PL 8-2002.qxd

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

Przed przyst¹pieniem do lektury

prosimy Czytelników o chwilê re-
fleksji. Prosimy zastanowiæ siê, na
jakich przes³ankach oparta jest wia-
ra chorego, ¿e Ÿród³o bólu znajduje
siê w³aœnie w okreœlonej tkance:
kostnej, miêœniowej lub stawie? Py-
tanie to nie dotyczy przypadków
oczywistych, w których lokalizacja
bólu podana przez chorego jest po-
parta widoczn¹ zmian¹ patologicz-
n¹, np. obrzêkiem stawu. Mimo i¿
wiêkszoœæ skarg na bóle w uk³adzie
ruchu dotyczy przypadków nieja-
snych diagnostycznie, pacjent z re-
gu³y wie, ¿e bol¹ go koœci b¹dŸ sta-
wy, czy miêœnie. Zadziwiaj¹co du¿a
czêœæ lekarzy przyjmuje z powag¹
tê wskazówkê diagnostyczn¹, wpi-
suj¹c j¹ do historii choroby.

Zainteresowanym tym proble-

mem proponujemy krótki test – pro-
szê zapytaæ przynajmniej kilku cho-
rych, z czego wnosz¹, ¿e ból jest,
np. miêœniowy lub kostny. Mo¿na
z góry za³o¿yæ, ¿e chory albo poczu-
je siê zaskoczony pytaniem i nie bê-
dzie umia³ podaæ racjonalnych po-
wodów, albo te¿ odpowiedŸ bêdzie
naiwna, niejednokrotnie nawet za-
bawna. Czêœæ chorych jednak argu-
mentuje logiczniej, opieraj¹c siê na

cechach klinicznych bólu, g³ównie
jego charakterze i lokalizacji.

Charakter bólu jest niepewnym

wskaŸnikiem rodzaju tkanki, z któ-
rego  pochodzi.  Naj³atwiej  na  tej
podstawie odró¿niæ ból pochodz¹cy
z nerwów  obwodowych,  bowiem
ma on zwykle cechy parestezji [7].
Chorzy  jednak  na  ogó³  nie  znaj¹
znaczenia  tej  cechy  bólu.  Ró¿ny
charakter bólu mo¿e stanowiæ wska-
zówkê diagnostyczn¹ dla lekarza,
ale zwykle bywa mylnie interpreto-
wany przez chorego [5, 8, 9].

Lokalizacja jest zwodnicz¹ ce-

ch¹ kliniczn¹ Ÿród³a bólu w uk³a-
dzie ruchu. Najczêœciej ból jest od-
czuwany  obwodowo  od  miejsca
zmiany patologicznej. Jeœli chory
skar¿y siê na ból miêœni lub koœci
górnej czêœci ramienia, prawdopo-
dobnie zajêty jest procesem choro-
bowym staw barkowy, skargi na bó-
le miêœni uda i bóle stawu kolano-
wego s¹ typowe dla choroby stawu
biodrowego, w przypadku skarg na
bóle miêœni prostowników palców
w zakresie  przedramienia  mo¿na
bez wiêkszej obawy o pomy³kê dia-
gnostyczn¹ przyj¹æ, ¿e choroba do-
tyczy  przyczepu  tych  miêœni  do
nadk³ykcia bocznego koœci ramien-

nej, a skargi na bóle biodra s¹ cha-
rakterystyczne dla procesu choro-
bowego dolnej czêœci odcinka lêdŸ-
wiowego krêgos³upa [5, 8].

Generalnie wiêc mo¿na przyj¹æ,

¿e wskazanie przez chorego tkanki
uk³adu ruchu rzadko ma znaczenie
diagnostyczne i czêsto bywa myl¹-
ce. Od tej regu³y s¹ oczywiœcie wy-
j¹tki. Chory zaznajomiony ze swo-
j¹ chorob¹ i dolegliwoœciami i chory
ze sk³onnoœci¹ do samoanalizy, któ-
ry palpacyjnie okreœli³ tkliwe miej-
sca, mo¿e trafnie umiejscowiæ zmia-
nê patologiczn¹.

Wbrew doœæ powszechnie przy-

jêtemu  przekonaniu  stawy,  koœci
i miêœnie nie s¹ najczêstszym Ÿró-
d³em bólu w uk³adzie ruchu. Wyni-
ki badañ epidemiologicznych wska-
zuj¹, ¿e najczêœciej bóle pochodz¹
z tkanek miêkkich oko³ostawowych:
œciêgien,  wiêzade³,  rozœciêgien,
a zw³aszcza z przyczepów tych ele-
mentów [1, 4, 6, 10]. Stwierdzenie
to nie jest równoznaczne z okreœle-
niem ich znaczenia, gdy¿ uszkodze-
nia struktur, choæ dolegliwe, s¹ naj-
czêœciej banalne i przejœciowe. Czê-
sto  równie¿  ból  odczuwany
w uk³adzie ruchu pochodzi z ner-
wów obwodowych, zwykle uciœniê-
tych na ich przebiegu lub na pozio-
mie krêgos³upa w zakresie korzon-
ków  nerwowych.  Nie  nale¿y
równie¿ zapominaæ o bólach pocho-
dzenia naczyniowego, np. w prze-
biegu zarostowej mia¿d¿ycy têtnic
koñczyn dolnych i bólach udzielo-
nych,  pochodz¹cych  z narz¹dów
wewnêtrznych,  np.  z serca,  dróg
moczowych, trzustki itp. [5].

Poszukiwania przyczyn bólu

w uk³adzie nie mo¿na wiêc ograni-
czaæ do trzech tkanek: koœci, miêœni
i stawów. Postawienie pytania, któ-
ra z tych tkanek jest Ÿród³em bólu
w uk³adzie ruchu jest wiêc niezasad-
ne i prowadz¹ce czêsto do mylnych
wniosków.  Jednak¿e  pochodz¹cy
g³ównie z wyobraŸni pacjentów za-
kres myœlenia diagnostycznego zo-
sta³  doœæ  powszechnie  przyjêty
przez œrodowisko lekarskie. Okre-
œlenie: ból miêœni, koœci i stawów
jest  w powszechnym  u¿yciu.  Nie
ucieknie siê ³atwo od tego sformu-

Bóle kości, mięśni
i stawów

– problemy diagnostyczne
i lecznicze

Z odpowiedzi ankietowanych lekarzy pierwszego kon-
taktu wynika, że co czwarta dorosła osoba, która zgła-
sza się po poradę, skarży się na bóle kości, mięśni lub
stawów [1–3]. Większość tych objawów ma podłoże
w uszkodzeniach (często mechanicznych) i stanach za-
palnych różnych elementów układu ruchu [1, 4–6]. Le-
karze nie są dobrze przygotowani do ich diagnozowa-
nia i leczenia, nie ma bowiem odpowiednich progra-
mów szkolenia przed- i podyplomowego w zakresie
zespołów bólowych układu ruchu. Artykuł zawiera
propozycje strategii postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego w bólach kości, mięśni i stawów.

Leszek Szczepański, Andrzej Pluta

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

³owania, dlatego zosta³o ono u¿yte
w tytule artyku³u.

Cechy kliniczne bólu
w układzie ruchu

Dane uzyskane z powierzchow-

nego i Ÿle zebranego wywiadu czê-
sto prowadz¹ do b³êdnych wnio-
sków.  Z drugiej  strony  dobrze,
cierpliwie i wnikliwie zebrany wy-
wiad jest znacz¹cym Ÿród³em in-
formacji i przes³anek diagnostycz-
nych,  niejednokrotnie  decyduj¹-
cych o rozpoznaniu. Rozpoznania
reumatologiczne s¹ kszta³towane
g³ównie na wnikliwym wywiadzie
i dok³adnym badaniu przedmioto-
wym, a tylko w nielicznych przy-
padkach  diagnoza  opiera  siê  na
wynikach  nowoczesnych  badañ,
które  obrazuje  narz¹d  ruchu  lub
wynikach badañ laboratoryjnych.
Dlatego rozpoznawanie przyczyn
zespo³ów bólowych uk³adu ruchu
mo¿na porównaæ do anga¿uj¹cego
w miarê zdobywania doœwiadcze-
nia rzemios³a, w którym dobre wy-
niki mo¿na osi¹gn¹æ tylko po wie-
lu latach pracy w zawodzie.

Wskazówkami diagnostyczny-

mi mog¹ byæ cechy kliniczne bó-
lu. Winne one zostaæ przeanalizo-
wane w ka¿dym kolejnym proble-
mie diagnostycznym. Poni¿ej
przedstawiono wa¿niejsze cechy
kliniczne.

Okoliczności
występowania bólu

Bóle poranne, szczególnie po-

³¹czone z poczuciem sztywnoœci,
wskazuj¹ na procesy zapalne sta-
wów,  ale  mog¹  byæ  przejawem
zespo³u fibromialgii i zmian zwy-
rodnieniowych  stawów  [5].  To-
warzysz¹ce poczucie zmêczenia
porannego wskazuje na zespó³ fi-
bromialgii.  Bóle  przy  ruchu  po
zasiedzeniu  siê  s¹  typowe  dla
zwyrodnieñ, g³ównie koksartrozy
i gonartrozy. Bóle wystêpuj¹ce po
przyjêciu  pozycji  siedz¹cej  lub
stoj¹cej mog¹ pochodziæ z kom-
presyjnego z³amania trzonów krê-
gowych.  Bóle  pojawiaj¹ce  siê
przy kaszlu, kichaniu, schylaniu

siê przy prostych kolanach, sie-
dzeniu bez oparcia lub przy opar-
ciu  odchylonym,  podczas  jazdy
samochodem  –  s¹  typowe  dla
dyskopatii lêdŸwiowej. Bóle ustê-
puj¹ce w pozycji siedz¹cej, a nasi-
laj¹ce w stoj¹cej przemawiaj¹ za
stenoz¹ kana³u krêgowego. Bóle,
zwykle o charakterze parestezji,
pojawiaj¹ce siê w rêkach – g³ów-
nie w czasie snu – s¹ najczêœciej
wynikiem ucisku na nerw poœrod-
kowy w kanale nadgarstka. Bóle
pojawiaj¹ce  siê  wy³¹cznie  lub
prawie wy³¹cznie podczas ruchu,
zwykle o charakterze bólu prze-
szywaj¹cego, ostrego, chwilowo
parali¿uj¹cego, s¹ typowe dla en-
tezopatii. Bóle nocne s¹ charakte-
rystyczne dla procesów nowotwo-
rowych,  dla  procesu  zapalnego
krêgos³upa, np. w zesztywniaj¹-
cym zapaleniu stawów krêgos³u-
pa (zzsk) czy zapaleniu stawów
krzy¿owo-biodrowych. Bóle ko-
lan przy schodzeniu ze schodów
s¹ zwykle sygna³em procesu zwy-
rodnieniowego, g³ównie konflik-
tu rzepkowo-udowego [5, 8].

Za charakterystyczn¹ i diagno-

stycznie wa¿n¹ cechê kliniczn¹
mo¿na uznaæ tak¿e zmiany w natê-
¿eniu bólu w ró¿nych okoliczno-
œciach. Ból z przyczepów œciêgien
wiêzade³ nasila siê w czasie æwi-
czeñ fizycznych, ból w zzsk ustê-
puje po nich, a ból w procesie zwy-
rodnieniowym stawów pocz¹tko-
wo zmniejsza siê, a póŸniej nasila.

Charakter bólu

Charakter dolegliwoœci mo¿e

czasem okazaæ siê kluczem do dia-
gnozy.  Nie  mo¿na  zadowoliæ  siê
okreœleniem boli. Na pytanie: Czy
tylko boli? – s³yszy siê zaskakuj¹ce
i zabawne  neologizmy  tworzone
przez chorego, jak: nyje, nudzi czy
tornieje  [9].  Nale¿y  je  traktowaæ
z uwag¹, jako próbê lepszego poro-
zumienia siê z lekarzem w sprawie
tak subiektywnej, jak poczucie dys-
komfortu. Kryj¹ siê za tymi okreœle-
niami neuropatyczne parestezje, po-
lineuropatie, dyskomfort powsta³y
w wyniku  niezapalnego  obrzêku
tkanek, poczucie sztywnoœci poran-

nej, bóle pierwszych ruchów, bóle
w uszkodzeniach przyczepów œciê-
gien, zespo³y uciskowe na nerwy
obwodowe i inne. Skargi na obrzêk,
uczucie rozpierania czy nieokreœlo-
nego dyskomfortu okazaæ siê mog¹
ekwiwalentami typowych pareste-
zji: drêtwienia, pieczenia, licznych,
drobnych uk³uæ [5, 8, 9, 11].

Zmiennoœæ charakteru dolegli-

woœci jest typowa dla zespo³u fibro-
mialgii.  Chorzy  zwykle  przedsta-
wiaj¹ swoje dolegliwoœci w sposób
teatralny i obrazowy, np. porównu-
j¹ do r¿niêcia pi³¹, zmia¿d¿enia, pie-
czenia ¿ywym ogniem lub mówi¹
o odejmowaniu koñczyny,  przy
czym  czêsto  zwracaj¹  uwagê,  ¿e
dziœ by³o to pieczenie, a np. wczoraj
r¿niêcie, czy odejmowanie [8, 12].

Postrza³owy, czasem parali¿uj¹-

cy, promieniuj¹cy ból, wywo³any
niektórymi ruchami koñczyny, by-
wa skarg¹ w entezopatiach (choro-
bach przyczepów) [5, 8].

Ból miejscowy
czy ból uogólniony

Niejednokrotnie istotnym dla

rozpoznania jest ustalenie czy cho-
roba dotyczy wszystkich regionów
uk³adu ruchu, czy te¿ ma charakter
lokalny. Pacjent nie zawsze u³atwia
nam to zadanie.

Wszystko boli, to czasem okre-

œlenie s³yszane od chorego na po-
cz¹tku wywiadu [5, 8, 11]. Nale¿y
pamiêtaæ,  ¿e  z regu³y  boli  nie
wszystko, ale, ¿e jest to ból wielo-
miejscowy, nie zawsze pojawiaj¹cy
siê  jednoczasowo.  Odwrotnie  –
wskazanie przez chorego jednego
miejsca bólu (biodro, bark, kolano
itp.) nie powinno zwalniaæ od dal-
szych pytañ, czêsto bowiem okazu-
je siê, ¿e chory na wstêpie wywia-
du nie informuje nas o innych loka-
lizacjach  bólu.  Tak¹  postawê
przyjmuj¹ zazwyczaj chorzy aktyw-
ni ¿yciowo, sk³onni do dysymula-
cji, których wprawdzie trudne do
wytrzymania dolegliwoœci zmusi³y
do odwiedzenia lekarza, ale którzy
jednoczeœnie  obawiaj¹  siê  rozpo-
znania powa¿nej choroby ogólno-
ustrojowej.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

Czas trwania choroby
manifestującej się
bólem w układzie ruchu

Kluczem do diagnozy mo¿e byæ

prawid³owa ocena czy przyczyn¹
bólu jest krótkotrwa³y, ostry stan
patologiczny, czy te¿ choroba prze-
wlek³a. Czas trwania dolegliwoœci
w wywiadzie  reumatologicznym
bywa  czêsto  podawany  zbiorczo
dla ró¿nych zespo³ów bólowych.
Jest to naturalna konsekwencja ro-
zumienia pojêcia reumatyzm przez
laika. Nie mo¿na od chorego ¿¹-
daæ, aby odró¿nia³ i traktowa³ jako
niepowi¹zane choroby, np. gonar-
trozê wspó³istniej¹c¹ ze zlepnym
zapaleniem kaletki podbarkowej,
zespo³em kana³u nadgarstka i ze-
spo³em  krêtarzowym,  a tak¿e
z przebytym reaktywnym zapale-
niem stawów i przebytymi objawa-
mi dyskopatii. Ró¿nicowanie bywa
nie³atwe,  wymaga  szczegó³owej
analizy cech klinicznych i nale¿y
do lekarza [5, 10].

Natężenie bólu

Ocena intensywnoœci bólu tylko

niekiedy okazuje siê cenn¹ wska-
zówk¹ diagnostyczn¹. Kompresja
trzonów krêgowych w osteoporo-
zie lub szpiczaku plazmocytowym,
destrukcje koœci wywo³ane proce-
sem nowotworowym czy ucisk gu-
za na tkankê nerwow¹ mog¹ wy-
wo³aæ ból o du¿ym natê¿eniu, s³a-
bo

reaguj¹cy

œrodki

farmakologiczne. Najczêœciej jed-
nak nie ma prostego prze³o¿enia:
du¿e zniszczenie tkanek – du¿y ból,
niewielkie – niewielki [2, 11]. Przy-
k³adem mog¹ byæ niektórzy chorzy
na reumatoidalne zapalenie stawów
z rozleg³ymi i g³êbokimi destruk-
cjami stawów i nasad kostnych,
którzy podaj¹ zadziwiaj¹co niewiel-
kie skargi. Powa¿ne artropatie neu-
rogenne s¹ niebolesne. W zespole
fibromialgii stan anatomiczny tka-
nek uk³adu ruchu jest zwykle ideal-
ny, natomiast chorzy skar¿¹ siê na
bóle o du¿ym natê¿eniu i przedsta-
wiaj¹ skargi w barwny sposób
(straszne, nie do wytrzymania, po-
tworne itp.) [12]. Natê¿enie bólu

jest czêœciej wskaŸnikiem psycho-
somatycznego charakteru procesu
chorobowego ni¿ rodzaju lub stop-
nia zniszczenia tkanek.

Badanie przedmiotowe
w diagnostyce przyczyn
bólu w układzie ruchu

Wyniki badañ ankietowych

przeprowadzonych wœród lekarzy
pierwszego kontaktu potwierdzaj¹
znan¹ powszechnie prawdê o ni-
skim poziomie diagnostyki zespo-
³ów bólowych uk³adu ruchu. Jedn¹
z najwa¿niejszych przyczyn tego
stanu jest niedocenianie znaczenia
badania przedmiotowego. Lekarz,
który zwyk³ odstêpowaæ od bada-
nia przedmiotowego lub badaæ bar-
dzo pobie¿nie nie bêdzie umia³ roz-
poznaæ zespo³ów bólowych. Kon-
sekwencj¹  braku  tej  wiedzy  jest
powszechne stosowanie przez le-
karzy mglistych okreœleñ diagno-
stycznych jak: goœciec stawowo-
-miêœniowy czy polyarthritis rheu-
matica  chronica,  które  trudno
by³oby znaleŸæ w oficjalnym na-
zewnictwie [3]. Innym przejawem
nieanalitycznego podejœcia do dia-
gnostyki zespo³ów bólowych jest
nadu¿ywanie  terminu  choroba
zwyrodnieniowa. Zasad¹, od której
nie mo¿e byæ odstêpstwa powinno
byæ badanie ca³ego uk³adu ruchu,
nawet u pacjenta z dolegliwoœcia-
mi miejscowymi [5, 8]. W ka¿dym
niepewnym diagnostycznie przy-
padku  badanie  nale¿y  uzupe³niæ
elementami oceny neurologicznej
(odruchy, objaw Lassegue’a, czu-
cie  g³êbokie  i powierzchowne)
i naczyniowej (têtno na têtnicach
grzbietowych stopy).

Diagnostyka zespo³ów bólo-

wych musi byæ oparta na pewnym
zasobie wiadomoœci. Lekarz, któ-
ry nie zna objawów zespo³u krê-
tarzowego, zespo³u kana³u nad-
garstka czy ³okcia gracza w gol-
fa,

nie zinterpretuje trafnie

przyczyny dolegliwoœci uda, rêki
czy przedramienia. Niemniej ba-
danie przedmiotowe jest, obok
wiedzy i umiejêtnego zebrania
wywiadu, trzecim filarem diagno-
styki zespo³ów bólowych uk³adu

ruchu [8]. W w¹tpliwym diagno-
stycznie przypadku nale¿y palpa-
cyjnie szukaæ punktów i regionów
wra¿liwych na ucisk, wykonywaæ
próby prowokacji bólu ruchem
i napiêciami grup miêœniowych,
szukaæ obrzêków i wysiêków sta-
wowych, okreœliæ niektóre, naj-
bardziej reprezentatywne zakresy
ruchów w stawach, obejrzeæ krzy-
wizny krêgos³upa, oceniæ masê
i si³ê miêœni szkieletowych.

Badanie tkliwości
tkanek układu ruchu

Przyjmuje siê, ¿e opuszka palca

spe³nia  dla  reumatologa  funkcjê
s³uchawki dla kardiologa czy m³o-
teczka dla neurologa. Poszukiwa-
nie tkliwoœci tkanek ma szczegól-
ne  znaczenie  do  rozpoznawania
choroby przyczepów, zespo³ów bó-
lu miêœniowo-powiêziowego, ze-
spo³u fibromialgii, zajêcia proce-
sem chorobowym stawu bez wy-
raŸnego obrzêku i wysiêku oraz dla
bli¿szego okreœlenia regionu narz¹-
du ruchu zajêtego procesem pato-
logicznym [5, 8, 12, 13]. Powa¿ne
ograniczenie wartoœci diagnostycz-
nej  okreœlenia  tkliwoœci  wynika
z obserwacji, ¿e niekiedy zdrowe
tkanki s¹ wra¿liwe na ucisk. Tkli-
we s¹ niezmienione tkanki w ze-
spole fibromialgii, dlatego w inter-
pretacji wyników badania palpa-
cyjnego  nale¿y  zawsze  oceniæ
udzia³ zaburzeñ psychosomatycz-
nych  w mechanizmie  bólu  [12].
Region bólu udzielonego, pocho-
dz¹cego z innych tkanek uk³adu ru-
chu lub narz¹dów wewnêtrznych
jest równie¿ zwykle wra¿liwy na
ucisk. W chorobie przyczepu miej-
sce  tkliwe  jest  zwykle  niesyme-
tryczne, ograniczone, daj¹ce siê po-
kryæ  opuszk¹  palca  badaj¹cego.
Podobnie zlokalizowana, ale zwy-
kle na nieco wiêkszej przestrzeni
jest  tkliwoœæ  w zespo³ach  bólu
miêœniowo-powiêziowego. Doty-
czy ona miêœni, jest znaczna, chory
przejawia  reakcje  obronne  przed
bólem,  ucisk  odtwarza  charakter
i lokalizacjê  bólu  samoistnego
z wyraŸn¹ tendencj¹ do promienio-
wania. Te regiony bólu nazywamy

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

punktami spustowymi (trigger po-
ints). W przeciwieñstwie do opisa-
nych zespo³ów tkliwoœæ uk³adu ru-
chu w zespole fibromialgii jest roz-
lana, a punkty tkliwe (tender
points) zazwyczaj symetryczne.
Szczególnie wra¿liwe na ucisk s¹
zwykle regiony obrêczy barkowej.

Prowokacja bólu
ruchami czynnymi
i biernymi

Rozpoznanie znacznej czêœci

najczêstszych uszkodzeñ elemen-
tów uk³adu ruchu mo¿na potwier-
dziæ testami prowokacji bólu [5].
Choroba przyczepu miêœnia nad-
grzbietowego do guzka wiêkszego
koœci ramiennej manifestuje siê
zwykle bólem podczas czynnego
ruchu odwodzenia od 40

do 140

Przyjmuje siê, ¿e w tym zakresie
ruchu przyczep jest dociœniêty do
³uku  kruczo-barkowego  (zespó³
zderzenia) [13]. W ³okciu tenisisty
ból mo¿na ³atwo wywo³aæ napiê-
ciem miêœni prostowników palców
rêki  ró¿nymi  sposobami,  m.in.
podczas próby podniesienia przed-
miotu (np. wype³nionej cukierni-
cy) chwytem od góry. Bierna mak-
symalna rotacja zewnêtrzna w sta-
wie  biodrowym  wywo³uje  ból
w zespole  krêtarzowym.  Bierne
maksymalne zgiêcie kciuka z od-
wiedzeniem nadgarstka wyzwala
ból w zapaleniu œciêgien de Qu-
erveina (objaw Finkelsteina), a po-
zostawienie przez minutê nadgarst-
ka  w maksymalnym,  biernym
zgiêciu d³oniowym wyzwala pare-
stezje w zakresie kana³u nadgarst-
ka (objaw Phalena) [7, 8]. Takie
przyk³ady mo¿na mno¿yæ. Propo-
nuje siê wykorzystanie napinania
miêœni i œciêgien jako testu diagno-
stycznego w ka¿dym diagnozowa-
nym przypadku.

Badanie stawów
– obrzęki i wysięki

Obecnoœæ du¿ego wysiêku

w niektórych stawach, jak kolano-
wy czy miêdzypaliczkowy, nie na-
strêcza trudnoœci diagnostycznych.
Wysiêk w stawie ³okciowym, choæ

dla doœwiadczonego lekarza ³atwy
do  wykrycia,  bywa  czêsto  prze-
oczony. O niewielkim obrzêku sta-
wu nadgarstkowego, skokowego
i stawów  œródstopno-palcowych
wnioskuje siê zwykle poœrednio,
na podstawie ograniczenia rucho-
moœci  i bólu  przy  skrajnych  ru-
chach.  Wykrycie  balotowaniem
rzepki niewielkich iloœci p³ynu sta-
wowego  w stawie  kolanowym
mo¿liwe  jest  tylko  przy  pe³nym
wyproœcie  kolana,  poluŸnieniu
miêœnia czworog³owego przez cho-
rego (g³owa zawsze oparta o po-
duszkê) i umiejêtnym wyciœniêciu
p³ynu z zachy³ków udowych stawu
pod rzepkê. Wysiêk w stawie ³ok-
ciowym  naj³atwiej  wykryæ  przy
prawie  ca³kowitym  wyproœcie.
Che³botania p³ynu nale¿y szukaæ
pomiêdzy wyrostkiem ³okciowym
a nadk³ykciem bocznym.

Badanie stawów
– ruchomość

Ocena ruchomoœci stawów jest

konieczna nie tylko w planowaniu
ortopedycznych zabiegów korek-
cyjnych i ocenie wyników kinezy-
terapii, ale tak¿e dla celów diagno-
stycznych [5]. Nawet du¿ego wy-
siêku w stawie biodrowym nie
mo¿na wykryæ badaniem palpa-
cyjnym. Manifestowaæ siê on bê-
dzie ograniczeniem ruchomoœci
stawu.

Badanie

ruchomoœci

wszystkich stawów we wszystkich
p³aszczyznach jest czasoch³onne
i dlatego trudno je polecaæ do sto-
sowania w codziennej praktyce.
Dla ka¿dego z du¿ych stawów na-
le¿y wybraæ i oceniæ ruchy najbar-
dziej reprezentatywne. Proponuje
siê badanie nadgarstków – zgiêcie
d³oniowe (norma

≥

) i grzbieto-

we (

≥

), ³okci – wyprost/prze-

prost (180–190

), stawów barko-

wych – odwodzenie (bez udzia³u
³opatki

≥

) i rotacje (po

≤

100

stawów biodrowych – rotacje –
zewnêtrzna (

≥

) i wewnêtrzna

(

≥

). Przy ocenie normy ruchu

nale¿y  uwzglêdniæ  wiek,  p³eæ
i wagê badanych. Inna jest rucho-
moœæ  stawów  szczup³ej  m³odej
kobiety,  inna  oty³ego  starszego

mê¿czyzny.  Prawid³owa  rucho-
moœæ stawu praktycznie wyklucza
zajêcie stawu, jako przyczynê ze-
spo³u  bólowego  uk³adu  ruchu.
Nadmieniona ruchomoœæ stawów
(hyperlaxity syndrome) jest uwa¿a-
na za potencjaln¹ przyczynê bólu
i zwyrodnieñ w uk³adzie kostno-s-
zkieletowym.  Nale¿y  poleciæ
orientacyjne (bez u¿ycia k¹tomie-
rza) badanie i monitorowanie za-
kresu niektórych ruchów mierzo-
nych w k¹tach prowadz¹c sta³e za-
pisy  w historii  choroby.  Ta
nieczasoch³onna  procedura  jest
bardzo pomocna w ocenie skutecz-
noœci leczenia i zabiegów rehabili-
tacyjnych oraz postêpu choroby.

Badanie przedmiotowe
kręgosłupa

Do dok³adnej oceny ruchomo-

œci  krêgos³upa  s³u¿y  zestaw  po-
wszechnie przyjêtych pomiarów.
Okreœlenie  ich  wartoœci  jest  ko-
nieczne w przypadkach podejrza-
nych o zesztywniaj¹ce zapalenie
stawów  krêgos³upa,  ale  nie  jest
niezbêdne  we  wstêpnej  ocenie
przyczyn  bólu.  Do  najwa¿niej-
szych elementów badania tego re-
gionu nale¿y: ocena krzywizn krê-
gos³upa,  elastycznoœæ  podczas
skrajnych ruchów bocznych, pal-
pacyjna  ocena  miejsc  tkliwych.
Zeœlizg  krêgów  lêdŸwiowych,
mo¿na ³atwo wykryæ stwierdzaj¹c
próg, jaki tworz¹ wyrostki oœciste
krêgów, na którym zatrzymuje siê
palec  badaj¹cego  przesuwany
w dó³ wzd³u¿ tych wyrostków.

Zawarte w artykule rady i spo-

strze¿enia nie zawieraj¹ uwag do-
tycz¹cych diagnostyki ciê¿szych
i powa¿nych stanów patologicz-
nych, np. problemu wczesnego
rozpoznawania procesu nowotwo-
rowego koœci czy miêœni. Uwagi
skierowane s¹ do lekarzy-prakty-
ków, którzy zwykle staj¹ wobec
koniecznoœci leczenia mniej groŸ-
nych, czasami b³ahych stanów pa-
tologicznych. Ich diagnostyka jest
w znacznym stopniu oparta na
wiedzy i dok³adnoœci badawczej
lekarza. Diagnoza wiêkszoœci ze-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

spo³ów bólowych uk³adu ruchu
opiera siê wy³¹cznie na dok³adnym
wywiadzie i szczegó³owym bada-
niu przedmiotowym [5]. Paradok-
salnie, postêpowanie w przypad-
kach trudniejszych diagnostycznie
zwykle nie wymaga tak du¿ego za-
anga¿owania i wiedzy. W³aœciwy
wybór pomiêdzy badaniami po-
mocniczymi, w tym obrazuj¹cymi
tkanki i narz¹dy, jak CT, MRI, czy
scyntygrafia, tylko niekiedy wyma-
ga du¿ego doœwiadczenia. Bardzo
pomocne w diagnostyce uszkodzeñ
tkanek miêkkich s¹ badania ultra-
sonograficzne [5, 13].

Postępowanie
w zespołach bólowych
układu ruchu

Jak wieloprzyczynowy mo¿e byæ

ból w miêœniach, stawach, koœciach,
œciêgnach, powiêziach, nerwach ob-
wodowych i aparacie przystawo-
wym, tak ró¿ne s¹ metody jego
zwalczania. Przy wyborze metody
leczniczej warto jednak jest kiero-
waæ siê pewnymi zasadami:

wiêksza czêœæ bólu z tkanek
miêkkich uk³adu ruchu wywo³a-
na jest powtarzanymi naprê¿enia-
mi tkanek. W znacznym stopniu
o powstaniu zespo³u bólowego
decyduje wielokrotnoœæ naprê¿eñ.
Zespó³ kana³u nadgarstka mo¿e
powstaæ w wyniku prac rêcznych
na drutach czy maszynopisania,
a ³okieæ tenisisty w wyniku czê-
stego u¿ywania œrubokrêta. Po-
mó¿ choremu wykryæ te przyczy-
ny bólu i omów sposób ich wyeli-
minowania [4];

przeszywaj¹ce, ostre bóle notowa-
ne w dyskopatiach czy entezopa-
tiach wywo³ane s¹ niektórymi ru-
chami. Pomó¿ choremu uœwiado-
miæ i okreœliæ niebezpieczne ruchy
i omów sposoby ich unikania, np.
utrzymywanie lordozy lêdŸwio-
wej w dyskopatiach [10];

w ka¿dym przypadku zespo³u bó-
lowego uk³adu ruchu zadaj sobie
pytanie: czy na pewno warto za-
leciæ przeciwbólowy lub niestero-
idowy

lek

przeciwzapalny

(NLPZ)? Ból w zespo³ach miej-

scowych, jak entezopatie, zespó³
bólu miêœniowo-powiêziowego,
zapalenia œciêgien czy zespó³ ka-
na³u nadgarstka mo¿na zwykle
wyeliminowaæ szybko i skutecz-
nie miejscow¹ iniekcj¹ kortyko-
steroidów [5, 7, 14]. W wielu in-
nych przypadkach wystarczy tyl-
ko

profilaktyka

bólu,

np.

odci¹¿enie lask¹ [5, 15, 16].
W zespole fibromialgii œrodki
dzia³aj¹ce przeciwbólowo s¹ czê-
sto nieskuteczne [12];

jeœli uznajesz, ¿e trzeba zastoso-
waæ farmakologiczny œrodek
przeciwbólowy, zastanów siê czy
musi to byæ NLPZ? Mo¿e wystar-
czy anelgetyk – paracetamol lub
tramadol [15–17];

jeœli decydujesz siê na NLPZ, za-
pytaj pacjenta o przebyt¹ chorobê
wrzodow¹ i dolegliwoœci dyspep-
tyczne  (czêsto  podawane,  jako
pobolewania w¹troby). Przy wy-
wiadzie  wrzodowym  i u osób
starszych zastosuj koksyby (rofe-
koksyb, celekoksyb), albo prefe-
rencyjne inhibitory cyklooksyge-
nazy 2 (meloksykam, nabumeton,
nimesulid) lub do³¹cz do klasycz-
nego  NLPZ  œrodki  os³aniaj¹ce
œluzówkê ¿o³¹dka stosuj¹c inhibi-
tor pompy protonowej b¹dŸ miso-
prostol [15–18];

jeœli decydujesz siê na zapisanie
NLPZ w iniekcji, zadaj sobie py-
tanie o celowoœæ tej drogi poda-
wania. Usprawiedliwieniem mo-
¿e byæ koniecznoœæ szybkiego za-
dzia³ania  lub  chêæ  wywo³ania
efektu placebo. Lek podany w za-
strzyku  mo¿e  siê  okazaæ  nawet
bardzo skuteczny, ale jego efekt
dzia³ania z nielicznymi wyj¹tka-
mi  jest  zwykle  nie  d³u¿szy  ni¿
2–4 godz., co sprawia, ¿e ta dro-
ga podania nadaje siê tylko do le-
czenia  prawdziwie  krótkotrwa-
³ych bólów [5];

w bólach ci¹g³ych, ca³odobo-
wych zapewnij 24-godzinne dzia-
³anie leku;

w ka¿dym przypadku, tak¿e
w powa¿nych uszkodzeniach tka-
nek, rozwa¿ ewentualnoœæ udzia-
³u mechanizmów psychosoma-

tycznych bólu i wskazañ do zasto-
sowania trójcyklicznych antyde-
presantów lub inhibitorów recep-
torów serotoniny [11, 12];

w czasach, kiedy przyczyny bólu
w uk³adzie ruchu i farmakologicz-
ne œrodki przeciwbólowe by³y
nieznane, rozwinê³y siê fizykote-
rapeutyczne i balneologiczne me-
tody zwalczania bólu. Korzystaæ
z nich mo¿esz szeroko, ale wcze-
œniej zastanów siê czy mo¿na za-
stosowaæ

prostsze,

szybsze

i mniej k³opotliwe dla chorego
metody leczenia. Uwa¿aj, by
oczekiwanie na efekt tego lecze-
nia nie opóŸni³o wyleczenia [15];

zawsze staraj siê uœmierzyæ ból.
Jeœli  przyczyna  bólu  jest  znana
i nie mo¿na jej usun¹æ, a wszelkie
metody zwalczania bólu zawiod¹,
nie  wahaj  siê  zastosowaæ  opio-
idów. Traktuj takie przypadki po-
dobnie, jak chorych na nieuleczal-
ne  procesy  nowotworowe  [15].
Wbrew powszechnej opinii nar-
komania, uzale¿nienie i objawy
abstynencji zdarzaj¹ siê u takich
chorych wyj¹tkowo [19].

Piœmiennictwo

1. Darmawan J, Valkenburg HA, Muir-

den KD, Wigley RD. The prevalence
of soft tissue rheumatism. Rheumatol
Int 1995; 15: 121.

2. Hagen KB, Bjorndal A, Uhlig T, Kvien

K. A population study of factors asso-
ciated with general practitioner con-
sultation for non-inflammatory muscu-
loskeletal pain. Ann Rheum Dis 2000;
59: 788.

3. Szczepañski L, Piotrowski M, Chu-

dzik D. Zespo³y bólowe uk³adu ruchu
jako problem lekarza pierwszego kon-
taktu. Reumatologia 1996; 34: 377.

4. Cawston TE, Rieley GP, Hazleman BL.

Tedon lesions and soft tissue rheuma-
tism – great outback or great opportu-
nity? Ann Rheum Dis 1996; 55: 1.

5. Kanner R. Pain Management Secrets.

Wyd. Hanley and Belfus Inc., Philadel-
phia 1997; 1-246.

6. Szczepañski L, Walewski W. Prevalen-

ce of musculo-skeletal pain syndromes.
Materia³y II Symp. Reumatol. Polski
i Jugos³awii, Iwonicz-Krosno, 4-
6.06.1990; 108.

7. Szczepañski L, Kwasek-Denew J. Ze-

spó³ kana³u nadgarstka w gabinecie le-
karza reumatologa – ocena 313 przy-
padków. Reumatologia 1999; 37: 69.

8. Szczepañski L. Reumatyzm tkanek

miêkkich. W: Reumatologia w praktyce

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

lekarza rodzinnego pod red. I. Zim-
mermann-Górskiej. PZWL, Warszawa
1998; 74-127.

9. Van der Waldt EM, Taal E, Rasker JJ.

The general public’s knowledge and
perceptions about rheumatic diseases.
Ann Rheum Dis 2000; 59: 32.

10. Szczepañski L. Uszkodzenia i zespo³y

bólowe uk³adu ruchu zwi¹zane z pra-
c¹. Nowa Medycyna 1997; 4: 17.

11. Gaston-Johansson F, Johansson G,

Felldin R, Sanne H. A comparative
study of pain description. Emotional
discomfort and health perception in
patients with chronic pain syndrome
and rheumatoid arthritis. Scand J Re-
hab Med 1985; 17: 109.

12. Stêpniak C, Szczepañski L. Badania ka-

tamnestyczne chorych z zespo³em fibro-
mialgii. Reumatologia 2000; 38: 53.

13. Walch G, Noël E, Boulahia A. Rotator

cuff tears: epidemiology, differentiation,
clinical presentation and natural histo-
ry. Rheumatol Eur 1999; 28: 129.

14. Piotrowski M, Szczepañski L, Dmo-

szyñska  M.  Leczenie  chorób  tkanek
miêkkich  oko³ostawowych  i zapaleñ
stawów iniekcjami octanu metylopred-
nizolonu (Depo-Medrol) i betametazo-
nu (Diprophos) – porównanie skutecz-
noœci i wystêpowania miejscowych od-
czynów  bólowych.

Reumatologia

1998; 36: 78.

15. ACR subcommittee on OA guidelines

(Altman RD, et al.) Recommendations
for the medical management of oste-
oarthritis of the hip and knee. Arthritis
Rheum 2000; 43: 1905.

16. Cooper SM. Postêpy w leczeniu choro-

by zwyrodnieniowej stawów. Jak chro-
niæ chorego przed wyst¹pieniem bólu.
Postgraduate Med 1999; 105: 29.

17. Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez

LA. Variability in risk of gastrointesti-
nal complications with individual non-
-steroidal anti-inflammatory drugs: re-
sults of a collaborative meta-analysis.
BMJ 1996; 312: 1563.

18. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepañski

L, et al. Omeprazole compared with mi-
soprostol for ulcers associated with
nonsteroidal antiinflammatory drugs.
New Engl J Med 1998; 338: 727.

19. Dellemijn PLI. Opioids in non-cancer

pain: a life-time sentence? Eur J Pain
2001; 5: 333.

prof. dr hab. med. Leszek Szczepañski

kierownik Katedr y i Kliniki Reumatologii

Akademii Medycznej

w Lublinie

dr hab. med. Andrzej Pluta, prof. nadzw.

Instytut Fizjoterapii

Uniwersytet w Rzeszowie