samopoczucie.

−

Postępowanie:

−

wykonanie nacięcia zmiany zapalnej,

−

pobranie wymazu – wykonanie posiewu i antybiogramu,

−

antybiotykoterapia miejscowa i ogólna.

−

Rodzaje stanów zapalnych:

Naciek zapalny – proces zapalny w skórze i tkance podskórnej powodujący powstanie
wysięku surowiczego w przestrzeniach międzykomórkowych.
Postępowanie:

nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej,

opatrunki z płynów antyseptycznych, antybiotyki,

unieruchomienie kończyny.

Ropowica (phlegmone) – to wysięk ropny, szerzący się w przestrzeniach tkanki łącznej,
nie mający wyraźnej granicy.

Ropień (abscessus) – zbiornik ropy powstały z rozpadu zniszczonych tkanek, ściśle
odgraniczony od otoczenia, zlokalizowany w obrębie tkanek miękkich i kości.
Objawy:

–

bardzo bolesny napięty guz, w obrębie którego stwierdza się chełbotanie.
Ropniak – zbiornik ropy, którego granice stanowią naturalne jamy ciała lub narządy

posiadające światło.
4.

Zastrzał (panaritium) – ropne zapalenie dłoniowej powierzchni palców ręki.
Objawy:

–

obrzęk, zaczerwienienie,

–

silny ból, często nasilający się w nocy,

–

zgięciowe ustawienie palców.

Zanokcica (paronychia) – ropne zapalenie wału paznokciowego.

Czyrak (furunkulus) – ropne zakaŜenie mieszka włosowego.

Krwotok
Krwotok – to gwałtowna utrata krwi z organizmu będąca następstwem uszkodzenia

naczyń krwionośnych w wyniku urazu lub choroby. Utrata krwi powyŜej

objętości krwi

krąŜącej prowadzi do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego.

Przyczyny:

−

zadziałanie od zewnątrz gwałtownego urazu,

−

zranienia naczyń ostrymi krawędziami złamanej kości,

−

samoistne pęknięcie naczynia na osłabionym odcinku (w wyniku schorzenia naczynia),

−

rozerwanie duŜych mas tkankowych.
Rodzaje krwawień:

Krwawienia w zaleŜności od miejsca wypływu krwi: zewnętrzne i wewnętrzne; odmianą
krwawienia wewnętrznego jest krwawienie z przewodu pokarmowego - w wyniku

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

procesu chorobowego wynaczyniona krew, zbierająca się w świetle przewodu
pokarmowego, zostaje wydalona na zewnątrz z wymiotami lub stolcem.

Krwawienia w zaleŜności od rodzaju uszkodzonego naczynia: tętnicze, Ŝylne,
włośniczkowe.
Do duŜej utraty krwi moŜe dojść na skutek rozległych i wielomiejscowych złamań –

tabela 4.

Tabela 5. Utrata krwi przy złamaniu poszczególnych kości [9, s. 47]

Złamana kość

Utrata krwi (ml)

   Jedno Ŝebro
   Jeden kręg
   Miednica
   Bark i ramię
   Przedramię
   Udo
   Podudzie

200
100

4000

750
400

1500

750

Postępowanie w krwotoku:

Ocena krwawienia – szybkie wstępne badanie – naleŜy zwrócić uwagę na objawy
sugerujące krwawienie wewnętrzne.

W przypadku krwotoku zewnętrznego – zatamować krwawienie:

−

zastosować bezpośredni ucisk palcem lub dłonią (w rękawiczce, z uŜyciem jałowego
gazika),

−

załoŜyć opatrunek uciskowy,

−

wykonać tamponadę rany,

−

unieść kończynę.

UłoŜyć pacjenta w pozycji leŜącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych;
w masywnych krwotokach w pozycji horyzontalnej lub z głową ułoŜoną poniŜej poziomu
serca.

Podać tlen w duŜym przepływie (10–15l/min.).

ZałoŜyć drogę doŜylną, podać 0,9% NaCl lub mleczanowy płyn Ringera,

−

w cięŜkim krwawieniu wewnętrznym lub zewnętrznym, którego nie moŜna
zatrzymać, podać płyny doŜylnie w ilościach potrzebnych do utrzymania perfuzji
obwodowej (ciśnienie skurczowe ok. 90–100 mmHg).

Zapobiegać utracie ciepła.

Szybki transport do szpitala.

Obserwacja i monitorowanie pacjenta, przeprowadzenie dalszego badania.

Postępowanie  szpitalne:  badania  diagnostyczne,  natychmiastowe  operacje  (laparotomia,
torakotomia,  stabilizacja  zewnętrzna  miednicy),  leczenie  zachowawcze  (przetaczanie
krystaloidów, koloidów, preparatów krwi).
Przetaczanie  preparatów  krwi  stosuje  się  w  przypadku  zagraŜającej  Ŝyciu  nagłej  utraty

krwi  spowodowanej  krwotokiem  pourazowym  lub  powikłaniem  choroby.  Preparaty  krwi
dzielimy na: preparaty  krwiopochodne  (koncentrat krwinek czerwonych,  koncentrat krwinek
płytkowych)  i  preparaty  osoczopochodne  (osocze  świeŜo  mroŜone,  krioprecypitat,
koncentraty  czynników  krzepnięcia,  albuminy).  Za  ustalenie  wskazań  do  przetoczenia
preparatów krwi i wykonanie zabiegu przetoczenia odpowiada lekarz. Przed transfuzją naleŜy
wykonać  badanie  określenia  grupy  krwi  i  czynnika  Rh,  oraz  próbę  próbę  zgodności  (tzw.
próbę krzyŜową).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Charakterystyka i postępowanie we wstrząsie
Wstrząs – jest to ostre zaburzenie hemodynamiczne spowodowane niedokrwieniem

i niedotlenieniem waŜnych dla Ŝycia narządów: mózgu, serca, nerek.

Wstrząs to stan, w którym dochodzi do niedostatecznej perfuzji tkanek tlenem,

elektrolitami,  glukozą  i  płynami.  Za  spadek  perfuzji  odpowiedzialnych  jest  kilka  procesów.
Utrata  czerwonych  krwinek  w  wyniku  krwotoku  powoduje  zmniejszenie  przenoszenia  tlenu
do  tkanek.  Zmniejszenie  objętości  krwi  krąŜącej  prowadzi  do  zmniejszenia  dostarczania  do
tkanek  glukozy,  elektrolitów  i  płynów.  PowyŜsze  zmiany  krąŜeniowe  powodują  cięŜkie
zmiany  w  komórkach  organizmu,  które  w  miarę  trwania  zaburzeń  perfuzji,  kończą  się
ś

miercią komórki.

Patofizjologia wstrząsu:

Nagłe zmniejszenie objętości krwi krąŜącej powoduje uruchomienie mechanizmu
autoregulacji – reakcja sympatykomimetyczna: uwalnianie endogennych amin
katecholowych.

Obkurczenie naczyń obwodowych (skóra, mięśnie, trzewia), przyspieszenie czynności
serca i wzmocnienie siły skurczu mięśnia sercowego prowadzi do centralizacji krąŜenia –
zapewnienie ukrwienia narządów waŜnych dla Ŝycia tj. serce i mózg.

Narastające niedotlenienie tkanek prowadzi do uwolnienia mediatorów, uszkadzających
ś

ródbłonek naczyń, co powoduje powstanie miejscowej i uogólnionej reakcji zapalnej

i aktywację wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Pogłębiające się upośledzenie funkcji narządów prowadzi do zespołu niewydolności
wielonarządowej, która moŜe być przyczyną zgonu chorego.
Rodzaje wstrząsu:

Wstrząs hipowolemiczny – zmniejszenie objętości krwi krąŜącej:

utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny,

utrata osocza – wstrząs oparzeniowy,

utrata wody ustrojowej w wyniku m. in. odwodnienia, niedroŜności jelit.

Wstrząs kardiogenny – zmniejszenie wydolności mięśnia sercowego:

przyczyny: zawał serca, zaburzenia rytmu, tamponada osierdzia, stłuczenie serca.

Wstrząs neurogenny, rdzeniowy – zmniejszenie oporu naczyniowego – hipowolemia
względna:

powstaje najczęściej po urazach rdzenia kręgowego – przerwanie przewodzenia
bodźców ze współczulnego układu nerwowego powoduje zmniejszenie oporu
naczyniowego i utratę zdolności obkurczania naczyń,

główne objawy: brak pocenia i zblednięcia skóry – skóra ciepła, sucha i róŜowa,
spadek ciśnienia krwi, któremu nie towarzyszy przyspieszenie tętna.

Wstrząs anafilaktyczny – zmniejszenie oporu naczyniowego – względna hipowolemia:

wywołany jest reakcją alergiczną stymulującą odczyn histaminowy, powodujący
gwałtowne rozszerzenie naczyń obwodowych i względną hipowolemię z powodu
przemieszczenia się krwi do tych naczyń i wzrost przepuszczalności włośniczek,

objawy kliniczne: gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, zaczerwienienie skóry,
szybko narastające obrzęki, często obrzęk krtani.

Wstrząs septyczny:

toksyny bakteryjne powodują uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich
przepuszczalności i przenikanie płynu z przestrzeni wewnątrz – do pozanaczyniowej,

toksyny bakteryjne bezpośrednio uszkadzają mięsień sercowy,

opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony,

występuje m. in. w wyniku posocznicy, zapalenia otrzewnej.

Wstrząs urazowy, którego elementami są: wstrząs hipowolemiczny, ból, miejscowe
i uogólnione skutki uszkodzenia tkanek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wstrząs hipowolemiczny
Rozpoznanie:
I. Badanie podmiotowe

– wywiad zebrany od chorego lub świadków:

rodzaj i okoliczności urazu,

ilość i rodzaj utraconych płynów,

istnienie chorób, które moŜna łączyć ze wstrząsem (marskość wątroby, choroba
wrzodowa),

choroby współistniejące (serca, płuc, nerek, przemiany materii).

II. Badanie przedmiotowe – obraz kliniczny:

Okres początkowy / wstrząs lekki – utrata krwi 10–20%:

chory blady, skóra zimna i wilgotna,

przyspieszenie tętna,

zmniejszenie ilości wydalanego moczu,

ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego.

Okres późniejszy / wstrząs średnio cięŜki – utrata krwi 20–40%:

chory apatyczny, splątany, leŜy nieruchomo,

skóra szaro-sina, zimna, lepka,

upośledzona gra naczyniowa – powrót włośniczkowy >2s,

zapadnięte Ŝyły obwodowe,

oddech przyspieszony i płytki,

tętno bardzo szybkie, słabo wypełnione i napięte (nitkowate),

spadek ciśnienia tętniczego.

Okres końcowy / wstrząs bardzo cięŜki – utrata krwi ponad 40%:

duŜe pobudzenie chorego i niepokój, w końcowym okresie utrata przytomności,

skóra szaro-sina, zimna, widoczne plamy – „marmurek”,

powrót włośniczkowy >2s,

renice szerokie, bez reakcji na światło,

oddech szybki, nieregularny,

tętno na tętnicach obwodowych niewyczuwalne,

ciśnienie tętnicze nieoznaczalne,

bezmocz.

Postępowanie przedszpitalne:

Ocena stanu przytomności, oddechu, czynności serca; szybkie badanie fizykalne chorego:

pierwszeństwo mają czynności resuscytacyjne.

WdroŜyć postępowanie przyczynowe – np. zatamować krwawienie.

UłoŜyć pacjenta w pozycji leŜącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych
w masywnym krwotoku w pozycji horyzontalnej lub z głową ułoŜoną nieco poniŜej
poziomu serca.

Podać tlen w duŜym przepływie.

ZałoŜyć drogę doŜylną, podać 0,9% NaCl lub mleczanowy płyn Ringera, w ilościach
potrzebnych do utrzymania perfuzji obwodowej.

Zapewnić komfort termiczny i psychiczny.

Szybko transportować chorego do szpitala.

Stale monitorować czynności Ŝyciowe pacjenta, przeprowadzić dalsze badanie.

Postępowanie szpitalne:

Szybka i szczegółowa diagnostyka, ciągłe monitorowanie stanu chorego.

Kontynuowanie przetaczania płynów:

załoŜenie wkłucia centralnego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

krystaloidy (0,9% NaCl, mleczanowy roztwór Ringera), koloidy (roztwory
hydryksyetylowanej skrobi – HAES), hipertoniczne roztwory NaCl, preparaty krwi,

efekty płynoterapii naleŜy monitorować bieŜącymi pomiarami ciśnienia tętniczego,
OCś (ośrodkowego cisnienia Ŝylnego), diurezy.

Podawanie leków naczyniokurczących i inotropowych.

Leczenie przyczynowe wstrząsu – zabiegi chirurgiczne w trybie nagłym.

Leczenie niewydolności oddechowej – tlenoterapia bierna lub wentylacja mechaniczna
z tlenoterapią czynną.

Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej: dokładny bilans wodny, kontrola badań
biochemicznych, leki pobudzające diurezę, terapia nerkozastępcza.

Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia.

Leczenie bólu.

Antybiotykoterapia – bezwzględne wskazanie to wstrząs septyczny, eliminacja ogniska
zakaŜenia.

10.

Wyrównywanie wszystkich zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej
i wodno-elektrolitowej.

Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja
Reakcja anafilaktyczna to nagła, zagraŜająca Ŝyciu, uogólniona lub systemowa reakcja

nadwraŜliwości, występująca jako rezultat odpowiedzi organizmu na substancję obcą.

Najczęstsze przyczyny:

−

leki – najczęściej: antybiotyki, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, doŜylne środki kontrastowe, szczepionki,

−

ukąszenia owadów,

−

pokarmy (jaja, owoce morza, orzeszki ziemne),

−

lateks i guma naturalna.
Objawy mogą być o róŜnym nasileniu:

−

skóra – zaczerwienienie, rumień, pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy,

−

oczy – zapalenie spojówek, łzawienie,

−

nos – obrzęk błony śluzowej, katar, kichanie,

−

układ pokarmowy – nudności, wymioty, bóle brzuch, biegunka,

−

układ oddechowy – obrzęk krtani – chrypka, stridor, duszność, tachypnoe, skurcz
oskrzeli, sinica, bezdech,

−

układ krąŜenia – tachykardia, zaburzenia rytmu, hipotensja, bradykardia, asystolia,

−

centralny układ nerwowy – pobudzenie psychoruchowe, bóle i zawroty głowy, utrata
przytomności, drgawki,

−

najczęstszą przyczyną zgonu jest zatrzymanie oddechu spowodowane skurczem oskrzeli
lub niedroŜnością dróg oddechowych.
Algorytm postępowania w reakcji anafilaktycznej przedstawia rysunek 3.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

*Jeśli skurcz oskrzeli jest cięŜki i nie odpowiada szybko na zastosowane leczenie moŜna
podać dodatkowo wziewne beta

-agonistę, np. Salbutamol.

**Jeśli głęboki wstrząs ocenia się jako bezpośrednio zagraŜający Ŝyciu, naleŜy zastosować BLS/ALS stosownie
do wskazań. MoŜna rozwaŜyć wolny wlew i. v. Adrenaliny w roztworze 1 : 10 000 ale jest to ryzykowne
i zalecane tylko dla doświadczonych praktyków, którzy mogą zapewnić dostęp i. v. bez opóźnienia.
Zwrócić uwagę na inne stęŜenie adrenaliny przy podaŜy i. v.
***U dorosłych leczonych z zastosowaniem Epipenu dawka 300mg jest zwykle wystarczająca. MoŜe potrzebna
kolejna dawka. Połowa dawki adrenaliny moŜe być bezpieczniejsza w przypadku pacjentów stosujących
amitryptylinę lub beta-bloker.

Rys. 3. Postępowanie

w reakcji anafilaktycznej

[ 7, s. 159]

Wstrząs septyczny – patomechanizm, objawy, postępowanie
ZakaŜenie (infectio) – proces patologiczny przebiegający jako reakcja zapalna na

obecność organizmów patogennych w sterylnym płynie ustrojowym.

Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) –

uogólniona odpowiedź zapalna ustroju na róŜne przyczyny: zakaŜenie (zapalenia: otrzewnej,
trzustki, opon mózgowych), cięŜki uraz mechaniczny, oparzenie, niedokrwienie (wstrząs

RozwaŜ, gdy w wywiadzie są podobne, cięŜkie reakcje

typu alergicznego z trudnościami w oddychaniu i/lub spadkiem

ciśnienia tętniczego, szczególnie, gdy występują zmiany skórne

Tlen

Stridor, świsty, niewydolność oddechowa

lub kliniczne objawy wstrząsu*

Adrenalina**, ***roztwór 1 : 1000

0,5 ml (500µg) i. m.

Powtórz po 5 minutach jeśli brak

poprawy stanu klinicznego

Antyhistaminiki (chlorphenamina)

10 – 20 mg powoli i. v. lub i. m.

Dodatkowo

We wszystkich cięŜkich lub
nawracających reakcjach
i u pacjentów z astmą podaj
Hydrokortyzon 100–500 mg
i. m./ lub powoli i. v.

Jeśli kliniczne objawy wstrząsu
nie ustępują po podaniu leków
zastosuj1–2  l płynów i. v.
MoŜe być konieczny szybki wlew
lub powtórny bolus płynów

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

hipowolemiczny) i inne [9, s. 51]. Charakteryzuje się występowaniem 2 lub więcej
z następujących objawów:

−

temperatura ciała > 38°C lub < 36°C,

−

tętno > 90/min,

−

częstość oddechów >20/min lub pCO

< 32 mm Hg,

−

leukocyty > 12000/mm

lub < 4000/mm

, lub obecność > 10% niedojrzałych form

w rozmazie.
Posocznica (sepsis) – stan, w którym stwierdza się obecność co najmniej 2 objawów

charakterystycznych dla SIRS oraz obecność zakaŜenia.

CięŜka sepsa – posocznica, w przebiegu której dochodzi do niewydolności

wielonarządowej, hipoperfuzji tkankowej lub spadku ciśnienia tętniczego.

Wstrzas septyczny – cięŜka posocznica, w której występuje oporna na leczenie hipotonia

oraz zaburzenia perfuzji tkanek, pomimo naleŜycie wypełnionego łoŜyska naczyniowego.

Objawy wstrząsu septycznego:

−

gorączka lub hipotermia (> 40°C lub < 35°C),

−

przyspieszenie oddechu,

−

pobudzenie, majaczenie,

−

hipotensja (< 90 mm Hg), tachykardia (> 120 u/min),

−

objawy infekcji: kaszel, biegunka, zapalenie tkanek powierzchownych, bóle brzucha,
skąpomocz lub bezmocz,

−

skóra szaro – sina,

−

dysfunkcja jednego lub więcej narzadów – nerki, płuca, serce,

−

zaburzenia układu krzepnięcia – powstające wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
i zakrzepica w mikrokrąŜeniu nasilają niewydolność wielonarządową.

−

Postępowanie:

−

cięŜka posocznica i wstrząs septyczny to stany zagroŜenia Ŝycia wymagające
intensywnego i specjalistycznego postępowania w warunkach oddziału intensywnej
terapii,

−

głównym kierunkiem postępowania jest leczenie cięŜkich zakaŜeń – antybiotykoterapia
prowadzona na podstawie monitorigu mikrobiologicznego,

−

stałe monitorowanie czynności Ŝyciowych chorego,

−

wspomaganie układu krąŜenia: intensywna płynoterapia, leki kurczące naczynia
i inotropowe,

−

zapewnienie prawidłowej wentylacji,

−

leczenie dysfunkcji narządów.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakimi cechami charakteryzują się poszczególne rodzaje ran?

Jak przebiega proces gojenia się ran?

Na czym polega pierwsza pomoc przy zaopatrzeniu ran?

Jakie znasz etapy chirurgicznego postępowania z raną?

Jakimi cechami charakteryzują się poszczególne zakaŜenia chirurgiczne?

Jakie znasz przyczyny i rodzaje krwotoków?

Jakie jest postępowanie w krwotoku?

Co to jest wstrząs?

Jakie znasz rodzaje wstrząsu?

10.

Jakimi objawami charakteryzuje się wstrząs hipowolemiczny?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11.

Jakie jest postępowanie przedszpitalne i szpitalne we wstrząsie?

12.

Jakimi objawami charakteryzuje się wstrząs anafilaktyczny?

13.

Jaki jest algorytm postępowania we wstrząsie anafilaktycznym?

14.

Kiedy występuje wstrząs septyczny?

15.

Jakie objawy występują we wstrząsie septycznym?

16.

Na czym polega postępowanie we wstrząsie septycznym?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Rozpoznaj poszczególne rany na modelach przedstawionych przez nauczyciela.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych charakterystykę poszczególnych ran,

dokonać analizy wyglądu modeli poszczególnych ran,

rozpoznać poszczególne rany,

zapisać rodzaj i krótką charakterystykę rany.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Korzystając z dostępnego materiału opatrunkowego wykonaj opatrunki na rany

umiejscowione w róŜnych okolicach ciała.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów opatrywania
róŜnego rodzaju ran,

dobrać materiał opatrunkowy do wykonania opatrunków,

wykonać opatrunki na rany umiejscowione w róŜnych okolicach ciała,

uzasadnić wybór określonego materiału opatrunkowego i sposobu zaopatrzenia rany.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestaw do załoŜenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawice,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 3

Wykonaj zaopatrzenie rany w szczególnych przypadkach: rana z wbitym przedmiotem,

rana brzucha z wytrzewieniem, amputacja urazowa.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów postępowania
w wymienionych przypadkach,

dobrać materiał opatrunkowy do wykonania opatrunków,

wykonać zaopatrzenie poszczególnych ran,

uzasadnić wybór określonego materiału opatrunkowego i sposobu zaopatrzenia rany.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestaw załoŜenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawice,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

Ćwiczenie 4

Zastosuj bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia oraz wykonaj opatrunek uciskowy

na krwawiącą ranę, wykorzystując dostępny materiał opatrunkowy.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów tamowania
krwawień,

dobrać materiał opatrunkowy do zatamowania krwawień,

wykonać bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia oraz opatrunek uciskowy,

przeanalizować techniki tamowania krwawień.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestaw załoŜenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawiczki,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

UłóŜ w pozycji przeciwwstrząsowej poszkodowanego z silnie krwawiącą raną ciętą

w obrębie prawego przedramienia.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat techniki ułoŜenia w pozycji
przeciwwstrząsowej,

ułoŜyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej zgodnie z obowiązującą
techniką,

opisać kolejno wykonane czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawiczki,

−

modele ran, pozorant,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

scharakteryzować poszczególne rodzaje ran?

wyjaśnić przebieg procesu gojenia się ran?

udzielić pierwszej pomocy przy zaopatrzeniu ran?

zaplanować poszczególne etapy chirurgicznego opracowania rany?

wykonać opatrunki na róŜne rany?

scharakteryzować poszczególne zakaŜenia chirurgiczne?

określić przyczyny i rodzaje krwotoków?

zaplanować postępowanie w przypadku krwotoków?

wykonać bezpośredni ucisk i opatrunek uciskowy na miejsce
krwawienia?

10)

wyjaśnić istotę wstrząsu?

11)

określić rodzaje wstrząsu?

12)

scharakteryzować objawy wstrząsu hipowolemicznego?

13)

zaplanować postępowanie przedszpitalne i szpitalne we wstrząsie?

14)

streścić objawy wstrząsu anafilaktycznego?

15)

przedstawić algorytm postępowania we wstrząsie anafilaktycznym?

16)

zanalizować czynniki prowadzące do powstania wstrząsu
septycznego?

17)

wyjaśnić postępowanie we wstrząsie septycznym?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Postępowanie

urazach

spowodowanych

wpływem

czynników środowiska na organizm człowieka

4.3.1. Materiał nauczania

Hipotermia
Hipotermia to stan, w którym temperatura ciała obniŜa się poniŜej 35°C.
WyróŜniamy następujące stopnie hipotermii:

Hipotermia łagodna (35–32°C):

prowadzi do upośledzenia funkcji centralnego układu nerwowego i przyspieszenia
przemiany materii, główny objaw to drŜenie mięśniowe.

Hipotermia umiarkowana (32–30°C):

pogłębienie upośledzenia CVN – zaburzenia świadomości, ustanie drŜenia
mięśniowego, zwolnienie oddechu, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna,
zaburzenia rytmu serca.

Hipotermia głęboka (poniŜej 30°C):

utrata przytomności, sztywność mięśni, cięŜka bradykardia przechodzi w migotanie
komór, następnie prowadząc do asystolii.

Czynniki ryzyka w powstaniu hipotermii:

bezpośrednie naraŜenie na zimno: duŜa wilgotność, silny, przenikający wiatr, warunki
wysokogórskie,

powikłania wielu chorób: nowotwory, cukrzyca, posocznica, choroby ośrodkowego
układu nerwowego, uraz rdzenia kręgowego,

podeszły wiek, małe dzieci,

spoŜyty poprzednio alkohol, leki, brak snu.

Rozpoznanie hipotermii powinno opierać się na pomiarze temperatury głębokiej,

mierzonej w uchu na poziomie błony bębenkowej lub w przełyku.

Postępowanie ratunkowe w hipotermii:

Usunięcie poszkodowanego z chłodnego miejsca.

Ocena pacjenta.

Zapobieganie dalszej utracie ciepła i ogrzewanie:

zdjęcie mokrego, zimnego ubrania, osuszenie poszkodowanego,

ogrzewanie bierne: ciepłe pomieszczenie, okrycie kocami,

ogrzewanie czynne: ogrzewanie powietrza oddechowego, płynów infuzyjnych,
płukanie ciepłymi płynami jam ciała, techniki pozaustrojowego ogrzewania krwi,

przetaczanie duŜych objętości płynów (ogrzanych) i stałe kontrolowanie parametrów
hemodynamicznych.

Resuscytacja – w hipotermii stosuje się wszystkie zasady prowadzenia podstawowych
i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych:

udroŜnienie dróg oddechowych, przy braku oddechu – wentylacja wysokimi
stęŜeniami tlenu (nawilŜony i ogrzany 40-46°C), rozwaŜenie intubacji,

ocena tętna na duŜych tętnicach, obserwacja zapisu EKG co najmniej przez minutę
przed ostatecznym stwierdzeniem braku czynności serca,

przy braku tętna rozpoczęcie masaŜu pośredniego serca,

podczas prowadzenia resuscytacji ocenianie głębokiej temperatury ciała,

częstość uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji zgodna z algorytmem resuscytacji
(30:2),

ze względu na zwolnienie metabolizmu leków zaleca się wstrzymanie podawania
leków do momentu uzyskania temperatury ciała powyŜej 30°C, po osiągnięciu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

temperatury 30°C naleŜy dwukrotnie wydłuŜyć czas pomiędzy kolejnymi dawkami
leków, standardowe odstępy stosuje się po przywróceniu prawidłowej temperatury
(>35°C),

leki naleŜy podawać przez dostęp centralny lub duŜą Ŝyłę obwodową,

wykonanie 3 defibrylacji w przypadku rozpoznania VF/VT, kolejne moŜna wykonać
dopiero po ogrzaniu chorego do temperatury powyŜej 30°C,

wykluczenie innych przyczyn zatrzymania krąŜenia np.: przedawkowanie leków, uraz,

kontrolowanie stęŜenia elektrolitów, glukozy oraz gazometrii,

ostroŜne i delikatne transportowanie chorego.

OdmroŜenie
OdmroŜeniem nazywamy miejscowe zmiany patologiczne powstające w tkankach pod

wpływem działania zimna.

Tabela 6. Czynniki sprzyjające powstawaniu odmroŜeń [6, s. 415]

Zimny wiatr
Odsłonięta skóra
Obcisłe ubranie
Kontakt skóry z metalem
Bezruch
Alkohol, narkotyki
Nikotyna, kofeina

Odwodnienie
Zły stan zdrowia
Zaburzenia psychiczne
Urazy mechaniczne
Choroby tętnic

OdmroŜenia powierzchowne:

−

najczęściej dotyczą palców ręki, palucha, ucha, nosa,

−

początkowo szczypiący ból, po którym następuje znieczulenie,

−

skóra blada, twarda, zdrętwiała,

−

w dalszym okresie pojawia się zaczerwienie i piekący ból,

−

odmroŜenie mija po ogrzaniu.
OdmroŜenie głębokie:

−

najczęściej dotyczy stóp i rąk,

−

palce sztywne, blade lub woskowoblade, po ogrzaniu skóra sinoczerwona, obrzęknięta,

−

występują pęcherze wypełnione surowiczym lub krwistym płynem,

−

początkowo chory nie odczuwa bólu, następnie czuje ból pulsujący, piekący, utrzymujący
się przez wiele miesięcy,

−

stopniowo dochodzi do trwałego uszkodzenia tkanek.
Postępowanie:

−

zabezpieczenie poszkodowanego przed zimnem, ochrona tkanek przed urazami,

−

nie wolno odmroŜonych miejsc masować, rozcierać, ogrzewać termoforem, grzejnikiem,

−

ogrzewanie zamroŜonej kończyny w kąpieli wodnej o temperaturze 40–41°C,

−

uniesienie kończyny celem zmniejszenia obrzęku,

−

leczenie

farmakologiczne:

leki

przeciwbólowe,

profilaktyka

przeciwtęŜcowa,

antybiotykoterapia,

−

do samoistnej demarkacji i mumifikacji dochodzi po kilku tygodniach lub miesiącach.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Hipertermia

Tabela 7. Czynniki sprzyjające przegrzaniu i wzmoŜonemu wytwarzaniu ciepła [9, s. 99]

Przegrzanie

WzmoŜone wytwarzanie ciepła

Wysoka temperatura otoczenia
Nadmierna ekspozycja słoneczna
Odwodnienie
Skrajności wiekowe
Specyfika zawodowa
Zaburzenia wydzielania potu

Nadczynność tarczycy
Leki, alkohol
Upał
WzmoŜona aktywność fizyczna

Postacie hipertermii:

Przegrzanie umiarkowane:

objawy: obrzęki, wysypka, skurcze mięśniowe, omdlenia, tęŜyczka,

postępowanie: ochłodzenie i nawodnienie – doustne podanie roztworu NaCl lub
doŜylne podanie fizjologicznego roztworu NaCl.

Przegrzanie wyczerpujące:

nasilenie wpływu gorąca prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krąŜącej i zaburzeń
wodno-elektrolitowych,

podstawą leczenia jest chłodzenie: zimną wodą i wentylatorem, stosowanie zimnych
okładów, podawanie doŜylnie fizjologicznego roztworu NaCl.

Udar cieplny:

wzrost temperatury ciała przekraczający 40°C prowadzący do niewydolności
wielonarządowej i zaburzeń neurologicznych,

postępowanie schładzające: zanurzenie w wannie, okładanie lodem, koce chłodzące,

monitorowanie podstawowych parametrów,

w przypadku zaburzeń czynności Ŝyciowych – działania resuscytacyjne.

Oparzenia
Oparzenie to uszkodzenie tkanek powstające w następstwie urazu wywołanego energią

cieplną, elektryczną, jądrową, procesami chemicznymi.

Oceniając oparzenie bierzemy pod uwagę:

–

głębokość i rozległość oparzonej powierzchni ciała,

–

umiejscowienie oparzeń,

−

towarzyszące urazy i występujące schorzenia.

Podział uwzględniający głębokość oparzenia:

I° – oparzenie powierzchowne, występuje zaczerwienienie i bolesność,
II°a – oparzenie powierzchowne, charakterystyczne pęcherze i bardzo silny ból,
II°b – oparzenie głębokie – martwica powierzchowna skóry właściwej, skóra mało elastyczna,
wraŜliwa na dotyk,
III° – martwica głęboka, skóra twarda, przezroczysta lub zwęglona, pozbawiona czucia,

Do oceny rozległości oparzenia stosowana jest:

Reguła dziewiątek – powierzchnia ciała chorego podzielona jest na pola, które stanowią
9% lub 18% całej powierzchni ciała – rysunek 2.

Reguła dłoni – powierzchnia dłoniowa ręki poszkodowanego zajmuje 1% powierzchni
ciała.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 4. Reguła dziewiątek: a) u dorosłych, b) u dzieci w procentach powierzchni ciała [6, s. 398]

Ze względu na cięŜkość oparzenia dzielimy na: lekkie, średnie i cięŜkie.
Do oparzeń cięŜkich zalicza się m.in.:

−

oparzenia dróg oddechowych,

−

oparzenia powikłane powaŜnymi złamaniami i/lub ranami tkanek miękkich,

−

oparzenia u osób z cięŜkimi schorzeniami ( choroby serca, płuc, cukrzyca),

−

oparzenia III° dotyczące twarzy, stóp i rąk.
Oparzenie, oprócz naruszenia ciągłości powłok skórnych i powstania ran, doprowadza do

uogólnionej reakcji zapalnej, zakaŜenia, zaburzeń metabolicznych określanych chorobą
oparzeniową.

Przebieg choroby oparzeniowej:

Okres wstrząsu oparzeniowego – ostra hipowolemia; postępowanie – płynoterapia.

Okres kataboliczny – okres gojenia się ran.

Okres anaboliczny – okres zdrowienia i rehabilitacji.

Postępowanie przedszpitalne:

−

zapewnić bezpieczeństwo ratownikom,

−

odizolować poszkodowanego od czynnika parzącego,

−

delikatnie usunąć ubranie z okolicy oparzonej, jeśli nie jest przyklejone,

−

rozpocząć schładzanie oparzonych miejsc zimną wodą,

−

oparzone miejsca przykryć jałowym opatrunkiem,

−

dodatkowo okryć oparzonego kocem (najlepiej termicznym),

−

oceniać podstawowe funkcje Ŝyciowe i ewentualnie wdraŜać właściwe postępowanie,

−

rozwaŜyć moŜliwość oparzenia górnych dróg oddechowych – wczesna intubacja,

−

zapewnić dostęp doŜylny i rozpocząć przetaczanie płynów infuzyjnych (krystaloidy),

−

podać środki przeciwbólowe,

−

szybki transport do szpitala.
Postępowanie szpitalne:

−

leczenie wstrząsu oparzeniowego – intensywna płynoterapia, zapewniająca perfuzję
narządową,

−

kontrola skuteczności terapii płynowej – ocena diurezy godzinowej, ośrodkowego
ciśnienia Ŝylnego,

−

leczenie ran oparzeniowych, wczesne pokrycie rany przeszczepem,

−

wczesne odŜywianie dojelitowe,

−

rehabilitacja ruchowa i psychiczna.

18%

Przód

18%

Tył 18%

Przód

18%

Tył18%

9
%

18
%

14
%

18
%

14
%

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

PoraŜenie prądem elektrycznym
Czynniki wpływające na rodzaj i cięŜkość obraŜeń:

Napięcie:

−

urazy niskowoltaŜowe – przy napięciu poniŜej 1000 V,

−

urazy wysokowoltaŜowe – przy napięciu przekraczającym 1000V.

Pogoda.

Opór tkanek: tkanka nerwowa wykazuje najmniejszy opór elektryczny, tkanka kostna
największy. Opór tkanek moŜe ulegać zmianom zaleŜnie od ich grubości, wilgotności,
unaczynienia.

Rodzaj prądu elektrycznego – prąd zmienny jest trzykrotnie groźniejszy niŜ stały.

Czas kontaktu ze źródłem prądu.

Towarzyszące urazy np. upadek.
PoraŜenie prądem moŜe prowadzić do:

utraty przytomności,

zatrzymania krąŜenia:
•

prąd zmienny o wysokim napięciu powoduje zwykle zatrzymanie krąŜenia
w mechanizmie migotania komór,

•

prąd stały powoduje najczęściej zatrzymanie krąŜenia w asystolii,

zatrzymania oddechu:
•

uszkodzenie ośrodka oddechowego,

•

skurcz tęŜcowy mięśni oddechowych,

skurczu mięśni prowadzącego do złamań, zwichnięć,

oparzeń, zwęgleń,

na skutek upadku z wysokości do obraŜeń głowy i kręgosłupa.

Późniejsze następstwa:

odwodnienie tkanek, zaburzenia elektrolitowe,

niewydolność nerek na skutek zaczopowania mioglobiną – białkiem mięśniowym
uwolnionym z uszkodzonych mięśni,

uszkodzenia układu nerwowego: nadmierna pobudliwość, zaburzenia pamięci,
uszkodzenia nerwów obwodowych,

oparzenia rogówki prowadzące do zaćmy.
Postępowanie:

−

wyłączyć instalację elektryczną,

−

ułoŜyć chorego w bezpiecznym miejscu, ugasić tlącą się odzieŜ,

−

postępować zgodnie z wytycznymi BLS i ALS – uwzględniając ryzyko zaburzeń rytmu
serca,

−

pamiętać o moŜliwych urazach głowy i kręgosłupa – załoŜyć kołnierz ortopedyczny,

−

zaopatrzyć krwawienia, złamania, oparzenia,

−

załoŜyć drogę doŜylną, pozwalającą na intensywne przetaczanie płynów,

−

zapewnić transport do szpitala.

Choroba wysokościowa
Przyczyną choroby wysokościowej jest zmniejszanie się, wraz z wysokością, ciśnienia

atmosferycznego i związany z tym spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu, co
prowadzi do spadku wysycenia hemoglobiny tlenem – konsekwencją jest niedotlenienie
wysokościowe.

Postacie niedotlenienia:

umiarkowane niedotlenienie – 2400–4200 m npm,

duŜe niedotlenienie – 4200–5500 m npm,

bardzo duŜe niedotlenienie – powyŜej 5500 m npm.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Czynniki wpływające na stopień nasilenia choroby:

−

zmienność osobnicza, aklimatyzacja, wydolność fizyczna,

−

wysokość npm,

−

czas ekspozycji: od kilku sekund do 2 godzin – ostre niedotlenienie, od kilku godzin do
wielu lat – przewlekłe niedotlenienie,

−

temperatura otoczenia,

−

aktywność fizyczna.
Postacie choroby wysokościowej:

Ostre niedotlenienie wysokościowe – występuje w sytuacji nagłego przeniesienia do
atmosfery, w której panuje niskie ciśnienie parcjalne tlenu.

Ostra choroba wysokogórska ( choroba de Acosty) – łagodny przebieg, charakteryzuje się
osłabieniem, bólami głowy, zmęczeniem, nudnościami, wymiotami; w ostrym przebiegu
moŜe dojść do nasilenia objawów oraz dodatkowo do duszności, skąpomoczu, nasilenia
chorób juŜ istniejących, obrzęku płuc, obrzęku mózgu.
Profilaktyka:

−

podawanie na 12–24 godzin przed wspinaczką acetazolamidu (aby zmniejszy retencję
wody),

−

aklimatyzacja: zwiększanie wysokości max 600 m/dobę,

−

unikanie zmian wysokości przed noclegiem.

Tonięcie – podstawowe terminy [7, s. 151]
Tonięcie – proces, w wyniku którego pierwotnie dochodzi do zaburzeń oddechowych

spowodowanych podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy.

Zanurzenie – znalezienie się w wodzie w stopniu wystarczającym do wystąpienia

tonięcia, zwykle zanurzone są tylko twarz i drogi oddechowe.

Podtopienie – oznacza, Ŝe całe ciało wraz z drogami oddechowymi jest zanurzone

w wodzie.

Utonięcie – zgon w ciągu 24 godzin od epizodu zanurzenia lub podtopienia.
Zatrzymanie krąŜenia (→ zgon) w utonięciu następuje z powodu:

−

niedotlenienia spowodowanego: aspiracją płynu (wody) – 80% lub skurczem głośni –
20%,

−

często współistniejącej hipotermii.

−

NajwaŜniejszą i wpływającą na rokowanie konsekwencją tonięcia jest – niedotlenienie.

Postępowanie:

Bezpieczeństwo ratownika:

−

jeśli to moŜliwe naleŜy starać się prowadzić akcję ratunkową nie wchodząc do wody.

Ocena sytuacji:

−

ocena poszkodowanego – stan pacjentów moŜe być bardzo róŜny (brak objawów,
pobudzenie, duszność, ból w klatce piersiowej, zatrzymanie krąŜenia),

−

wpływ na rokowanie mają:
•

czas tonięcia, temperatura wody,

•

urazy towarzyszące – moŜliwy uraz rdzenia kręgowego,

•

choroby współistniejące ( padaczka, choroby serca),

•

uŜywanie narkotyków, alkoholu.

Wydobyć poszkodowanego z wody:

−

jak najszybciej, najlepiej w pozycji horyzontalnej (mniejsze ryzyko spadku ciśnienia
tętniczego i załamania krąŜenia),

−

w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa stabilizacja odcinka szyjnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Natychmiast rozpocząć resuscytację (ocena świadomości, oddechu, krąŜenia):

−

udroŜnienie dróg oddechowych – nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych
z zaaspirowanej wody,

−

brak oddechu – natychmiastowe rozpoczęcie i prawidłowe prowadzenie oddechów
ratowniczych,

−

uciskanie klatki piersiowej, defibrylacja:
•

postępowanie zgodne z wytycznymi dla zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych,

•

jeŜeli stwierdza się u poszkodowanego cięŜką hipotermię (temperatura głęboka
≤

30°C) naleŜy ograniczyć liczbę defibrylacji do 3 i nie podawać Ŝadnych leków

dopóki temperatura ciała nie podniesie się powyŜej 30°C.

Tlenoterapia o wysokim przepływie, naleŜy rozwaŜyć szybką intubację i wentylację
zastępczą, oceniać pulsoksymetrię i gazometrię.

Płynoterapia doŜylna- umiarkowana (niebezpieczeństwo obrzęku płuc).

Zwracać uwagę na moŜliwość wystąpienia wymiotów, załoŜyć sondę do Ŝołądka.

Chronić poszkodowanego przed utratą ciepła.

KaŜdy poszkodowany, który tonął powinien być hospitalizowany.

10.

Zapobieganie  cięŜkiemu  niedotlenieniu  –  ryzyko  ostrej  niewydolności  oddechowej
(ARDS),  m.in.  stosowanie  wentylacji  z  ciągłym  dodatnim  ciśnieniem  w  drogach
oddechowych,  leki  rozszerzające  oskrzela,  zapobieganie  zapaleniu  płuc,  monitorowanie
krąŜenia, wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej.

Choroba popromienna – ostry zespół popromienny
Biorąc pod uwagę uszkodzenia tkanek wraŜliwych na promieniowanie, wyróŜnia się

cztery podzespoły ostrego zespołu popromiennego, które mogą ze sobą współistnieć:
1)

zespół szpiku kostnego,

zespół Ŝołądkowo-jelitowy,

zespół ośrodkowego układu nerwowego,

zespół skórny.
Choroba najczęściej przebiega w następujących okresach:

okres zwiastunowy: osłabienie, bóle głowy, nudności, wymioty,

okres latencji (ukryty),

okres ostrej choroby: spadek odporności, krwotoki, zapalenia błon śluzowych, zaburzenia
ś

wiadomości, owrzodzenia, martwica skóry,

okres powrotu do zdrowia lub śmierć.

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co oznaczają pojęcia: hipotermia, odmroŜenie, oparzenie?

Jak klasyfikuje się hipotermię?

Jakie jest postępowanie w hipotermii?

Jakimi objawami charakteryzuje się odmroŜenie powierzchowne i odmroŜenie głębokie?

Jakie są zasady ogrzewania odmroŜonych tkanek?

Jakie znasz postacie hipertermii?

Jak ocenia się głębokość i rozległość oparzenia?

Jakie jest postępowanie w oparzeniach?

Jakie czynniki wpływają na cięŜkość obraŜeń prądem elektrycznym?

10.

Jakie są skutki poraŜenia prądem?

11.

Jakie jest postępowanie w przypadku poraŜenia prądem?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Jak przebiega choroba wysokościowa?

13.

Co określają pojęcia: tonięcie, zanurzenie, podtopienie, utonięcie?

14.

Jakie jest postępowanie w tonięciu?

15.

Jaki jest przebieg choroby popromiennej?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Oblicz, wykorzystując regułę dziewiątek, jaką powierzchnię ciała w procentach zajmuje

oparzenie klatki piersiowej, prawej kończyny górnej i prawej kończyny dolnej u dorosłego
człowieka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych schemat reguły dziewiątek,

wykonać obliczenia,

przeanalizować otrzymany wynik.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Zaplanuj postępowanie ratownicze w przypadku wystąpienia chemicznego oparzenia

skóry.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady postępowania w oparzeniach,

ustalić etapy postępowania w przypadku oparzeń chemicznych,

opisać postępowanie w przypadku oparzenia chemicznego,

uzasadnić wybór postępowania.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Opracuj algorytm postępowania ratunkowego w hipotermii.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady postępowania w hipotermii,

ustalić etapy postępowania ratunkowego w hipotermii,

opracować algorytm postępowania ratunkowego w hipotermii,

przedstawić opracowany algorytm postępowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić pojęcia: hipotermia, odmroŜenie, oparzenie?

określić postacie hipotermii?

przedstawić postępowanie w hipotermii?

scharakteryzować odmroŜenie powierzchowne i głębokie?

wymienić zasady ogrzewania odmroŜonych tkanek?

określić postacie hipertermii?

ocenić głębokość i rozległość oparzeń?

zaplanować postępowanie w oparzeniach?

wymienić czynniki wpływające na cięŜkość obraŜeń poraŜenia
prądem?

10)

zanalizować skutki poraŜenia prądem?

11)

wdroŜyć postępowanie w przypadku poraŜenia prądem?

12)

wyjaśnić przebieg choroby wysokościowej?

13)

rozróŜnić pojęcia: tonięcie, zanurzenie, podtopienie, utonięcie?

14)

scharakteryzować postępowanie w tonięciu?

15)

scharakteryzować przebieg choroby popromiennej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Charakterystyka obraŜeń głowy, kręgosłupa i rdzenia

kręgowego, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy
i kończyn oraz postępowanie ratownicze

4.4.1. Materiał nauczania

Urazy czaszkowo-mózgowe
Patofizjologia urazów czaszkowo-mózgowych

Mózg wypełnia całą jamę czaszki – po urazie mózg moŜe ulec obrzękowi;

−

z powodu ograniczonej przestrzeni, w miarę wzrostu ilości płynu tkankowego,
wzrasta objętość tkanek i ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

−

wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje zmniejszenie ciśnienia perfuzji
mózgowej i niedokrwienie (niedotlenienie) mózgu.

Mechanizmy obronne powodujące utrzymanie stałego ciśnienia przepływu mózgowego:

−

wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego
krwi oraz zwolnienie czynności serca (odruch Cushinga), w końcowym etapie
zmniejsza

się

równieŜ

częstość

oddechów.

Dalszy

wzrost

ciśnienia

wewnątrzczaszkowego prowadzi do momentu krytycznego – wklinowania: dochodzi
do spadku RR, tętna i śmierci pacjenta.

Przepływ krwi przez mózg zaleŜny jest od aktualnego zapotrzebowania metabolicznego –
zaleŜy od tętniczego stęŜenia CO

−

wzrost pCO

(hipowentylacja) powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych

i zwiększony obrzęk,

−

spadek pCO

(hiperwentylacja) powoduje obkurczenie naczyń zaopatrujących mózg

i niedokrwienie.

W urazach czaszkowo-mózgowych duŜe znaczenie ma utrzymanie dobrej wentylacji (nie

hiperwentylacji), o częstości ok. 1 oddechu na 4–5 s z duŜym przepływem tlenu.

Podział obraŜeń mózgu:

ObraŜenia pierwotne – uszkodzenia tkanki mózgowej wynikające z bezpośredniego
działania siły urazu:

−

urazy przenikające,

−

urazy tępe (powodują ruch mózgu wewnątrz czaszki).

ObraŜenia wtórne – powstają w wyniku reakcji mózgu na uszkodzenia pierwotne
(obrzęk) lub jako następstwo obraŜeń towarzyszących (niedotlenienie, hipotensja).

Rany skóry głowy:

−

rany mocno krwawią, przedłuŜające krwawienia prowadzą do znacznej utraty krwi –
wiąŜe się z tym niebezpieczeństwo wstrząsu, zwłaszcza u dzieci,

Postępowanie:

−

zastosowanie bezpośredniego ucisku na ranę, jeŜeli nie stwierdza się nie stabilnego
złamania kości w dnie rany.

Złamania czaszki:

–

(pęknięcia bez przemieszczenia, złamania, złamania złoŜone),

−

duŜy krwiak w miejscu złamania,

−

złamaniom czaszki w większości towarzyszą uszkodzenia tkanki mózgowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie:

−

załoŜenie opatrunku, bez stosowania ucisku,

−

przedmiotów przenikających do wnętrza czaszki nie usuwamy,

−

podanie tlenu,

−

płynoterapia – w celu zachowanie przepływu mózgowego.

Złamanie podstawy czaszki:

−

krwawienie z nosa lub ucha,

−

przejrzysty płyn wyciekający z nosa,

−

obrzęk i/lub przebarwienie za uchem i/lub obrzęk i przebarwienia wokół obu oczu.

ObraŜenia mózgu
Wstrząśnienie mózgu:

−

krótkotrwałe przerwanie funkcji mózgu, brak zaburzeń strukturalnych mózgu.
Objawy:

−

nagła, krótkotrwała utrata przytomności,

−

niepamięć okresu powstania urazu (wsteczna),

−

zawroty i bóle głowy, nudności, wymioty.

Stłuczenie mózgu :

−

długotrwała utrata przytomności,

−

zmienny stopień zaburzeń świadomości (głębokie splątanie, utrzymująca się amnezja,
nieadekwatne zachowanie),

−

mogą wystąpić objawy ogniskowe w zaleŜności od miejsca stłuczenia,

−

moŜe dojść do cięŜkiego obrzęku mózgu.
Rozległe uszkodzenie aksonalne – rozległe uszkodzenie mózgu:

−

powoduje uogólniony obrzęk mózgu i krwawienia podpajęczynówkowe,

−

prowadzi do zespołu wgłobienia,

−

objawy: napady drgawkowe, śpiączka, wymioty.
Uszkodzenie mózgu z powodu niedotlenienia – przyczyny: zatrzymanie krąŜenia,

niedroŜność dróg oddechowych, utonięcie.

Po 4–6 min. ostrego niedotlenienia, przywrócenie dowozu tlenu i przepływu mózgowego

nie przywróci przepływu korowego, po tym okresie zawsze powstają nieodwracalne zmiany
w mózgu, a szczególnie w korze mózgu.

Krwawienia wewnątrzczaszkowe – mogą powstać pomiędzy:

−

kośćmi czaszki a oponą twardą – krwiak nadtwardówkowy,

−

twardówką a pajęczynówką – krwiak podtwardówkowy,

−

bezpośrednio w tkance mózgowej.
Ostry krwiak nadtwardówkowy:

−

często ma charakter krwawienia tętniczego – dlatego krwotok i wzrost ciśnienia
postępują szybko i mogą prowadzić do zgonu,

−

utrata przytomności, po której następuje okres powrotu przytomności,

−

po kilku minutach (do kilku godzin) rozwijają się objawy narastającego ciśnienia
ś

ródczaszkowego: wymioty, bóle głowy, zaburzenia psychiczne aŜ do śpiączki,

−

moŜe wystąpić poraŜenie połowicze po stronie przeciwnej do krwiaka,

−

rozszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło po stronie urazu,

−

po tych objawach moŜe nastąpić zgon.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ostry krwiak podtwardówkowy:

−

wiąŜe się z uszkodzeniem tkanki mózgowej – rokowanie niepomyślne,

−

narastanie krwiaka nie jest gwałtowne – krwawienie Ŝylne,

−

bóle głowy, zmienne stany świadomości,

−

objawy ogniskowe (osłabienie jednej z kończyn, splątana mowa).
Krwawienie śródmózgowe:

−

moŜe wystąpić po tępych i penetrujących urazach głowy,

−

zaleŜą od rozległości urazu i miejsca powstania krwiaka.
Objawy:

−

zmienny stopień zaburzeń świadomości,

−

moŜe współistnieć poraŜenie połowicze, poraŜenia nerwów czaszkowych.
Zespół wgłobienia
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wypchnięcia części mózgu w dół,

powodując zaburzenie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i znaczny ucisk na pień
mózgu→ dochodzi do stanu zagroŜenia Ŝycia – zespołu wgłobienia.

Objawy:

−

szybko pojawiająca się śpiączka,

−

poszerzenie źrenicy, ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po stronie urazu,

−

poraŜenie kończyny górnej i dolnej po stronie przeciwnej do uszkodzenia,

−

wzrost ciśnienia tętniczego i bradykardia,

−

w krótkim czasie następuje poraŜenie, ustaje oddychanie – dochodzi do zgon,

−

zespół często powstaje w wyniku ostrego krwawienia nad- i podtwardówkowego.
Zespół zagraŜającego wgłobienia jest sytuacją kliniczną, w której istnieje wskazanie do

stosowania hiperwentylacji (powinno się wykonywać wdech co 3 s).

Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym:
I. Badanie pacjenta:

Ocena miejsca zdarzenia – mechanizm urazu

Wstępna ocena – ustalenie uszkodzenia CUN i stanów bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia:

−

stabilizacja kręgosłupa szyjnego – po urazie głowy zakłada się współistnienie
uszkodzenia kręgosłupa szyjnego,

−

ocena stanu świadomości – skala Glasgow,

−

zapewnienie droŜności dróg oddechowych (u nieprzytomnego łatwo dochodzi do
niedroŜności górnych dróg oddechowych m.in. przy wymiotach): intubacja, rurki
ustno- i nosowo-gardłowe, stałe odsysanie,

−

zapewnienie prawidłowej wentylacji – nie wolno dopuścić do niedotlenienia.

II. skrócone badanie fizykalne – u kaŜdego pacjenta z zaburzeniami świadomości:

Głowa: rany, wgniecenia kości, otwarte złamania, obszary niestabilności.

renice: szerokość, reakcja na światło, symetria,

Kończyny: funkcje ruchowe i czucie na kończynach, reakcja na ból:

−

pozycja odkorowania – kończyny górne zgięte, dolne wyprostowane,

−

pozycja odmóŜdŜenia – kończyny górne i dolne wyprostowane,

−

poraŜenie wiotkie – uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Parametry Ŝyciowe:

−

oddech: wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje przyspieszenie/zwolnienie
oddechu lub nieregularny oddech,

−

tętno: wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje zwolnienie tętna,

−

ciśnienie tętnicze: wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do wzrostu ciśnienia
krwi (pojawienie się niedociśnienia moŜe świadczyć o krwawieniu wewnętrznym lub
uszkodzeniu rdzenia).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badanie wg skali GCS (Glasgow Coma Scale).

Wywiad : okoliczności zdarzenia.

III Dalsze badanie;

−

pacjenci po urazach głowy z zaburzeniami świadomości wymagają pilnego transportu do
szpitala,

−

okresowa kontrola w/w funkcji.

Algorytm postępowania z pacjentem po urazie czaszkowo- mózgowym

Zabezpieczyć droŜność dróg oddechowych i podać choremu tlen:

−

monitorować saturację,

−

utrzymać prawidłową wentylację: duŜy przepływ tlenu, z częstością jednego
oddechu co ok. 5 s,

Unieruchomić pacjenta na twardych noszach, szyję unieruchomić kołnierzem
i poduszkami stabilizującymi, górną część noszy unieść pod kątem 30°.

Zapisać wstępne wyniki badania, ciągle monitorować powyŜsze parametry.

ZałoŜyć dwa duŜe wkłucia doŜylne, leczyć niedociśnienie.

Dalsze leczenie:

Utrzymanie prawidłowej objętości krwi i średniego ciśnienia tętniczego:

−

leki wazopresyjne, przetaczanie krystaloidów i koloidów.

Prawidłowa wentylacja – tlenoterapia bierna lub wentylacja mechaniczna.

Zmniejszenie metabolizmu mózgu, zapobieganie drgawkom:

−

leki tłumiące układ nerwowy.

ObniŜenie ciśnienia śródczaszkowego – leki moczopędne i osmotycznie czynne.

Leczenie sterydami.

Wykonanie zabiegu neurochirurgicznego w przypadkach koniecznych.

Zapobieganie wzrostowi temperatury.

Wyrównanie bilansu kalorycznego parenteralnie i/lub enteralnie.

Leki odnawiające procesy metaboliczne komórek nerwowych – leki nootropowe.

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
ObraŜenia kręgosłupa – mogą powodować uszkodzenia kostne lub uszkodzenia

więzadłowych części kręgosłupa:

−

główne objawy: ból w obrębie pleców, ból przy poruszaniu, tkliwość wzdłuŜ przebiegu
kręgosłupa, zniekształcenia lub rany w obrębie pleców, parestezje, niedowłady,
poraŜenia,

−

obraŜeniom kręgosłupa nie zawsze towarzyszą obraŜenia rdzenia kręgowego,

−

u chorych nieprzytomnych po urazie zawsze naleŜy brać pod uwagę uszkodzenie
kręgosłupa z jednoczesnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

ObraŜenia rdzenia kręgowego
ObraŜenia rdzenia kręgowego: przerwanie przewodzenia sygnałów przez rdzeń, moŜe

prowadzić do zaburzeń funkcji ruchowych i odruchów, do zmiany lub zaniku czucia oraz do
powstania  wstrząsu  rdzeniowego.  Główne  objawy  wstrząsu  rdzeniowego,  będące  wynikiem
zaburzeń  funkcji  autonomicznego  układu  nerwowego  w  zakresie  regulacji  napięcia  ścian
naczyń  krwionośnych  i  rzutu  serca  to:  spadek  ciśnienia  tętniczego,  któremu  nie  towarzyszy
przyspieszenie tętna oraz ciepła, sucha skóra.

ObraŜenia rdzenia kręgowego dzielimy na: pierwotne – powstają w momencie urazu

i wtórne – są wynikiem występującego po urazie niedokrwienia, niedotlenienia organizmu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

oraz obrzęku lub ucisku rdzenia przez wynaczynioną krew. Objawy urazu rdzenia kręgowego
zaleŜą m. in. od miejsca uszkodzenia:

uszkodzenie między opuszką rdzenia i C

prowadzi do nagłego zatrzymania krąŜenia

i oddechu,

uszkodzenie w odcinku C

– C

zaburza czynność oddechową przepony i mięśni

międzyŜebrowych – upośledzenie oddychania.

Tabela 8. Cechy wskazujące na moŜliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego [2, s. 140]

Mechanizm urazu:

−

tępy uraz poniŜej obojczyka,

−

skok do wody,

−

wypadek motocyklowy lub rowerowy,

−

upadek lub skok z wysokości,

−

postrzał lub wybuch powodujący obraŜenia
tułowia.

Chory skarŜy się na:

−

ból szyi lub pleców,

−

zaburzenia czucia – drętwienia, mrowienia,

−

zaburzenia ruchowe – osłabienie lub brak
ruchów czynnych.

Objawy przedmiotowe:

−

ból przy ruchach lub obmacywaniu okolicy
kręgosłupa,

−

wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa,

−

napinanie mięśni przy próbie ruchów
kręgosłupa,

−

ubytki czucia,

−

osłabienie, poraŜenie wiotkie,

−

brak kontroli pęcherza moczowego lub
zwieraczy odbytnicy,

−

wstrząs rdzeniowy.

Postępowanie:

Bezpieczeństwo własne i poszkodowanego, ocena mechanizmu urazu

Unieruchomienie kręgosłupa:

−

u chorych z obraŜeniami kręgosłupa lub podejrzeniem takiego urazu, w czasie
wykonywania wszystkich czynności, naleŜy pamiętać o unieruchomieniu kręgosłupa
w celu ochrony przed wtórnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego,

−

wstępne badanie chorego – ocena i zabezpieczenie podstawowych czynności
Ŝ

yciowych z uwzględnieniem ochrony kręgosłupa szyjnego – ręczna stabilizacja

głowy i szyi poszkodowanego w pozycji pośredniej neutralnej, podczas oceny dróg
oddechowych moŜna załoŜyć kołnierz unieruchamiający,

−

w  przypadku  niestabilnego  stanu  chorego,  szybkie  wydobycie  (np.  z  pojazdu),
powinno  być  przeprowadzone  przez  ratowników,  w  taki  sposób,  by  utrzymać  ciało
w osi  i  stosować  ręczną  stabilizację  kręgosłupa;  moŜna  zastosować  krótką  deskę
stabilizującą lub kamizelkę Kendricka (KED),

−

ręczną  stabilizację  kręgosłupa  naleŜy  utrzymywać  do  momentu  pewnego
przymocowania  chorego  do  sztywnych  noszy  ortopedycznych    lub  noszy
próŜniowych  –  ciało  poszkodowanego  do  noszy  powinno  być  przymocowane
taśmami,  a  głowa  i  szyja  dodatkowo  stabilizowane  w  jednej  linii  odpowiednimi
poduszkami,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

unieruchomienie na sztywnych noszach pozwala równieŜ na odwrócenie chorego na
bok – ułoŜenie takie ułatwia odpływ krwi i wydzieliny z dróg oddechowych oraz
zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia w przypadku wymiotów,

−

sposobem przekładania chorego na sztywne nosze jest technika przetaczania na bok;
w przypadku niestabilnego złamania miednicy chory powinien zostać delikatnie
uniesiony i przeniesiony na nosze przez co najmniej czterech ratowników lub naleŜy
zastosować nosze podbierakowe.

Zapewnienie droŜności dróg oddechowych i prawidłowej wentylacji

−

wszelkie zabiegi na drogach oddechowych naleŜy wykonywać z duŜą ostroŜnością,

−

właściwy wybór techniki udroŜnienia dróg oddechowych: intubacja przez nos, przez
usta, tracheostomia, maska krtaniowa.

Zapewnienie komfortu termicznego i psychicznego.

Postępowanie szpitalne:

wyrównanie podstawowych czynności Ŝyciowych – utrzymanie w granicach
prawidłowych ciśnienia i utlenowania krwi,

szczegółowa diagnostyka uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego,

podjęcie decyzji o sposobie unieruchomienia kręgosłupa: kołnierz ortopedyczny,
gorset,

wyciąg

czaszkowy,

leczenie

operacyjne

(operacje

odbarczające

i stabilizujące),

leczenie zachowawcze – rozpoczęcie leczenia metyloprednizolonem w celu
zapobiegania powstawaniu wtórnych uszkodzeń rdzenia,

leczenie wspomagające: poprawa mikrokrąŜenia rdzenia – utrzymanie w normie
ciśnienia krwi, zapobieganie i zwalczanie powikłań ze strony układu oddechowego
i układu moczowego, zapobieganie powstawaniu owrzodzeń Ŝołądka i dwunastnicy,
odleŜyn, zakrzepicy Ŝylnej i zatorowości,

opieka psychologiczna – zwiększenie motywacji chorego do czynnego udziału
w rehabilitacji.

Urazy klatki piersiowej

Złamania Ŝeber – najczęstszym objawem jest silny ból, nasilający się przy kaszlu

i wdechu.

Rozpoznanie:

−

wywiad,

−

miejscowa bolesność, w miejscu złamania wyczuwalna szczelina lub tarcie odłamów,

−

RTG klatki piersiowej.
Postępowanie:

−

leki przeciwbólowe, blokady nerwów międzyŜebrowych,

−

intensywna

rehabilitacja

oddechowa

→

zapobiega

powstawaniu

niedodmy

i stanów zapalnych.
Wiotka („cepowata”) klatka piersiowa:

powstaje, gdy złamaniu ulegnie kilka sąsiednich Ŝeber, w co najmniej dwóch miejscach,

prowadzi to do paradoksalnego (opacznego) zapadania się w czasie wdechu wyłamanego
fragmentu klatki piersiowej → rozwój niewydolności oddechowej,

duŜe ryzyko powstania odmy lub krwiaka opłucnej.
Postępowanie:

−

udroŜnienie dróg oddechowych, tlenoterapia, ewentualna intubacja,

−

załoŜenie wkłucia doŜylnego – nie podawać duŜych ilości płynów, jeśli nie ma
hipowolemii,

−

szybki transport do szpitala – ręczna stabilizacja klatki piersiowej przy przenoszeniu,

−

monitorowanie czynności serca.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Leczenie:

−

stabilizacja wewnętrzna: intubacja i wentylacja dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie
wydechu,

−

stabilizacja operacyjna.
Odma opłucnowa (pneumothorax) – to obecność powietrza w jamie opłucnej →

zapadnięcie płuca i zmniejszenie pojemności oddechowej prowadzi do niedotlenienia:

−

odma zamknięta – obecność powietrza w jamie opłucnej bez moŜliwości swobodnego
przechodzenia tego powietrza do atmosfery i z powrotem,

−

odma otwarta – polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą, prowadzi do ostrej
niewydolności oddechowej,

−

odma  pręŜna  (zastawkowa,  wentylowa,  dopełniająca)  –  rana  powłok  lub  uszkodzony
miąŜsz  płucny  tworzą  zastawkę,  przez  którą  powietrze  wpływa  do  jamy  opłucnej
w czasie  wdechu,  a  nie  moŜe  się  cofnąć  w  czasie  wydechu;  szybki  wzrost  ciśnienia
w jamie opłucnej prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej.
Objawy:

−

silny ból w klatce piersiowej – nagły, ostry, kłujący,

−

płytki i szybki oddech, kaszel,

−

niepokój, duszność, sinica, wstrząs,

−

poszerzone Ŝyły szyjne,

−

badanie kliniczne: bębenkowy odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego nad
obszarem odmy,

−

zdjęcie RTG: brak rysunku tkanki płucnej po stronie odmy, przesunięcie śródpiersia na
stronę zdrową.
Postępowanie:

−

zapewnić droŜność dróg oddechowych, podać tlen,

−

ranę otwartą klatki piersiowej szybko zamknąć w dostępny sposób; opatrunek naleŜy
zakleić plastrem jedynie z trzech stron, tworząc w ten sposób mechanizm zastawkowy
(powietrze moŜe swobodnie wydostać się z klatki piersiowej, ale nie będzie zasysane do
ś

rodka),

−

odma pręŜna: wykonanie doraźnego nakłucia klatki piersiowej w przypadku wystąpienia
objawów dekompensacji stanu pacjenta,

−

załoŜyć wkłucie doŜylne,

−

monitorować czynność serca,

−

szybki transport do szpitala.
Pomoc szpitalna:

−

zastosowanie drenaŜu ssącego lub podwodnego,

−

wykonywanie kontrolnych zdjęć RTG.
Krwiak jamy opłucnej – powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń ściany klatki piersiowej,

tkanki płucnej, serca, przepony.

Tabela 9. Porównanie objawów odmy pręŜnej i masywnego krwiaka opłucnej [2, s. 86]

Odma pręŜna

Krwiak opłucnej

Główny objaw

trudności

oddychaniu,

potem wstrząs

wstrząs, potem trudności
w oddychaniu

yły szyjne

zwykle poszerzone

zwykle zapadnięte

Szmery oddechowe

ciszone lub nieobecne po stronie uszkodzenia

Odgłos opukowy

bębenkowy

stłumiony

Przesunięcie tchawicy na
stronę zdrową

rzadko, późny objaw

zwykle nieobecne

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie:

−

udroŜnić drogi oddechowe,

−

podać tlen w wysokich przepływach,

−

załoŜyć wkłucie doŜylne – ostroŜnie uzupełniać łoŜysko naczyniowe,

−

szybki transport do szpitala,

−

monitorowanie stanu pacjenta,

−

postępowanie szpitalne: drenaŜ jamy opłucnej, intubacja i sztuczna wentylacja,
uzupełnienie strat krwi, wykonanie wczesnej torakotomii (ustalenie źródła krwawienia
i jego opanowanie).
Stłuczenie płuca – objawy:

−

krwioplucie,

−

narastająca niewydolność oddechowa,

−

objawy podobne do obrzęku płuc.

Inne obraŜenia klatki piersiowej:

−

urazy tchawicy,

−

odma podskórna,

−

obraŜenia śródpiersia: uszkodzenie aorty: – całkowite przerwanie → masywny krwotok
i zgon na miejscu wypadku, – niewielkie uszkodzenie → powstanie tzw. tętniaka
rzekomego; pęknięcie przepony; pęknięcie przełyku,

−

uszkodzenie serca:

•

stłuczenie → niewydolność mięśnia sercowego,

•

tamponada osierdzia – gromadzenie się krwi w worku osierdziowym:

♦

objawy: spadek ciśnienia tętniczego, poszerzenie Ŝył szyjnych, ściszenie tonów
serca,

♦

postępowanie – doraźne nakłucie worka osierdziowego i odbarczenie;
torakotomia i operacyjne zaopatrzenie mięśnia sercowego.

ObraŜenia jamy brzusznej:

−

stanowią 12–20% wszystkich obraŜeń ciała,

−

często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów,

−

szczególnie niebezpieczne jest współistnienie obraŜeń jamy brzusznej i OUN z utratą
przytomności, ze względu na niemoŜliwe do oceny objawy otrzewnowe.

ObraŜenia dzielimy na tępe i przenikające:
Tępe urazy jamy brzusznej – mogą spowodować:

−

krwotok wewnętrzny do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej z pękniętego
narządu miąŜszowego,

−

zapalenie otrzewnej wskutek pęknięcia narządu jamistego.

Pęknięcie śledziony:

–

pęknięcie śledziony często powodują urazy klatki piersiowej.
Objawy:

−

krwotok wewnętrzny→ wstrząs krwotoczny,

−

objawy podraŜnienia otrzewnej przez krew: bolesność uciskowa, wzmoŜone napięcie
mięśniowe, promieniowanie bólu do lewego barku,

−

anemizacja, wysoka leukocytoza.
Leczenie: operacyjne, polegające na wycięciu śledziony lub zaopatrzenie miejsca

krwawienia z pozostawieniem narządu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Uszkodzenie wątroby – objawy:

−

narastający wstrząs krwotoczny,

−

objawy podraŜnienia otrzewnej,

−

ból umiejscowiony w prawym podŜebrzu, nasila się przy oddychaniu,

−

anemizacja, wysoka leukocytoza.

Leczenie: operacyjne.

ObraŜenia trzustki:

−

występują rzadko,

−

uszkodzenie narządu powoduje wyciek soku trzustkowego, który przenika do jamy
otrzewnej, wywołując jej zapalenie → stan chorego bardzo cięŜki.

Uszkodzenie nerki – najczęściej jest następstwem urazu okolicy lędźwiowej.
Objawy:

−

krwiak w okolicy lędźwiowej,

−

ból, bolesność uciskowa, krwiomocz.

Leczenie: zachowawcze (leŜenie, leki przeciwbólowe, antybiotyki) i operacyjne.

Pęknięcia narządów jamistych (Ŝołądka, jelit, pęcherzyka Ŝółciowego, pęcherza

moczowego):

−

przebiegają z bardzo silnym bólem w obrębie jamy brzusznej i rozwijającymi się
objawami otrzewnowymi: wzmoŜone napięcie powłok brzusznych, Ŝywa bolesność
uciskowa, brak perystaltyki jelit,

−

chory jest blady, spocony,

−

spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna.

Leczenie: operacyjne.

Przenikające urazy jamy brzusznej mogą spowodować uszkodzenie kaŜdego narządu

jamy brzusznej, nawet znajdującego się daleko od rany powłok.

U kaŜdego chorego z urazem przenikającym naleŜy zwrócić uwagę na obecność

następujących objawów:

−

objawy podraŜnienia otrzewnej,

−

obecność krwi w moczu,

−

obecność krwi w zawartości Ŝołądka,

−

wypływ z rany treści jelitowej, Ŝółciowej,

−

widoczne wytrzewienie,

−

narastający wstrząs.
Postępowanie ratownicze w obraŜeniach jamy brzusznej:

−

ocena miejsca zdarzenia, zebranie wywiadu,

−

szybka ocena wzrokowa i badanie palpacyjne chorego,

−

szybki transport do szpitala,

−

wykonanie niezbędnych interwencji (zwykle w czasie transportu): udroŜnić drogi
oddechowe i podać tlen, załoŜyć drogę doŜylną i przetaczać płyny tak, aby utrzymać
ciśnienie skurczowe na poziomie 90–100 mmHg,

−

w przypadku wytrzewienia ranę naleŜy przykryć jałową, wilgotną gazą.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Złamania
Złamanie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej.
Biorąc pod uwagę zachowanie ciągłości powłok zewnętrznych ciała złamania dzielimy

na:

−

złamania zamknięte,

−

złamania otwarte.
Objawy złamania:

−

ból – samoistny oraz nasilający się przy próbie ruchu,

−

obrzęk w miejscu złamania,

−

zniekształcenie kończyny ( przyczyna: obrzęk lub przemieszczenie odłamów),

−

nienaturalne ułoŜenie kończyny, tzw. ułoŜenie przymusowe,

−

nieprawidłowa ruchomość kończyny, tzw. ruchomość patologiczna,

−

wyczuwalne lub słyszalne tarcie odłamów kostnych,

−

ograniczenie funkcji złamanej kończyny.

W złamaniu otwartym dodatkowo:

−

rana w miejscu złamania,

−

widoczne odłamy kostne,

−

często krwotok zewnętrzny.

Złamania mogą prowadzić do wstrząsu oligowolemicznego – krwawienie ze szczeliny

złamania (utrata krwi tabela nr 5) oraz wstrząsu bólowego.

Złamanie powikłane – w wyniku złamania dochodzi do uszkodzenia duŜych naczyń i/lub

nerwów, moŜe teŜ dojść do uszkodzenia narządów np. pęcherza moczowego, płuc i opłucnej.

Zwichnięcie – patologiczne przemieszczenie przylegających do siebie powierzchni

stawowych; zwichnięciu moŜe towarzyszyć uszkodzenie torebki stawowej.

Objawy:

−

silny ból w stawie, nasilający się przy ruchu,

−

zniekształcenie stawu,

−

znaczne ograniczenie ruchu, przymusowe ułoŜenie,

−

zasinienie kończyny, ochłodzenie, brak tętna – występuje w przypadku ucisku naczyń,

−

brak czucia, poraŜenie kończyny – występuje w przypadku uszkodzenia nerwów.

Skręcenie – uszkodzenie struktur okołostawowych (więzadeł, torebki stawowej) bez

uszkodzenia kości tworzących powierzchnie stawowe.

Objawy:

−

ból nasilający się przy ruchu,

−

obrzęk stawu, zmiana zabarwienia – zasinienia okolicy stawu,

−

częściowe ograniczenie ruchomości stawu.

Pierwsza pomoc w urazach narządu ruchu:

Ocena miejsca zdarzenia, zebranie wywiadu.

Badanie poszkodowanego:

−

ocena świadomości, oddechu i krąŜenia,

−

opanowanie bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia poszkodowanego,

−

badanie naleŜy przeprowadzić ostroŜnie, aby nie spowodować wtórnych obraŜeń,

−

podejrzenie złamania np. zwichnięcie traktujemy jak złamanie,

−

unieruchomienie kręgosłupa.

Tamowanie krwotoków i zabezpieczenie ran otwartych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zaopatrywanie złamań:
a)

cele unieruchamiania:

−

zapobieganie zmianie złamania zamkniętego na otwarte,

−

zapobieganie uszkodzeniu nerwów i naczyń,

−

zmniejszenie bólu.

rodzaje unieruchomień: szyny sztywne, szyny wyciągowe, materac próŜniowy,
unieruchomienia miękkie (chusty, temblaki).

zasady unieruchamiania:

−

uwidocznić złamanie – odzieŜ naleŜy przeciąć i zdjąć,

−

przed kaŜdą manipulacją kończyny i po takiej manipulacji naleŜy sprawdzić
czucie i krąŜenie dystalnie od miejsca złamania (PMS: puls, funkcja motoryczna
i sensoryczna),

−

załoŜenie jałowego opatrunku na otwarte rany,

−

w złamaniach i skręceniach – kończynę ułoŜyć w pozycji fizjologicznej, przy
duŜej deformacji – w pozycji zastanej, stabilizujemy przynajmniej dwa
sąsiadujące ze złamaniem stawy,

−

w zwichnięciach – kończynę stabilizujemy w ustawieniu zastanym,
stabilizujemy kości tworzące staw,

−

w podejrzeniach obraŜeń kręgosłupa i/lub miednicy – twarde równe podłoŜe,
załoŜenie kołnierza szyjnego lub ręczna stabilizacja głowy,

−

kształt zastosowanej szyny dopasowuje się przed jej załoŜeniem,

−

obwodowe części kończyn (palce) muszą być widoczne dla oceny prawidłowego
ukrwienia kończyny,

−

prowizoryczne unieruchomienie nie moŜe być zdjęte aŜ do opatrunku
definitywnego,

−

celem zniesienia obrzęku kończynę naleŜy układać nieco wyŜej oraz stosować
zimne okłady,

−

zachować ostroŜność przy przenoszeniu i transporcie chorego.

Złamanie miednicy:

−

często towarzyszy złamaniom kończyn,

−

najczęstsze przyczyny: wypadki komunikacyjne oraz cięŜkie urazy, np. upadki
z wysokości,

−

rozpoznanie złamania: badanie chorego poprzez delikatny ucisk na talerze biodrowe,
biodra i spojenie łonowe,

−

złamane fragmenty kostne miednicy mogą uszkodzić pęcherz moczowy lub duŜe naczynia
miednicy powodując krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej,
naleŜy liczyć się z moŜliwością wystąpienia wstrząsu i rozpocząć leczenie,

−

wielomiejscowe złamania mogą być przyczyną śmiertelnego krwotoku bez zewnętrznej
utraty krwi – tabela 5,

−

chory do szpitala powinien być transportowany na noszach próŜniowych lub sztywnych
noszach ortopedycznych,

−

do przeniesienia chorego na sztywne nosze naleŜy wykorzystać rozkładane nosze
podbierakowe lub przenieść chorego z pomocą przynajmniej 3–4 osób.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jak moŜna wyjaśnić patofizjologię urazów czaszkowo-mózgowych?

Jakie objawy charakteryzują poszczególne obraŜenia czaszkowo-mózgowe?

Jakimi cechami charakteryzuje się zespół wgłobienia?

Jaki jest algorytm postępowania w urazach czaszkowo-mózgowych?

Jakimi cechami charakteryzują się obraŜenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

Jakie cechy wskazują na moŜliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego?

Jakie są główne aspekty postępowania w obraŜeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

Jakie zasady i techniki naleŜy stosować przy unieruchomieniu kręgosłupa?

Kiedy występuje wiotka klatka piersiowa?

10.

Jakie objawy świadczą o odmie otwartej i odmie pręŜnej?

11.

Jakie jest postępowanie w odmie otwartej i odmie pręŜnej?

12.

Jakie są charakterystyczne objawy krwiaka jamy opłucnej?

13.

Jakie są najczęstsze obraŜenia jamy brzusznej?

14.

Jakie objawy świadczą o pęknięciu narządów jamistych?

15.

Jakie jest postępowanie w obraŜeniach jamy brzusznej?

16.

Jakie są objawy i powikłania złamań?

17.

Jaka jest róŜnica między zwichnięciem a skręceniem?

18.

Jakie są zasady i techniki unieruchamiania w przypadku urazów elementów kostnych?

19.

Jakimi cechami charakteryzuje się złamanie miednicy?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

U poszkodowanego z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa wykonaj ręczną stabilizację

głowy w pozycji pośredniej oraz załóŜ kołnierz ortopedyczny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis techniki wykonania ręcznej stabilizacji
głowy i załoŜenia kołnierza szyjnego,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

obserwować pokaz wykonywany przez nauczyciela,

wykonać ręczną stabilizację głowy i załoŜyć kołnierz ortopedyczny zgodnie z przyjętą
techniką,

zapisać etapy wykonywania ręcznej stabilizacji głowy i załoŜenia kołnierza szyjnego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

fantom do ćwiczeń lub pozorant, kołnierz ortopedyczny, rękawiczki ochronne,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Wykonaj unieruchomienie kręgosłupa u poszkodowanego znajdującego się po wypadku

wewnątrz pojazdu wykorzystując kamizelkę Kendricka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis kolejnych etapów zakładania kamizelki
Kendricka,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

obserwować pokaz wykonywany przez nauczyciela,

unieruchomić kręgosłup z zastosowaniem kamizelki Kendricka,

zapisać kolejne etapy zakładania kamizelki Kendricka.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, zestaw Kendricka, rękawiczki ochronne, kołnierz ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Stosując technikę przetaczania na bok przełóŜ poszkodowanego leŜącego na plecach oraz

leŜącego na brzuchu na długie sztywne nosze ortopedyczne.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis techniki przetaczania na bok oraz
przekładania na sztywne nosze ortopedyczne ,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

przełoŜyć poszkodowanego na sztywne nosze ortopedyczne stosując technikę
przetaczania na bok,

zapisać opis techniki przekładania chorego na sztywne nosze ortopedyczne.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, sztywne nosze ortopedyczne, rękawiczki ochronne, kołnierz ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Poszkodowanego z obraŜeniami kręgosłupa prawidłowo przymocuj do sztywnych noszy

ortopedycznych oraz do noszy próŜniowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis prawidłowego przymocowania do noszy
ortopedycznych,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

przymocować prawidłowo poszkodowanego do sztywnych noszy ortopedycznych oraz
noszy próŜniowych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zapisać opis prawidłowego przymocowania do sztywnych noszy ortopedycznych.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

sztywne nosze ortopedyczne (z zestawem poduszek i pasów), nosze próŜniowe, kołnierz
ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

Ćwiczenie 5

Wykorzystując opisane w materiałach dydaktycznych metody, zdejmij kask

motocyklowy u poszkodowanego z moŜliwym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opisy metod zdejmowania kasku motocyklowego,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

zdjąć kask motocyklowy w przypadku moŜliwego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego,

zapisać opis metod zdejmowania kasku motocyklowego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, rękawiczki ochronne, kaski motocyklowe,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 6

Wykonaj opatrunek na otwartą ranę klatki piersiowej oraz zaplanuj czynności niezbędne

do wykonania odbarczenia odmy pręŜnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis postępowania w przypadku odmy otwartej
i odmy pręŜnej,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

wykonać opatrunek na otwartą ranę klatki piersiowej tworząc mechanizm zastawkowy,

zaplanować czynności niezbędne do odbarczenia odmy pręŜnej,

uzasadnić róŜnice w postępowaniu w odmie otwartej i odmie pręŜnej.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

zestaw opatrunkowy do zamknięcia rany klatki piersiowej,

−

zestaw do odbarczenia odmy pręŜnej.

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 7

Wykonaj unieruchomienie złamania podudzia oraz przedramienia i nadgarstka za pomocą

sztywnej szyny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady i techniki unieruchomienia złamań,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

unieruchomić złamania zgodnie z obowiązującymi zasadami i techniką,

opisać etapy unieruchomienia złamania.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

zestaw sztywnych szyn, bandaŜe elastyczne lub zwykłe ( tzw. dziane).

Ćwiczenie 8

Wykonaj unieruchomienie w przypadku złamania obojczyka i zwichnięcia barku za

pomocą chusty trójkątnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych sposoby unieruchomienia złamań za pomocą
chusty trójkątnej,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

unieruchomić złamanie obojczyka i zwichnięcie barku zgodnie z obowiązującymi
zasadami i techniką,

opisać sposoby unieruchomienia wybranych obraŜeń.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

chusty trójkątne, bandaŜe elastyczne.

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić patofizjologię urazów czaszkowo-mózgowych?

określić objawy poszczególnych obraŜeń czaszkowo-mózgowych?

scharakteryzować zespół wgłobienia?

przedstawić algorytm postępowania w urazach czaszkowo-
- mózgowych?

scharakteryzować obraŜenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

określić cechy wskazujące na moŜliwość uszkodzenia rdzenia
kręgowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

określić główne zasady postępowania w przypadku obraŜeń
kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

zanalizować zasady stosowane przy unieruchomieniu kręgosłupa?

wykonać unieruchomienie kręgosłupa wykorzystując róŜne techniki
i sprzęt?

10)

rozpoznać wiotką klatkę piersiową?

11)

scharakteryzować odmę otwartą i odmę pręŜną?

12)

zaplanować postępowanie w odmie otwartej i odmie pręŜnej?

13)

określić objawy krwiaka opłucnej?

14)

wymienić obraŜenia jamy brzusznej?

15)

wymienić objawy pęknięcia narządów jamistych?

16)

zaplanować postępowanie w obraŜeniach jamy brzusznej?

17)

określić objawy i powikłania złamań?

18)

określić róŜnicę między zwichnięciem a skręceniem?

19)

zanalizować zasady unieruchamiania złamań?

20)

wykonać unieruchomienia złamań?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Charakterystyka oraz postępowanie w ostrych nieurazowych

chorobach chirurgicznych

4.5.1. Materiał nauczania

Zapalenie otrzewnej (peritonitis):

cięŜki stan chorobowy, często kończący się niepomyślnie,

jest powikłaniem róŜnych chorób.

Rodzaje zapalenia otrzewnej:

Kryterium: obszar otrzewnej objętej procesem zapalnym:

−

rozlane zapalenie otrzewnej,

−

ograniczone zapalenie otrzewnej (m.in.: ropień wewnątrzotrzewnowy, ropień
okołowyrostkowy).

Kryterium: przyczyny wywołujące zapalenie:
a)

bakteryjne zapalenie otrzewnej – najczęstsze przyczyny:

−

przedziurawienie narządów w przebiegu m.in.: zgorzelinowego zapalenia
wyrostka robaczkowego,

−

przenikanie bakterii przez ścianę narządu: niedroŜność jelit, ostre zapalenie
trzustki, niedokrwienie jelit,

−

obraŜenia jamy brzusznej,

−

powikłania po operacjach brzusznych.

niebakteryjne (chemiczne, jałowe) – spowodowane dostaniem się do jamy otrzewnej
niezakaŜonych płynów ustrojowych (m.in.: krew, sok Ŝołądkowy, Ŝółć).

Objawy zapalenia otrzewnej:

Bóle brzucha:

trzewny:

−

pochodzi głównie z jamistych narządów j. brzusznej,

−

niemoŜność dokładnego zlokalizowania bólu przez chorego,

−

ból okresowy lub stały,

−

mogą towarzyszyć mu następujące objawy: uczucie lęku, niepokój ruchowy,
bladość, zimny pot, nudności i wymioty,

somatyczny:

−

pochodzi z otrzewnej ściennej, powłoki brzucha i tkanki zaotrzewnowej,

−

chory potrafi zlokalizować ból,

−

ból stały, stopniowo narastający, tępy, czasami bardzo silny,

−

ból nasila się przy poruszaniu chorego,

−

w czasie bólu chory przyjmuje nieruchomą pozycję.

Objawy otrzewnowe:

−

bolesność uciskowa,

−

obrona mięśniowa (brzuch deskowaty),

−

dodatni objaw Blumberga – objaw duŜej bolesności przy nagłym oderwaniu ręki
badającego od powłok brzusznych.

Osłabienie lub brak szmerów perystaltycznych jelit.

Wzdęcie brzucha.

Nudności lub wymioty.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego:

−

cięŜki stan ogólny chorego, zaostrzenie rysów twarzy, suchy język,

−

przyspieszenie tętna, przyspieszenie i spłycenie oddechu, spadek ciśnienia
tętniczego, wzrost temperatury ciała,

−

skąpomocz lub bezmocz.

Rozwój wstrząsu hipowolemicznego i/lub septycznego prowadzący do wystąpienia
zespołu niewydolności wielonarządowej.

Postępowanie w zapaleniu otrzewnej:

Ocena stanu pacjenta – monitorowanie podstawowych funkcji Ŝyciowych.

WaŜne jest wczesne rozpoznanie zapalenia otrzewnej: wywiad, ocena objawów zapalenia
otrzewnej, dodatkowa diagnostyka.

Zapewnić choremu ułoŜenie zmniejszające ból.

Zapewnić prawidłową wentylację.

Leczyć wstrząs: podać doŜylnie płyny.

RozwaŜyć podanie leków p/bólowych.

Chory powinien pozostać na czczo – naleŜy rozwaŜyć załoŜenie zgłębnika do Ŝołądka.

Przygotowanie chorego do operacji w trybie ostrym: m.in.:

−

wyrównanie: niedoborów elektrolitowych, kwasicy metabolicznej.

Antybiotykoterapia.

10.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

11.

Wspomaganie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

12.

Zastosowanie Ŝywienia pozajelitowego.

13.

Prawidłowe postępowanie pooperacyjne ( m. in. drenowanie jamy otrzewnej).

NiedroŜność jelit (ileus) – stan chorobowy, w wyniku którego następuje zahamowanie

lub utrudnienie przejścia treści jelitowej na skutek przeszkody mechanicznej lub zmian
czynnościowych.

Podział niedroŜności jelit:
I. Biorąc pod uwagę przyczyny niedroŜności wyróŜniamy:

NiedroŜność mechaniczną – występuje przeszkoda w przewodzie pokarmowym:

zadzierzgnięcie: zrosty, przepukliny uwięźnięte, skręt jelita,

obturacja – zatkanie jelita: guzy, kamienie Ŝółciowe, ciała obce, masy kałowe, ucisk
na jelito z zewnątrz,

wgłobienie: polega na teleskopowym wpukleniu jednej pętli jelita do światła innej
pętli, z uciśnięciem naczyń krezki.

NiedroŜność czynnościową – obserwuje się brak perystaltyki jelit w następstwie zaburzeń
czynnościowych bez obecności przeszkody mechanicznej, wyróŜnia się niedroŜność
skurczową i poraŜenną:

−

wewnątrzotrzewnowe: rozlane i ograniczone zapalenie otrzewnej, nie leczona
niedroŜność mechaniczna, skurcz lub zator naczyń krezkowych, pooperacyjna atonia
jelit,

−

pozaotrzewnowe: kolka nerkowa, urazy kręgosłupa, guzy zaotrzewnowe, tętniak
rozwarstwiający aorty, zapalenie płuc, zawał mięśnia sercowego, odwodnienie,
zatrucia.

II. Biorąc pod uwagę umiejscowienie przeszkody w jelicie wyróŜnimy:

−

niedroŜność wysoką – górna część jelita cienkiego (70%),

−

niedroŜność niską – końcowy odcinek jelita cienkiego oraz jelito grube (30%).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

III. Biorąc pod uwagę przebieg choroby wyróŜniamy:

−

niedroŜność ostrą – przebieg gwałtowny,

−

niedroŜność przewlekłą – rozwija się powoli, z postępującym niedoŜywieniem
i zaparciami.
W niedroŜności jelit dochodzi do powaŜnych zmian miejscowych w jelicie i jamie

otrzewnej, aŜ do martwicy i perforacji jelita włącznie. Wynikiem zmian miejscowych są
głębokie zaburzenia ogólnoustrojowe, które zmierzają w dwóch kierunkach: wstrząsu
oligowolemicznego i stanu septycznego.

Objawy niedroŜności:

−

bóle brzucha: w niedroŜności z zatkania ból ma charakter kolkowy, napadowy
z towarzyszącymi metalicznymi szmerami perystaltycznymi; w niedroŜności
z zadzierzgnięcia i czynnościowej – ból stały.

−

nudności i wymioty,

−

zatrzymanie gazów i stolca,

−

wzdęcie brzucha,

−

zaburzenia perystaltyki: w początkowym okresie niedroŜności mechanicznej wzmoŜona
perystaltyka jelit (szmery metaliczne), w późniejszym etapie i w niedroŜności
czynnościowej – brak perystaltyki jelit
Postępowanie:

KaŜdy chory z podejrzeniem niedroŜności powinien być hospitalizowany.

Ocena stanu pacjenta:

stała obserwacja chorego,

badania dodatkowe (RTG przeglądowe jamy brzusznej, badania laboratoryjne).

ZałoŜenie drogi doŜylnej – wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

ZałoŜenie zgłębnika do Ŝołądka w celu: stałego odsysania zalegającej, toksycznej treści
i gazów oraz zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu.

Prowadzenie bilansu płynów.

ZałoŜenie cewnika do pęcherz moczowego (monitorowanie diurezy).

Antybiotykoterapia.

Przygotowanie chorego do operacji w trybie nagłym.

W niedroŜności z zatkania moŜna wykonać przeczyszczający wlew doodbytniczy.

Przepuklina (hernia)
Przepukliną brzuszną nazywamy przemieszczenie otrzewnej ściennej (worka

przepuklinowego) poza obręb jamy brzusznej, przez naturalne lub nabyte otwory.

Elementy przepukliny:

−

wrota przepukliny: miejsce przedostawania się przepukliny przez określoną część ściany
brzusznej,

−

worek przepuklinowy: wypuklenie otrzewnej ściennej na zewnątrz przez wrota
przepuklinowe,

−

zawartość przepukliny: mogą stanowić wszystkie narządy jamy brzusznej, najczęściej
jelito cienkie, kątnica z wyrostkiem robaczkowym lub sieć.
Rodzaje przepuklin:

−

wrodzone ,

−

nabyte: pooperacyjna, pourazowa, z powodu zmian związanych z wiekim podeszłym,

−

zewnętrzne: pachwinowa, pępkowa, udowa, w linii białej,

−

wewnętrzne: przeponowa, sieciowa, zachyłka zakątniczego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

odprowadzalne,

−

nieodprowadzalne: przyrośnięcie przepukliny do worka przepuklinowego,

−

uwięźnięte: pod wpływem nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej do worka
przepuklinowego zostaje wciśnięta większa część jelita, zawartości worka nie moŜna
odprowadzić – dochodzi do niedroŜności mechanicznej.
Objawy:

−

wyczuwalny guz,

−

pociąganie, ból nasilający się w czasie podnoszenia cięŜarów, kaszlu, napinania mięśni,

−

w uwięźnięciu – narastanie objawów niedroŜności jelit: nudności, wymioty, silny ból
brzucha.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta)
Przyczyny :

Zatkanie światła przez: zagęszczone masy kałowe, pasoŜyty, ciała obce, skręcenie lub
zagięcie wyrostka robaczkowego.

Przejście zakaŜenia na wyrostek przez ciągłość.

Szerzenie się zakaŜenia przez naczynia krwionośne np.: w przebiegu anginy.
Postacie:

−

ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego,

−

ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego,

−

zapalenie zgorzelinowe,

−

ostre zapalenie wyrostka z przedziurawieniem, prowadzące do zapalenia otrzewnej.

−

Powikłania:

−

naciek okołowyrostkowy ( plastron),

−

ropień okołowyrostkowy.
Obraz kliniczny:

Bóle brzucha:

−

początkowo nagły ból, zlokalizowany w nadbrzuszu i w okolicy pępka, mający
charakter bólu trzewnego,

−

po ok. 6–12 godz. ból przemieszcza się do prawego dołu biodrowego, jest ostrzejszy,
wyraźniejszy, nasila się przy ruchu, kaszlu – ból somatyczny.

Nudności i wymioty:

−

pojawiają się 2–4 godz. od rozpoczęcia bólów brzucha.

Gorączka:

−

temperatura nie przekracza zwykle 38°C,

−

w ropniu okołowyrostkowym 38–40°C.

Przyspieszone tętno (90–120/min).

Zatrzymanie gazów i stolca.

W badaniu fizykalnym:

−

bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym lub najczęściej w punkcie Mc
Burneya – punkt połoŜony w

dalszej odległości między pępkiem a kolcem

biodrowym prawym przednim górnym,

−

objaw Rovsinga – nasilenie bólu w prawym dole biodrowym podczas ucisku lewego
podbrzusza,

−

obrona mięśniowa,

−

objaw Blumberga – nasilenie bólu przy zwalnianiu ucisku na powłoki brzuszne,

−

objaw Jaworskiego – wystąpienie bolesności w prawym podbrzuszu przy zginaniu
w stawie biodrowym kończyny dolnej prawej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badania dodatkowe:

−

liczba leukocytów – leukocytoza przeciętnie 14000/mm

−

rozpoznanie róŜnicowe: badanie ogólne moczu, RTG, USG, tomografia
komputerowa, u kobiet – badanie ginekologiczne.

Postępowanie:

−

przedoperacyjne: wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, antybiotykoterapia,

−

zabieg operacyjny: appendectomia metodą klasyczną lub laparoskopową,

−

naciek okołowyrostkowy: leczenie zachowawcze w warunkach szpitalnych,

−

ropień okołowyrostkowy: opróŜnienie pod kontrolą USG, TK lub operacyjnie.

Powikłania choroby wrzodowej Ŝołądka i dwunastnicy
Choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy:

−

jest chorobą przewlekłą, sprawiającą duŜe dolegliwości,

−

charakteryzuje się częstą nawrotowością,

−

moŜe powodować powikłania groźne dla Ŝycia chorego.

Tabela 10. Rodzaje, rozpoznawanie i leczenie powikłań choroby wrzodowej [6, s. 768]

Powikłania

Objawy

Rozpoznanie

Leczenie

Krwawienie
z wrzodu

Fusowate wymioty
Smoliste stolce
Objawy wstrząsu
hipowolemicznego lub
niedokrwistość

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

endoskopowe
tamowanie,

chirurgiczne,

embolizacja
naczyniowa.

Przedziurawienie
wrzodu

Nagły, bardzo silny ból
w nadbrzuszu
Deskowate napięcie
powłok brzusznych
CięŜki stan chorego
Objawy wstrząsu
i zapalenia otrzewnej

Przeglądowe RTG
jamy brzusznej

−

chirurgiczne.

DrąŜenie wrzodu
– najczęściej
uszkodzenie
torebki trzustki

Objawy jak przy ostrym
zapaleniu trzustki – ból
stały, promieniujący do
pleców

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

operacyjne.

ZwęŜenie
odźwiernika

Wymioty spoŜytym
pokarmem przynoszące
ulgę
Odwodnienie
Utrata masy ciała
Osłabienie
Bóle w nadbrzuszu

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

chirurgiczne,

endoskopowe
poszerzanie.

Krwotok do przewodu pokarmowego
Główne określenia:
Krwawienie do przewodu pokarmowego – stan chorobowy o powolnej dynamice, w celu

rozpoznania mogą być konieczne badania diagnostyczne.

Krwotok z przewodu pokarmowego – stan zagroŜenia Ŝycia z szybką, duŜą utratą krwi,

powodujący spadek ciśnienia tętniczego lub obniŜenie hematokrytu w stosunku do wartości
wyjściowej co najmniej o 8%, stwierdzone po przetoczeniu wymaganej objętości płynów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy krwotoku:

−

osłabienie , zawroty głowy , bladość powłok skórnych, zimny pot,

−

przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego,

−

duszność,

−

krwawe wymioty i/lub smolisty stolec,

−

skąpomocz lub bezmocz,

−

zmniejszenie stęŜenia hemoglobiny, krwinek czerwonych i wartości hematokrytu,
Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego zaleŜą od miejsca krwawienia.
Górny odcinek:

−

wymioty krwawe – Ŝylaki przełyku,

−

wymioty fusowate – choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy,

−

smolisty stolec.
Dolny odcinek:

−

wypływ świeŜej krwi lub skrzepów z odbytu,

−

krew na powierzchni stolca,

−

krew zmieszana ze stolcem,

−

smolisty stolec.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego przedstawia tabela 11.

Tabela 11. Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego [9, s. 166]

Górny odcinek przewodu pokarmowego

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

Choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy
Zapalenie błony śluzowej Ŝołądka
Marskość wątroby – Ŝylaki przełyku
Zespół Mallory’ego – Weissa
Zapalenie przełyku
Rak Ŝołądka
Rak przełyku

Uchyłkowatość jelita grubego
Zmiany naczyniowe
Choroby zapalne jelita grubego
Rak jelita grubego
Polipy, guzki krwawnicze
Zmiany w obrębie jelita cienkiego
(choroba Leśniowskiego-Crohna, guzy,
wgłobienie)

W rozpoznaniu krwawienia z przewodu pokarmowego waŜny jest wywiad, który

powinien uwzględniać: chorobę wrzodową, choroby wątroby, wcześniejsze incydenty
krwawienia, uŜywki (alkohol), stosowane leki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki
przeciwkrzepliwe). Rozpoznanie potwierdza wykonanie badań endoskopowych.

Postępowanie:

Ocena parametrów Ŝyciowych pacjenta.

Wspomaganie oddychania.

Pobranie krwi do badań laboratoryjnych.

Zapewnienie dostępu do Ŝyły – rozpoczęcie leczenia przeciwwstrząsowego – podanie
krystaloidów, koloidów, preparatów krwi.

ZałoŜenie cewnika do pęcherza moczowego i kontrola diurezy.

ZałoŜenie sondy do Ŝołądka – płukanie obojętnymi zimnymi płynami.

ZałoŜenie sondy Sengstakena- Blakemore’a – krwawiące Ŝylaki przełyku.

Podanie leków przeciwkrwotocznych.

Wykonanie badania endoskopowego przewodu pokarmowego – w celu potwierdzenie
rozpoznania i ewentualne zastosowanie endoskopowych metod leczenia.

10.

Przy braku efektów w leczeniu zachowawczym rozwaŜenie leczenia operacyjnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ostre choroby pęcherzyka i dróg Ŝółciowych
Ostre choroby pęcherzyka i dróg Ŝółciowych występują najczęściej na tle kamicy –

kamienie Ŝółciowe po 50 roku Ŝycia stwierdza się u co 5 kobiety i co 10 męŜczyzny.
Czynnikami predysponującymi do powstania kamicy Ŝółciowej są: wiek powyŜej 40, płeć
Ŝ

eńska, otyłość, cukrzyca, przebyte ciąŜe, stosowanie leków antykoncepcyjnych, hormonalna

terapia zastępcza.

Podstawowym objawem kamicy jest kolka Ŝółciowa, która charakteryzuje się bólem

zlokalizowanym  w  prawym  podŜebrzu,  promieniującym  do  prawej  łopatki,  barku
i  kręgosłupa.  Ból  najczęściej  występuje  po  spoŜyciu  pokarmów  powodujących  gwałtowny
skurcz  pęcherzyka  Ŝółciowego  (jaja,  śmietana,  czekolada,  tłuszcze)  i  utrzymuje  się  od  kilku
minut do 4 godzin. Mogą pojawić się równieŜ objawy: nudności, wymioty, wzdęcia.

Kamienie mogą być lokalizowane w pęcherzyku Ŝółciowym i/lub w drogach Ŝółciowych.

Kamica pęcherzyka Ŝółciowego moŜe przebiegać w postaci:

−

kamicy pęcherzyka Ŝółciowego niepowikłanej,

−

ostrego zapalenia pęcherzyka Ŝółciowego,

−

wodniaka pęcherzyka Ŝółciowego,

−

ropniaka pęcherzyka Ŝółciowego,

występujące często jako powikłania
kamicy pęcherzyka Ŝółciowego

−

przewlekłego zapalenia pęcherzyka Ŝółciowego.

Postęp procesu zapalnego w pęcherzyku Ŝółciowym moŜe prowadzić do

przedziurawienia jego ściany i zapalenia otrzewnej.

Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka Ŝółciowego:

−

ból silny, stały, trwający dłuŜej niŜ 4 godziny, poprzedzony kolką Ŝółciową,

−

podwyŜszona temperatura ciała,

−

przyspieszenie tętna,

−

nudności, wymioty, wzdęcia,

−

bolesność uciskowa w okolicy prawego podŜebrza,

−

objaw Chełmońskiego – wystąpienie bolesności przy uderzeniu w okolice podŜebrową
prawą,

−

obrona mięśniowa,

−

w wodniaku pęcherzyka Ŝółciowego stwierdza się niebolesny, spręŜysty guz w okolicy
prawego podŜebrza,

−

w ropniaku występuje nasilenie ogólnych i miejscowych objawów oraz wyraźnie
wyczuwalny, bolesny guz w prawym podŜebrzu.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne brzucha.
Postępowanie:

−

leczenie zachowawcze: ścisła dieta, leki przeciwbólowe i rozkurczowe, antybiotyki
o szerokim spektrum działania,

−

leczenie operacyjne: cholecystektomia metodą laparoskopową lub tradycyjną, wykonana
w trybie pilnym lub planowym.

Kamica dróg Ŝółciowych
Przyczyną choroby jest przemieszczenie się kamieni z pęcherzyka do dróg Ŝółciowych

lub pierwotne powstanie złogów w drogach Ŝółciowych.

Objawy:

−

bóle o charakterze kolki,

−

ółtaczka o zmiennym nasileniu, często okresowo ustępująca,

−

odbarwione stolce, ciemne zabarwienie moczu,

−

wiąd skóry.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Gdy do istniejącej kamicy przewodowej dołącza się zakaŜenie rozwija się zapalenie dróg

ółciowych manifestujące się charakterystycznymi objawami określanymi jako triada

Charcota:

−

kolkowy ból w prawym podŜebrzu,

−

ółtaczka mechaniczna,

−

gorączka z dreszczami.
Postępowanie w kamicy przewodowej polega na stosowaniu leków przeciwbólowych

i rozkurczowych, antybiotyków (zapalenie dróg Ŝółciowych) oraz endoskopowym lub
operacyjnym usunięciu złogów z dróg Ŝółciowych.

Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)
Ostre zapalenie trzustki jest procesem zapalnym rozwijającym się w dotychczas

zdrowym gruczole i najczęściej ustępującym bez dalszych powikłań. Część zapaleń ma
jednak cięŜki przebieg, objawiający się niewydolnością wielonarządową i prowadzący do
zgonu chorego.

Istota ostrego zapalenia trzustki polega na samotrawieniu narządu przez enzymy

proteolityczne uaktywnione w obrębie trzustki.

Główne przyczyny:

−

naduŜywanie alkoholu,

−

kamica Ŝółciowa,

−

zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia),

−

urazy jamy brzusznej,

−

infekcje (wirus świnki, HIV),

−

niektóre leki.
Objawy kliniczne:

−

ostry ból brzucha umiejscowiony w nadbrzuszu i promieniujący do pleców lub lewej
okolicy lędźwiowej,

−

nudności i uporczywe, nieprzynoszące ulgi wymioty treścią Ŝółciową,
W badaniu fizykalnym stwierdza się:

−

przyspieszenie tętna i oddechu, gorączkę powyŜej 38°C,

−

wzdęcie brzucha, bolesność uciskową w nadbrzuszu, obronę mięśniową oraz osłabienie
perystaltyki jelit,

−

zaŜółcenie skóry i błon śluzowych,

−

wybroczyny krwawe w okolicy pępka lub okolicy lędźwiowej.
Powikłania ostrego zapalenia trzustki:

−

wstrząs hipowolemiczny, wstrząs septyczny,

−

upośledzenie czynności serca,

−

uszkodzenie płuc → niewydolność oddechowa,

−

zaburzenia czynności wątroby,

−

rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe,

−

niewydolność nerek.
PowyŜsze powikłania określa się mianem niewydolności wielonarządowej.
Badania laboratoryjne:

−

podwyŜszona liczba krwinek białych,

−

wzrost hematokrytu,

−

podwyŜszona aktywność amylazy i lipazy w surowicy krwi oraz amylazy w moczu.

Badania obrazowe:

−

ultrasonografia brzucha,

−

RTG przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej,

−

tomografia komputerowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie w ostrym zapaleniu trzustki:
Metodą z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia trzustki jest leczenie zachowawcze.

Leczenie operacyjne wdraŜa się w momencie stwierdzenia objawów rozlanego zapalenia
otrzewnej.

Główne kierunki leczenia:

Zmniejszenie wydzielania trzustkowego:

ograniczenie aktywności ruchowej, wstrzymanie Ŝywienia doustnego,

odsysanie treści Ŝołądkowej przez zgłębnik,

leczenie farmakologiczne (m.in. inhibitory pompy protonowej).

Zwalczanie bólu.

Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Profilaktyczna antybiotykoterapia.

W przypadku ostrego zapalenia trzustki o etiologii Ŝółciowej zaleca się endoskopową
sfinkterotomię (nacięcie zwieracza brodawki większej dwunastnicy), a po ustąpieniu
ostrych objawów planową cholecystektomię.

W przypadku cięŜkiej postaci ostrego zapalenia trzustki konieczne jest wielokierunkowe
postępowanie w ramach oddziału intensywnej terapii.

Kamica moczowa (urolithiasis)
Etiopatogeneza:

−

występuje dwukrotnie częściej u męŜczyzn,

−

najczęściej między 20 a 40 r.Ŝ.,

−

tworzenie kamieni uzaleŜnione jest m.in. od: zawartości składników mineralnych
w moczu, odczynu moczu, mechaniki wydalania,

−

czynniki usposabiające: zastój moczu, obecność tzw. ośrodków krystalizacji,
odwodnienie ( m. in. mała ilość wypijanych płynów).
Obraz kliniczny:

−

niekiedy choroba przebiega w sposób utajony,

−

występowanie dolegliwości np. po błędzie dietetycznym,

−

kolka nerkowa – bardzo silny ból kurczowy w okolicy lędźwiowej, promieniujący do
pachwin i cewki moczowej, trwający kilka godzin a nawet dni,

−

nudności, wymioty, wzdęcia,

−

moŜe wystąpić krwiomocz,

−

potwierdzenie obecności kamieni w badaniach diagnostycznych.
Leczenie:

−

leki przeciwbólowe i rozkurczowe,

−

stosowanie ciepła na okolicę lędźwiową,

−

duŜa ilość podawanych płynów,

−

przy zakaŜeniu dróg moczowych- antybiotyki,

−

leczenie zapobiegające: stosowanie ograniczeń dietetycznych, stosownie do składu
kamieni, picie wód mineralnych,

−

leczenie operacyjne.

Choroby chirurgiczne tętnic i Ŝył
Zatory tętnicze
Zatorem nazywamy nagłe zamkniecie światła tętnicy przez materiał przeniesiony

z prądem krwi. Najczęściej zatory spowodowane są skrzeplinami przeniesionymi z serca –
zator moŜe być poprzedzony migotaniem przedsionków, rzadziej z miaŜdŜycowo zmienionej
tętnicy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy kliniczne i przebieg:

−

bardzo silny ból umiejscowiony na obwodzie kończyny, nasilający się przy ruchu,

−

brak tętna obwodowo od miejsca zatoru,

−

zaburzenia czucia, drętwienie, mrowienie,

−

oziębienie skóry, ziębnięcie palców,

−

zmiany zabarwienia skóry: początkowo skóra blada, później biała, marmurkowata,

−

zmniejszenie siły mięśniowej,

−

obrzęk obwodu kończyny, pojawiający się po kilku lub kilkunastu godzinach po
niedokrwieniu,

−

stęŜenie i przykurcze mięsni – świadczą o nieodwracalnej martwicy mięśni,

−

zmiany martwicze na obwodzie kończyny.

Postępowanie:

−

leki przeciwzakrzepowe – heparyna,

−

leki przeciwbólowe,

−

ochrona kończyny przed urazami; nie naleŜy chorej kończyny ogrzewać, oziębiać,
unosić, masować,

−

leczenie operacyjne: embolektomia cewnikiem Fogarty’ego lub metodą otwartą,

−

systematyczne, stałe pooperacyjne podawanie leków przeciwzakrzepowych, leków
antyagregacyjnych i leków reologicznych pod kontrolą układu krzepnięcia.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn
MiaŜdŜyca zarostowa tętnic (arteriosclerosis obliterans – A.O)
WyróŜnia się dwa podstawowe typy miaŜdŜycy:

Typ centralny – dotyczy głównie aorty i naczyń wieńcowych.

Typ obwodowy – zmiany występują w tętnicach obwodowych (mózgu, nerek, kończyn).

Przebieg kliniczny A.O.:

– zmiany w naczyniach bez wyraźnych cech klinicznych niedokrwienia,

II.

– występuje chromanie przestankowe nasilające się w czasie,

III.

– istnieje ból spoczynkowy bez owrzodzeń i martwicy na kończynie,

IV.

– bólowi spoczynkowemu towarzyszą owrzodzenia i zmiany martwicze,

Charakterystyka objawów:

chromanie przestankowe – ból wysiłkowy, pojawiający się w niedokrwionej kończynie
podczas chodzenia po przejściu określonego odcinka drogi, najczęściej pojawia się
w mięśniach łydki lub w mięśniach pośladka,

ból spoczynkowy – jeden z najbardziej dokuczliwych bólów, początkowo występuje jako
ból nocny, następnie jako ból spoczynkowy ciągły,

zanik tętna poniŜej zmiany miaŜdŜycowej,

zmiany zabarwienia kończyn,

obniŜenie ciepłoty kończyn,

drętwienia,

zaniki mięśniowe,

owrzodzenia, martwica.
Rodzaje niedroŜności w zaleŜności od umiejscowienia zmian miaŜdŜycowych:

niedroŜność obwodowa,

niedroŜność udowo-podkolanowa,

niedroŜność aortowo-biodrowa (zespół Leriche’a),

niedroŜność wielopoziomowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metody diagnostyczne:

Wywiad: ustalenie czynników ryzyka; ustalenie okresu trwania i dynamiki objawów
chorobowych.

Badanie przedmiotowe: badanie tętna w typowych miejscach topograficznych, ocena
pozostałych objawów.

Badania dodatkowe: USG przepływowe, tomografia komputerowa, arteriografia, badania
izotopowe.
Leczenie chorób tętnic:

Zachowawcze:

wyeliminowanie czynników patogenetycznych (m. in. nikotyny),

stosowanie rehabilitacji ruchowej,

Farmakoterapia:

leki antyagregacyjne, przeciwzakrzepowe, reologiczne, leki rozszerzające naczynia,

leki przeciwbólowe,

leki przeciwmiaŜdŜycowe.

Leczenie owrzodzeń i martwicy.

Leczenie operacyjne:

udroŜnienia tętnic,

pomosty omijające (by- pass),

amputacje.

Tętniaki
Tętniak to odcinkowe uwypuklenie tętnicy, powstające w następstwie uszkodzenia ściany

tętnicy. WyróŜnia się tętniaki: prawdziwe, rzekome i rozwarstwiające.

Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny wyróŜniamy tętniak:

−

niepowikłany – bezobjawowy, wykrywany przypadkowo,

−

objawowy – zagraŜający pęknięciem: ból umiejscowiony w okolicy lędźwiowej,
w śródbrzuszu lub w miednicy,

−

pęknięty: nagły ból i objawy wstrząsu hipowolemicznego, pęknięcie tętniaka jest
bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej operacji.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

−

to stan, w którym dochodzi do częściowego lub całkowitego zamknięcia światła naczynia
przez śródnaczyniową skrzeplinę z objawami zapalenia ściany naczynia.

−

Postacie kliniczne:

−

zakrzepowe zapalenie Ŝył powierzchownych,

−

zapalenie układu Ŝył głębokich

−

bolesny obrzęk siniczy – dotyczy masywnych zmian zakrzepowych Ŝył z objawami
niedokrwienia kończyny,

−

bolesny obrzęk blady – dotyczy masywnych zmian zakrzepowo-zatorowych bez cech
niedokrwienia kończyny,

−

zator tętnicy płucnej,

−

zmiany zakrzepowo-zatorowe narządowe,

−

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).
Patomechanizm choroby zawarty jest w tzw. triadzie Virchowa:

−

zmiany w składzie krwi (nadkrzepliwość),

−

zmiany w budowie naczyń (uszkodzenie śródbłonka),

−

upośledzenia (zwolnienia) w przepływie strumienia krwi.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przy współistnieniu ww. warunków dochodzi do powstania skrzepliny przyściennej,

która zwęŜa światło naczynia powodując, z jednej strony dalsze zwolnienie przepływu krwi,
a z drugiej uszkadza ścianę naczynia powodując jej nieodwracalne zmiany.

Czynniki ryzyka:

Wiek powyŜej 40 lat.

Operacje, długotrwałe unieruchomienie.

Przebyte zakrzepice Ŝylne, Ŝylaki kończyn dolnych.

Otyłość, ciąŜa i połóg.

Urazy.

Choroba nowotworowa, niewydolność krąŜenia, zawał mięśnia sercowego.

Stosowanie leków hormonalnych.

Cewnikowanie Ŝył i naczyniowe badania kontrastowe.

Palenie papierosów.

Objawy kliniczne:

−

obrzęk i ból kończyny,

−

zwiększona ciepłota kończyny,

−

zaczerwienie na skórze,

−

zaburzenia sprawności chodu.

Badania pomocnicze:

−

flebografia,

−

USG przepływowe,

−

tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,

−

badania laboratoryjne.

Zapobieganie:

−

utrzymanie aktywności fizycznej (wczesne uruchamianie chorego po operacji),

−

pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku,

−

pneumatyczny ucisk kończyn dolnych,

−

profilaktyka farmakologiczna (heparyna drobnocząsteczkowa).

Leczenie:

−

unieruchomienie i elewacja (uniesienie) kończyny,

−

leczenie agresywne – operacyjne – trombectomia,

−

nieoperacyjne – trombolityczne,

−

leki p/zakrzepowe – heparyna,

−

kontrola czasu kaolino-kefalinowego (APTT), wskaźnika protrombinowego (INR).

ylaki kończyn dolnych

ylakami nazywamy rozszerzenie, wydłuŜenie i skłębienie Ŝył podskórnych w zakresie

yły odpiszczelowej i odstrzałkowej powstała w wyniku niewydolności zastawek Ŝylnych.

Objawy:

uczucie cięŜaru i rozpierania tkanek kończyn podczas stania i siedzenia,

bóle nóg i obrzęki wieczorne,

przebarwienia skóry w miejscu Ŝylaków,

trudno gojące się owrzodzenia,

powikłania: urazowe lub samoistne pęknięcie Ŝylaka→ krwotok z Ŝylaka, choroba
zakrzepowo-zatorowa, zator tętnicy płucnej.

Leczenie:

Profilaktyka.

Leczenie operacyjne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Obliteracja niewydolnych Ŝylaków (skleroterapia).

Terapia uciskowa (opaski uciskowe, pończochy).

Farmakoterapia.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Wymień objawy rozlanego zapalenia otrzewnej?

Jakie są elementy postępowania w ostrym zapaleniu otrzewnej?

Jakie są rodzaje i przyczyny niedroŜności jelit?

Jakie są typowe objawy niedroŜności jelit?

Jakie jest postępowanie w niedroŜności jelit?

W jakim celu zakłada się zgłębnik do Ŝołądka w niedroŜności jelit?

Jakie znasz rodzaje przepuklin?

Jakie są wskazania do natychmiastowego leczenia operacyjnego przepuklin?

Jakie są objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

10.

Wymień powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

11.

Jakie są powikłania choroby wrzodowej Ŝołądka i dwunastnicy?

12.

Jakie są objawy przedziurawienia wrzodu Ŝołądka i dwunastnicy?

13.

Jaka jest róŜnica między krwawieniem a krwotokiem?

14.

Jakie są objawy krwotoku z przewodu pokarmowego?

15.

Jakie jest postępowanie u chorego z krwawieniem z przewodu pokarmowego?

16.

Jakie są objawy ostrego zapalenia pęcherzyka Ŝółciowego?

17.

Jakie są charakterystyczne objawy ostrego zapalenia dróg Ŝółciowych?

18.

Jakie są najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki?

19.

Jakie objawy charakteryzują ostre zapalenie trzustki?

20.

Jakie są ogólne zasady leczenia ostrego zapalenia trzustki?

21.

Jakie są przyczyny i objawy kamicy moczowej?

22.

Jakie objawy wskazują na zator tętniczy?

23.

Jakie jest leczenie zatoru tętnicy?

24.

Jakie są objawy przewlekłego niedokrwienia tętniczego?

25.

Jakie znasz rodzaje i objawy tętniaków?

26.

Kiedy występuje choroba zakrzepowo-zatorowa?

27.

Jakie objawy charakteryzują Ŝylaki kończyn dolnych?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj badanie palpacyjne jamy brzusznej na podstawie opisu objawów

otrzewnowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis objawów otrzewnowych,

dokonać analizy sposobu wykonania badania,

wykonać badanie palpacyjne jamy brzusznej uwzględniające objawy otrzewnowe,

zapisać nazwy i charakterystykę objawów otrzewnowych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

fantom do badania,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Rozpoznaj stan chorobowy i zaplanuj postępowanie ratownicze u chorego lat 50, który

zgłasza silny, stały ból połączony z nudnościami i odruchowymi obfitymi wymiotami. Chory
podaje, iŜ kilka godzin wcześniej bóle miały charakter napadowy. U chorego stwierdza się
brak perystaltyki jelit, wzdęcie, obronę mięśniową oraz obserwuje się szybkie pogarszanie
stanu ogólnego, przyspieszenie tętna i wzrost temperatury.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

rozpoznać stan chorobowy,

zaplanować postępowanie ratownicze,

przeanalizować wybrane postępowanie ratownicze.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

W niedroŜności jelit, w celu stałego odsysania zalegającej toksycznej treści i gazów oraz

zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu, naleŜy załoŜyć zgłębnik do Ŝołądka. Wykonaj na
manekinie ćwiczeniowym zgłębnikowanie Ŝołądka, zgodnie z obowiązującymi zasadami
i techniką.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wskazania do załoŜenia zgłębnika,

dokonać analizy poszczególnych etapów zakładania zgłębnika,

wykonać zgłębnikowanie Ŝołądka na manekinie ćwiczeniowym,

zapisać zasady i procedurę zakładania zgłębnika do Ŝołądka.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

opis procedury zgłębnikowania Ŝołądka,

−

zestaw do zgłębnikowania, manekin ćwiczeniowy,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Zaniepokojony 70-letni sąsiad prosi Ciebie o poradę. Powodem jego niepokoju jest

uczucie  pociągania  w  jamie  brzusznej  oraz  wyraźne  pobolewania  w  okolicy  pachwinowej.
Sąsiad  twierdzi,  iŜ  objawy  nasilają  się  pod  wpływem  kaszlu,  parcia  na  stolec  oraz  w  czasie
wysiłku  fizycznego.  W  okolicy  pachwinowej  wyczuwa  się  elastyczne  wypuklenie

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

powiększające się ww. okolicznościach. Podaj rozpoznanie i moŜliwe powikłania
rozpoznanej choroby.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

podać nazwę rozpoznanej choroby,

przeanalizować mogące wystąpić powikłania.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zgłosiła się 18-letnia dziewczyna, skarŜąc się na

silne dolegliwości bólowe brzucha. Podaje, iŜ bóle pojawiły się nagle, trwają od 4 godzin, na
początku najsilniejsze były w nadbrzuszu i okolicy pępka. Obecnie dolegliwości bólowe są
ostrzejsze, nasilają się przy ruchu, zlokalizowane wyraźniej po prawej stronie, poniŜej pępka.
Od godziny występują nudności i wymioty treścią pokarmową. Dziewczyna jest niespokojna,
tętno 100/min, temperatura ciała 37,9°C. Podaj rozpoznanie i badania potwierdzające
postawioną diagnozę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

rozpoznać chorobę,

wymienić badania potwierdzające rozpoznanie,

uzasadnić wybór określonych badań.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 6

Scharakteryzuj objawy chorobowe u chorej, przyjętej do Szpitalnego Oddziału

Ratunkowego, z powodu ostrego niedokrwienia kończyny górnej lewej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych objawy ostrego niedokrwienia tętniczego,

dokonać analizy sposobu oceny objawów,

ocenić objawy chorobowe,

opisać metodykę badania objawów ostrego niedokrwienia tętniczego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

ocenić objawy otrzewnowe?

zaplanować postępowanie ratownicze w zapaleniu otrzewnej?

określić rodzaje i przyczyny zapalenia otrzewnej?

scharakteryzować typowe objawy niedroŜności jelit?

zastosować postępowanie w niedroŜności jelit?

załoŜyć zgłębnik do Ŝołądka?

wymienić rodzaje przepuklin?

określić wskazania do natychmiastowego leczenia operacyjnego
przepuklin?

ocenić objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

10)

wymienić powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

11)

scharakteryzować

powikłania

choroby

wrzodowej

ołądka

i dwunastnicy?

12)

wyjaśnić róŜnicę między krwawieniem a krwotokiem?

13)

scharakteryzować krwotok z przewodu pokarmowego?

14)

uzasadnić postępowanie w krwawieniu z przewodu pokarmowego?

15)

zilustrować objawy ostrego zapalenia pęcherzyka Ŝółciowego?

16)

scharakteryzować objawy ostrego zapalenia dróg Ŝółciowych?

17)

wymienić najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki?

18)

wyjaśnić zasady leczenia ostrego zapalenia trzustki?

19)

określić przyczyny i objawy kamicy moczowej?

20)

rozpoznać objawy wskazujące na zator tętniczy?

21)

scharakteryzować leczenie zatoru tętniczego?

22)

scharakteryzować objawy przewlekłego niedokrwienia tętniczego?

23)

wymienić rodzaje i objawy tętniaków?

24)

zanalizować przyczyny występowania choroby zakrzepowo-
-zatorowej?

25)

określić objawy występujące przy Ŝylakach kończyn dolnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

Instrukcja dla ucznia

Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 25 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 45 min.

Powodzenia!

Materiały dla ucznia:

−−−−

instrukcja,

−−−−

zestaw zadań testowych,

−−−−

karta odpowiedzi.

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Mnogie obraŜenia ciała
a)

to urazy, w wyniku których nie dochodzi do przerwania ciągłości powłok skórnych.

obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub jam ciała.

to uszkodzenia obejmujące co najmniej dwie okolice ciała i kaŜde z tych uszkodzeń
wymaga leczenia.

dotyczą pojedynczego narządu lub jednej okolicy ciała.

Poszkodowany po ocenie reakcji ruchowej wg skali Glasgow otrzymuje 3 punkty, które
oznaczają
a)

nieprawidłową reakcję wyprostną.

brak reakcji ruchowej.

ruch ucieczki na ból.

nieprawidłową reakcję zgięciową.

Skrócone badanie fizykalne poszkodowanego po urazie polega na
a)

szybkim określeniu stanu świadomości, krąŜenia, oddechu i słuŜy rozpoznaniu
bezpośrednich zagroŜeń Ŝycia.

obserwacji i badaniu dotykiem głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha , miednicy
i kończyn w celu znalezienia wszystkich obraŜeń zagraŜających Ŝyciu.

szybkim obejrzeniu poszkodowanego i jego najbliŜszego otoczenia.

zebraniu wywiadu od poszkodowanego, rodziny, świadków wg schematu SAMPLE.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rana kłuta charakteryzuje się
a)

silnym krwawieniem zewnętrznym, rozległymi, nieregularnymi brzegami oraz
moŜliwością uszkodzenia narządów wewnętrznych.

uszkodzeniem powierzchownej warstwy skóry, bardzo duŜą bolesnością,
nieznacznym krwawieniem i duŜym ryzykiem zakaŜenia rany.

duŜym ryzykiem uszkodzeń głęboko połoŜonych tkanek i narządów, gładkimi
brzegami rany i niewielkim krwawieniem zewnętrznym.

równymi i czystymi brzegami rany, występującymi zmiaŜdŜeniami okolicznych
tkanek oraz licznymi krwiakami.

Wysięk surowiczy nie mający wyraźnej granicy, szerzący się w skórze i tkance
podskórnej, przebiegający z obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością zajętej okolicy to
a)

ropowica.

naciek zapalny.

czyrak.

zastrzał.

W cięŜkim krwawieniu zewnętrznym naleŜy m. in.
a)

ułoŜyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub z głową ułoŜoną powyŜej
poziomu serca, podawać płyny w ilościach potrzebnych do utrzymania ciśnienia
rozkurczowego 90- 100 mmHg, szybko transportować poszkodowanego do szpitala.

wywierać jak największy ucisk na miejsce krwawienia, podać tlen w duŜym
przepływie, podawać płyny doŜylnie w ilościach potrzebnych do utrzymania
ciśnienia skurczowego 90-100 mmHg, okryć poszkodowanego.

ułoŜyć w pozycji siedzącej, załoŜyć opaskę uciskową, podawać drogą doŜylną lub
doustną duŜe ilości płynów.

załoŜyć na miejsce krwawienia opatrunek ochronny, ułoŜyć poszkodowanego
w pozycji przeciwwstrząsowej, zastosować płynoterapię w ilościach potrzebnych do
utrzymania perfuzji obwodowej, nie podawać tlenu.

DuŜa utrata krwi prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Objawy wskazujące na
rozwijający się wstrząs to
a)

spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna, powłoki skórne blade, zimne,
wilgotne.

apatia lub pobudzenie ruchowe chorego, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego,
zaczerwieniona, sucha, gorąca skóra.

zwolnienie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, skóra blada, sucha, chory pobudzony
ruchowo.

skóra blada, zimna, wilgotna, apatia, senność, spadek ciśnienia tętniczego,
przyspieszenie tętna.

Hipotermia umiarkowana to stan, w którym głęboka temperatura
a)

obniŜa się do 32–30°C.

utrzymuje się na poziomie 35–36,5°C.

podwyŜsza się do 38°C.

obniŜa się poniŜej 29°C.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W przypadku odmroŜenia występującego na kończynie dolnej naleŜy
a)

zabezpieczyć poszkodowanego przed zimnem, rozcierać, ogrzewać termoforem lub
grzejnikiem miejsca odmroŜone.

ogrzewać zamroŜoną kończynę w kąpieli wodnej o temperaturze 40–41°C, chronić
miejsca odmroŜone przed urazami.

początkowo ogrzewać zamroŜoną kończynę w kąpieli wodnej o temperaturze
60–65°C, następnie unieść kończynę celem zmniejszenia obrzęku i zastosować
zimne okłady.

odmroŜone miejsca masować i polewać bieŜącą wodą o temperaturze 16–18°C.

10.

Powierzchnia oparzenia, obliczona wg reguły dziewiątek, u 40-letniego poszkodowanego
z oparzeniem obejmującym głowę, prawą kończynę górną, przednią część tułowia,
okolicę krocza i prawą kończynę dolną wynosi
a)

46%.

54%.

55%.

64%.

11.

O wzroście ciśnienia śródczaszkowego po urazach czaszkowo- mózgowych moŜe
ś

wiadczyć

wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna.

przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego.

spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie tętna.

zwolnienie oddechu, przyspieszenie tętna.

12.

W urazach czaszkowo-mózgowych najwaŜniejsze punkty postępowania przedszpitalnego to
a)

zabezpieczenie dróg oddechowych, dobre natlenowanie poszkodowanego i leczenie
niedociśnienia.

zabezpieczenie dróg oddechowych, hiperwentylacja poszkodowanego, bardzo
ograniczona płynoterapia.

unieruchomienie poszkodowanego na twardych noszach, intensywna płynoterapia,
ograniczona tlenoterapia.

ułoŜenie poszkodowanego w pozycji siedzącej, ciągłe monitorowanie parametrów
Ŝ

yciowych.

13.

Narastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, z zaburzeniami świadomości aŜ do śpiączki,
z poraŜeniem połowiczym po stronie przeciwnej do urazu, rozwijające się do kliku
godzin po urazie głowy jest charakterystyczne dla
a)

ran skóry głowy.

wstrząśnienia mózgu.

złamania kręgosłupa.

ostrego krwiaka nadtwardówkowego.

14.

W  wyniku  urazu  przenikającego  klatki  piersiowej  u  poszkodowanego  wystąpił  ostry
kłujący  ból  w  klatce  piersiowej,  niepokój,  duszność,  przyspieszony  oddech  oraz
stwierdzono  brak  szmerów  oddechowych  po  stronie  urazu.  Wymienione  objawy  mogą
wskazywać na
a)

złamanie Ŝebra.

rozlane zapalenie otrzewnej.

odmę pręŜną.

tamponadę osierdzia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15.

Krwiak jamy opłucnej charakteryzują następujące objawy:
a)

trudności w oddychaniu, następnie objawy wstrząsu hipowolemicznego, Ŝyły szyjne
poszerzone, brak szmerów oddechowych, bębenkowy odgłos opukowy.

ciszenie szmerów oddechowych po stronie uszkodzenia, odgłos opukowy

stłumiony, chory pobudzony, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie tętna, Ŝyły
szyjne zapadnięte.

płytki i szybki oddech, duszność, następnie spadek ciśnienia krwi i tachykardia,
zwykle prawidłowe szmery oddechowe i bębenkowy odgłos opukowy po stronie
krwiaka.

objawy wstrząsu hipowolemicznego, potem trudności w oddychaniu, ściszenie
szmerów oddechowych i stłumiony odgłos opukowy po stronie krwiaka, Ŝyły szyjne
zapadnięte.

16.

W wyniku urazy tępego jamy brzusznej moŜe dojść do pęknięcia narządów jamistych.
Objawy wskazujące na takie obraŜenia to
a)

poszkodowany blady, spocony, wzmoŜone napięcie powłok brzusznych, Ŝywa
bolesność uciskowa, brak perystaltyki jelit.

silny, okresowy ból, wzmoŜona perystaltyka jelit, nudności i wymioty,
poszkodowany blady, niespokojny.

poszkodowany osłabiony, apatyczny, tętno zwolnione, obrona mięśniowa,
wzmoŜone ruchy perystaltyczne jelit.

poszkodowany niespokojny, skóra sucha, zaczerwieniona, perystaltyka jelit
słyszalna, brzuch miękki, niebolesny.

17.

Patologiczne przemieszczenie przylegających do siebie powierzchni stawowych,
objawiające się bardzo znacznym ograniczeniem ruchu, przymusowym ułoŜeniem,
silnym bólem w stawie nawet w spoczynku to
a)

złamanie.

skręcenie.

zwichnięcie.

wstrząs urazowy.

18.

Cechy charakterystyczne bólu somatycznego to
a)

ból dokładnie zlokalizowany przez chorego, stały, stopniowo narastający, zwłaszcza
przy poruszaniu chorego.

ból okresowy lub stały, niemoŜność dokładnego zlokalizowania bólu przez chorego,
mogą wystąpić objawy wegetatywne (lęk, bladość, zimny pot, nudności).

ból nasilający się przy poruszaniu, okresowy, trudny do zlokalizowania przez
chorego, mogą towarzyszyć nudności i wymioty.

ból napadowy, kolkowy, któremu towarzyszy fala wzmoŜonych, głośnych szmerów
perystaltycznych oraz stawianie się jelit.

19.

Nagłe oderwanie ręki uciskającej bolesną okolicę brzucha, powodujące nasilenie bólu
sygnalizowane przez chorego to
a)

objaw Rovsinga.

obrona mięśniowa.

wzmoŜona perystaltyka jelit.

objaw Blumberga.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20.

Objawami niedroŜności mechanicznej są
a)

wzmoŜone, głośne szmery perystaltyczne, wymioty fusowate, silny, ciągły ból.

bóle o charakterze napadowym, kolkowym, występujące co kilka minut, wymioty
zawierające niestrawione resztki pokarmowe, biegunka.

obrona mięśniowa, brak słyszalnej perystaltyki, silny stały ból, wymioty treścią
Ŝ

ołądkową.

bóle o charakterze napadowym, wzmoŜone szmery perystaltyczne, zatrzymanie
gazów i stolca, wzdęcia.

21.

WzmoŜone napięcie mięśniowe, bolesność uciskowa w okolicy prawego dołu
biodrowego, objaw Blumberga oraz objaw Rovsinga to objawy występujące w
a)

ostrym zapaleniu trzustki.

ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

niedroŜności poraŜennej jelit.

zapaleniu pęcherzyka Ŝółciowego.

22.

W krwotoku z Ŝołądka występują
a)

lady jasnej krwi na powierzchni stolca.

wymioty fusowate i/lub smoliste stolce.

wymioty nie strawionymi resztkami i biegunka.

wymioty kałowe i zatrzymanie gazów i stolca.

23.

Silne, stałe bóle. poprzedzone kolką w prawym podŜebrzu, nudności, wymioty, wzdęcia,
gorączka, przyspieszone tętno to objawy występujące w
a)

w krwotoku z przewodu pokarmowego.

przewlekłym zapaleniu trzustki.

ostrym zapaleniu pęcherzyka Ŝółciowego,

przepuklinie pachwinowej.

24.

Chromanie przestankowe to
a)

silny, stały ból w nadbrzuszu.

silny ból kurczowy w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwin i cewki
moczowej.

ból wysiłkowy pojawiający się w niedokrwionej koniczynie podczas chodzenia,

ból o charakterze kolkowym w prawym podŜebrzu.

25.

Główne elementy postępowania leczniczego w ostrym niedokrwieniu tętniczym to
a)

ochrona kończyny przed urazami , podanie leków przeciwzakrzepowych
i przeciwbólowych, leczenie operacyjne.

dobre ogrzanie kończyny i wymasowanie, podanie leków zwęŜających naczynia
krwionośne.

przetoczenie choremu preparatów krwi, zastosowanie na kończynę zimnych
okładów.

podanie leków przeciwkrwotocznych, zastosowanie terapii uciskowej na kończynę
(opaski uciskowe, pończochy).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
chirurgicznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Buchwelder H., Buchwelder A.: Podręcznik pierwszej pomocy. PZWL, Warszawa 2005

Campbella J. E.: Basic trauma life support dla paramedyków i ratowników medycznych.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

Chrząszczewska A.: BandaŜowanie. PZWL, Warszawa 2005

Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992

Jakubaszko J.: Ratownik medyczny. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007

Noszczyk W.: Chirurgia. T.1 i 2. PZWL, Warszawa 2005

Specjalistyczne Zabiegi resuscytacyjne podręcznik do kursu „Specjalistyczne zabiegi
resuscytacyjne u osób dorosłych. Europejska Rada Resuscytacji we współpracy z Polską
Radą Resuscytacji, Kraków 2007

Wasiak J.: Chirurgia ogólna – skrypt dla studentów. Akademia Medyczna w Łodzi,
Instytut Chirurgii, Łódź 2001

Zawadzki A. (red.): Medycyna ratunkowa i katastrof. PZWL, Warszawa 2007