..................................................................... 
                           imię i nazwisko 

  

 
   ...................................................................... 

 

                                  adres 

WYKAZ  PRAC GEODEZYJNYCH I KARTOGRAFICZNYCH  
WYKONYWANYCH W RAMACH PRAKTYKI ZAWODOWEJ 

 
 

 

 
 

Lp. 

 

 

Nazwa jednostki wykonawczej 

(Firma) 

Okres wykonywania pracy 

przez osobę zainteresowanego 

 
 

Rodzaj 

prac 

 
 

Nazwa 

i położenie obiektu 

 

 
 

Wielkość obiektu 

(liczba działek, 

ha, km) 

 

Wymienić czynności, które osoba zainteresowana 

wykonywał osobiście w ramach prac 

realizowanych na obiekcie 

(ewentualnie w %) 

 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

 

 

 

 

 

 

 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 

                

1 

2 

3 

4 

5 

6 

 

 

 

 

 

 

 
 
Niniejszy  wykaz  prac  wykonanych  przeze  mnie  w  ramach 
praktyki zawodowej, przedstawiam świadoma/y 
odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń. 

 
 

 
..........................................................................................                                                                                                                                                .......................................................................................... 
                            miejscowość i data 

   

 

 podpis osoby zainteresowanej