.............................................., data ......................................... 

 

 

 

 

 

 

miejscowość 

 
 
 
 
..................................................................... 
Imię i nazwisko lub nazwa sprzedającego 
 
 
 
..................................................................... 
Adres sprzedającego 
 
 
 
 
 

POTWIERDZENIE 

ODBIORU GOTÓWKI 

 
 
 

Potwierdzam odbiór od Pana/Pani .............................................................  

 

 

 

 

 

 

 

imię i nazwisko właściciela firmy

 

 
 
 
właściciela przedsiębiorstwa .....................................................................,  

 

 

 

 

 

 

 

pieczęć firmy 

 
gotówki w kwocie ........................................ PLN, słownie: ....................... 
 
.................................................................................................................... 
 
tytułem zapłaty za ...................................................................................... 

 

 

 

wpisać np. nr faktury/rachunku albo nazwę nabywanego towaru/usługi 

 
.................................................................................................................... 
 
 

 
 
 

.......................................................................... 

Czytelny p

odpis osoby przyjmującej gotówkę 

lub pieczęć imienna i podpis