„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Beata Leśniczak
Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
w nagłych stanach pediatrycznych 322[06].Z1.06
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
1
Recenzenci:
dr med. Małgorzata Grześkowiak
mgr Ewa Łoś
Opracowanie redakcyjne:
mgr Beata Leśniczak
Konsultacja:
mgr Małgorzata Sienna
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[06].Z1.06
„Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach pediatrycznych”,
zawartego w programie nauczania dla zawodu ratownik medyczny.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
2
SPIS TREŚCI
1.
Wprowadzenie
3
2.
Wymagania wstępne
5
3.
Cele kształcenia
6
4.
Materiał nauczania
7
4.1.
Anatomiczne i fizjologiczne odrębności wieku rozwojowego
7
4.1.1. Materiał nauczania
7
4.1.2. Pytania sprawdzające
10
4.1.3. Ćwiczenia
11
4.1.4. Sprawdzian postępów
12
4.2.
Algorytmy podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
u dzieci
13
4.2.1. Materiał nauczania
13
4.2.2. Pytania sprawdzające
20
4.2.3. Ćwiczenia
20
4.2.4. Sprawdzian postępów
23
4.3.
Postępowanie w wybranych stanach nagłych u dzieci
24
4.3.1. Materiał nauczania
24
4.3.2. Pytania sprawdzające
30
4.3.3. Ćwiczenia
30
4.3.4. Sprawdzian postępów
33
5. Sprawdzian osiągnięć
32
6. Literatura
37
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
3
1.
WPROWADZENIE
Poradnik będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy z zakresu postępowania
ratowniczego w nagłych stanach pediatrycznych oraz kształtowaniu umiejętności
wykonywania podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci.
W poradniku znajdziesz:
–
wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,
–
cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
–
materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,
–
zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,
–
ć
wiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,
–
sprawdzian postępów,
–
sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi opanowanie
materiału całej jednostki modułowej,
–
literaturę uzupełniającą.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
4
Schemat układu jednostek modułowych
322[06].Z1
Medycyna ratunkowa
322[06].Z1.01
Podawanie leków róŜnymi drogami
322[06].Z1.02
Prowadzenie resuscytacji
krąŜeniowo-oddechowej
322[06].Z1.03
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
anestezjologicznych
322[06].Z1.04
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
internistycznych
322[06].Z1.08
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
neurologicznych i psychiatrycznych
322[06].Z1.05
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
chirurgicznych
322[06].Z1.06
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
pediatrycznych
322[06].Z1.07
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w nagłych stanach
połoŜniczo-ginekologicznych
322[06].Z1.09
Stosowanie procedur postępowania
ratowniczego w ostrych zatruciach
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
5
2. WYMAGANIA WSTĘPNE
Przystępując do realizacji programu nauczania jednostki modułowej powinieneś umieć:
–
posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu anatomii i fizjologii człowieka,
–
analizować zmiany w funkcjonowaniu poszczególnych układów i narządów
spowodowane urazami i schorzeniami,
–
wykonywać pomiary podstawowych czynności Ŝyciowych,
–
udzielać pierwszej pomocy
w nagłych zagroŜeniach Ŝycia i zdrowia,
–
prowadzić działania resuscytacyjne wg algorytmu BLS i ALS u osób dorosłych,
–
zakładać kaniulę do Ŝył obwodowych,
–
intubować pacjenta dorosłego,
–
charakteryzować działanie leków resuscytacyjnych,
–
przygotowywać i podawać leki róŜnymi drogami,
–
przeliczać dawki leków,
–
stosować środki ochrony osobistej w kontakcie z pacjentem,
–
komunikować się z pacjentem, jego rodziną, i współpracownikami,
–
korzystać z róŜnych źródeł informacji,
–
obsługiwać komputer.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
6
3. CELE KSZTAŁCENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
−
zidentyfikować róŜnice anatomiczne i fizjologiczne u dzieci w zakresie poszczególnych
układów,
−
zmierzyć parametry Ŝyciowe u dzieci i zinterpretować wyniki pomiarów,
−
wykonać badanie u dziecka z urazem,
−
ocenić stan dziecka za pomocą medycznych skal oceny stanu ogólnego i cięŜkości
urazów,
−
zdiagnozować stany zagroŜenia Ŝycia u dzieci,
−
zróŜnicować objawy i przebieg kliniczny stanów nagłych u dzieci,
−
wykonać medyczne czynności ratunkowe w stanach zagroŜenia Ŝycia u dzieci,
−
zastosować sprzęt medyczny przystosowany do wykonywania medycznych czynności
ratunkowych u dzieci,
−
zapewnić bezpieczny transport dziecka w stanie zagroŜenia Ŝycia,
−
zareagować w przypadku pogorszenia się stanu dziecka,
−
rozpoznać objawy maltretowania dziecka,
−
nawiązać kontakt z dzieckiem i jego opiekunami.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
7
4.
MATERIAŁ NAUCZANIA
4.1. Anatomiczne i fizjologiczne odrębności wieku rozwojowego
4.1.1. Materiał nauczania
Organizm dziecka róŜni się od organizmu dorosłego rozmiarami, proporcjami ciała oraz
dynamiką procesów Ŝyciowych. RóŜnice te są tym większe, im młodsze jest dziecko. Tempo
zmian zachodzących w organizmie dziecka jest najwyŜsze w pierwszym roku Ŝycia,
a następnie około siódmego roku Ŝycia i w okresie pokwitania – dojrzewania płciowego
tj. około 10–15 roku Ŝycia u dziewcząt i 12–17 roku Ŝycia u chłopców. W tych okresach
obserwuje się szybsze tempo wzrostu, zmiany proporcji ciała, a takŜe zmiany w procesach
psychicznych. Okresy te wiąŜą się z zachwianiem równowagi ogólnoustrojowej, co wyraŜa
się większą częstością zachorowań i bardziej burzliwym przebiegiem niektórych chorób.
1. Rozmiary i proporcje ciała
Donoszonego noworodka charakteryzują:
−
masa ciała ok. 3500 g,
−
długość ciała 50–52 cm,
−
duŜa głowa o obwodzie o 1–2 cm większym od obwodu klatki piersiowej,
−
krótka szyja,
−
długi tułów,
−
krótkie kończyny dolne ze stosunkowo duŜymi stopami.
W ciągu pierwszego roku Ŝycia niemowlę długość ciała zwiększa o ½ długości
urodzeniowej, masę urodzeniową podwaja ok. 5 mŜ., a potraja w 12 mŜ. Obwody głowy
i klatki piersiowej wyrównują się ok. 12 miesiąca Ŝycia.
Ś
rodek cięŜkości ciała u noworodka znajduje się na wysokości pępka. W kolejnych latach
Ŝ
ycia w miarę wzrostu dziecka przesuwa się w kierunku spojenia łonowego.
W przebiegu rozwoju długość poszczególnych odcinków ciała wzrasta nierównomiernie:
kończyny dolne wydłuŜają się 5-krotnie, kończyny górne 4-krotnie, długość tułowia 3-krotnie
a wysokość głowy tylko 2-krotnie. Zmiany proporcji ciała w zaleŜności od wieku przedstawia
rysunek 1.
2. Układ kostno-mięśniowy
Kości czaszki noworodka połączone są spojeniami włóknisto-chrzęstnymi tzw. szwami.
W miejscu połączenia kości ciemieniowych i czołowych znajduje się wypełnione tkanką
włóknistą ciemiączko przednie tzw. duŜe, które zmniejsza się ok. 6 mŜ., a całkowicie zarasta
do 18 mŜ. Ciemiączko tylne między kośćmi ciemieniowymi i kością potyliczną zarasta
ok. 3 mŜ.
W szkielecie noworodka przewaŜa tkanka chrzęstna, która wraz z rozwojem dziecka
ulega kostnieniu. Proces kostnienia całego szkieletu kończy się do 25 rŜ. DuŜa ilość chrząstek
i mała mineralizacja kośćca sprawia, Ŝe szkielet małego dziecka jest giętki i elastyczny
z większą odpornością na urazy. Okostna jest grubsza i luźno związana z kością, wskutek
czego u małych dzieci szybciej dochodzi do wylewów podokostnowych. Kręgosłup
noworodka jest płaski, jego fizjologiczne krzywizny pojawiają się w miarę rozwoju ruchów
lokomocyjnych i pionizacji ciała. Lordoza szyjna rozwija się w wyniku unoszenia głowy,
a kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa – siadania i wstawania.
Liczba włókien mięśniowych u noworodka jest taka sama jak u człowieka dorosłego,
z wiekiem powiększa się jedynie ich długość i grubość.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
8
3. Skóra i tkanka podskórna
Skóra dziecka jest cienka i delikatna, o duŜej powierzchni w stosunku do masy ciała, stąd
teŜ u małych dzieci szybciej dochodzi do utraty ciepła i przegrzania. Mała sprawność
gruczołów łojowych i potowych skóry wpływa na jej niedostateczną funkcję ochronną,
a cienka warstwa naskórka i skóry właściwej zwiększa podatność na uszkodzenia i zakaŜenia.
Gruba warstwa podskórnej tkanki tłuszczowej w pierwszych latach Ŝycia ulega ścieńczeniu,
rozwija się ponownie, zwłaszcza u dziewcząt, w okresie dojrzewania.
4. Układ oddechowy
Drogi oddechowe dziecka są krótkie i wąskie. NajwęŜszym miejscem jest chrząstka
pierścieniowata krtani. Ściany krtani, tchawicy i oskrzeli są miękkie – nie mają dostatecznie
rozwiniętej tkanki chrzęstnej. Błona śluzowa dróg oddechowych jest bogato unaczyniona
z duŜą ilością gruczołów śluzowych i niedostatecznie wykształconym aparatem rzęskowym.
Niewielki jej obrzęk u niemowląt prowadzi do trudności z oddychaniem objawiających
się w postaci tzw. sapki. Niemowlę nie potrafi oddychać przez usta. Pierścień gardłowy
chłonny jest słabo rozwinięty. Najszybciej rozwija się migdałek III – gardłowy, który moŜe
przerastać juŜ w drugim roku Ŝycia, co utrudnia oddychanie przez nos i sprzyja rozwojowi
zakaŜeń. Trąbka słuchowa jest krótka, szeroka, połoŜona prawie poziomo – przez co
u niemowląt i małych dzieci infekcje z górnych dróg oddechowych łatwo przechodzą do ucha
ś
rodkowego. Klatka piersiowa u noworodka jest beczkowata, przepona ustawiona wysoko.
ś
ebra są miękkie, ustawione poziomo, gdy dziecko zaczyna chodzić ustawiają się skośnie.
Oddychanie jest typu przeponowego, u dziewcząt w okresie dojrzewania – zmienia się z toru
brzusznego na tor piersiowy. Pojemność oddechowa płuc u dzieci w 6 rŜ. wynosi ok.1500 ml,
a w 17–18 rŜ. ok. 5000 ml.
Odruch kaszlu u niemowląt jest bardzo słaby, a jego siła wykrztuśna niewielka. Oddechy
u małych dzieci są płytkie, częste i nieregularne, u noworodków niedonoszonych
z okresowymi bezdechami. Bezdech to przerwa w oddychaniu trwająca, co najmniej 20
sekund lub krócej, gdy towarzyszy jej sinica, bradykardia i/lub obniŜone ciśnienie tętnicze.
Regularna czynność oddechów występuje u dzieci powyŜej 2 rŜ. Częstość oddechów
w zaleŜności od wieku dziecka przedstawia tabela 1. Stosunek liczby oddechów do liczby
tętna u noworodka wynosi 1:2,5 a u dziecka starszego 1:4.
Tabela 1. Częstość oddechów w zaleŜności od wieku [5, s. 12]
Wiek
Częstość
oddechów/min
niemowlę
1–2 rŜ.
2–5 rŜ.
5–12rŜ.
powyŜej 12 rŜ.
30–40
25–35
25–30
20–25
15–20
5. Układ krąŜenia
W krąŜeniu płodowym utlenowanie krwi odbywa się w łoŜysku, krąŜenie płucne
w zasadzie nie istnieje. Po urodzeniu się dziecka ustaje krąŜenie łoŜyskowe, przy pierwszym
oddechu noworodka płuca upowietrzają się i rozszerzają, naczynia krwionośne płuc
napełniają się krwią. Zwiększa się ciśnienie w lewym przedsionku, co powoduje zamknięcie
zastawki otworu owalnego między przedsionkami i obkurczenie przewodu tętniczego.
Zmiany te następują w ciągu pierwszych 48 godzin Ŝycia.
Serce noworodka jest stosunkowo duŜe, jednak jego pojemność i siła skurczowa – małe.
Z rozwojem dziecka mięsień sercowy zwłaszcza lewej komory grubieje i zwiększa siłę
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
9
skurczu. U małych dzieci czynność serca pozostaje pod wpływem układu współczulnego –
stąd szybka akcja serca, która zwalnia się stopniowo, gdy przewagę przejmuje nerw błędny.
Częstość akcji serca w zaleŜności od wieku dziecka przedstawia tabela 2.
Ś
ciany naczyń krwionośnych u dzieci są bardzo elastyczne, tętnice i naczynia włosowate
mają światło szerokie, a Ŝyły stosunkowo wąskie. Ciśnienie tętnicze krwi u dziecka jest dwa
razy niŜsze niŜ u dorosłego i wzrasta stopniowo z wiekiem. Od ok. 80/45 mmHg
u noworodka do 120/60 mmHg u dziecka w wieku 13–14 lat. Wartości ciśnienia skurczowego
w zaleŜności od wieku przedstawia tabela 2. U niemowląt wartość ciśnienia tętniczego krwi
na kończynach górnych i dolnych jest jednakowa. U dzieci powyŜej 1 roku Ŝycia ciśnienie
tętnicze na kończynie górnej powinno być o 10–25 mmHg niŜsze niŜ na kończynie dolnej.
Tabela 2. Częstość akcji serca i ciśnienie krwi w zaleŜności od wieku [5, s. 13]
Wiek
Częstość akcji
serca/min
Ciśnienie skurczowe krwi
mmHg
niemowlę
1–2 rŜ.
2–5 rŜ.
5–12rŜ.
powyŜej 12 rŜ.
110–160
100–150
95–140
80–120
60–100
70–90
80–95
80–100
90–110
100–120
6. Układ pokarmowy
Powierzchnia przewodu pokarmowego i pojemność narządów trawiennych dziecka są
duŜe w stosunku do masy jego ciała, ale małe w stosunku do ilości przyjmowanych
pokarmów. Dlatego dziecko, szczególnie małe musi być karmione często i w małych
ilościach. Wolniejsza perystaltyka jelit sprzyja dłuŜszemu przebywaniu pokarmów
w przewodzie pokarmowym a tym samym lepszemu trawieniu. Delikatne i bardziej ukrwione
błony śluzowe przewodu pokarmowego sprzyjają występowaniu stanów zapalnych.
Wątroba jest stosunkowo duŜa, jej brzeg jest wyczuwalny na 2–3 cm poniŜej Ŝeber do
ok. 18 mŜ., a takŜe na l–2 cm poniŜej Ŝeber między 6–12 rokiem Ŝycia.
7. Układ moczowy
Nerki w okresie noworodkowym mają strukturę płatowatą, która zanika w pierwszym
roku Ŝycia, a takŜe cienką w stosunku do rdzenia warstwę korową. Niedojrzałość ich
czynności wyraŜa się mniejszym przesączaniem kłębkowym. Przepływ krwi przez nerki
u dziecka jest 5-krotnie mniejszy niŜ u dorosłego. Ograniczone jest wchłanianie zwrotne
w kanalikach – czyli mniejsza zdolność zagęszczania moczu. Wydalanie mocznika u dzieci
jest mniejsze niŜ u dorosłych, a kreatyniny większe. Odwrotny teŜ jest stosunek wydalanego
sodu do potasu, u niemowląt wynosi on 1:3, a u dzieci starszych 3:1. Dziecko ze względu na
małą pojemność pęcherza moczowego oddaje mocz częściej: niemowlę do 20 razy na dobę,
dziecko 3-letnie ok. 10 razy, dziecko w wieku szkolnym ok. 6 razy. Oddawanie moczu
w sposób kontrolowany kształtuje się u dziecka ok. 3 roku Ŝycia.
8. Układ nerwowy
Na skutek niedojrzałości układu nerwowego u noworodka obserwuje się: wzmoŜone
napięcie mięśniowe, nieskoordynowane ruchy oraz odruchy bezwarunkowe charakterystyczne
dla tego okresu rozwojowego. Odruchy te powstają w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne.
W miarę dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego stają się odruchami warunkowymi lub
zanikają.
Są to:
−
odruch chwytny – przy dotknięciu powierzchni dłoniowej noworodek chwyta i silnie
trzyma przedmiot, który dotyka jego ręki, odruch zanika do 3 mŜ.,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
10
−
odruch podparcia – noworodek podtrzymywany w pozycji stojącej wykonuje ruchy
stąpania, odruch ten zanika do 4 mŜ.,
−
odruch obejmowania Moro – przy gwałtownym uderzeniu w materac, na którym leŜy
noworodek, reaguje on ruchem rozłoŜenia rąk podobnym do ruchu obejmowania, odruch
ten występuje do 5 mŜ.,
−
odruch pełzania – przy połoŜeniu noworodka na brzuchu i przytrzymywaniu dłonią stóp,
odpycha się on nogami od dłoni,
−
odruch podeszwowy Babińskiego – przy draŜnieniu podeszwy stopy dochodzi do zgięcia
grzbietowego palucha i zgięcia podeszwowego pozostałych palców, objaw ten jako
fizjologiczny moŜe występować do 2 roku Ŝycia, po tym okresie jest on objawem
patologicznym.
Procesy mielinizacji dróg nerwowych, podobnie jak rozwój mózgu następują szybko do
2 roku Ŝycia. Przez kolejne lata ulegają zwolnieniu, aŜ do całkowitego zakończenia ok. 12
roku Ŝycia.
płód 2 m-ce
płód 5 m-cy
noworodek
2
6
12
25 lat
Rys. 1. Zmiany proporcji ciała w okresie rozwoju – okres płodowy do młodzieńczego [4, s. 4]
4.1.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1.
Jak zmieniają się proporcje ciała w miarę rozwoju dziecka?
2.
Jakie są anatomiczne przyczyny częstszego występowania chorób układu oddechowego
u dzieci?
3.
Jak zmienia się częstość oddechów w miarę rozwoju dziecka?
4.
Jak zmienia się częstość akcji serca w miarę rozwoju dziecka?
5.
Jak zmienia się ciśnienie tętnicze krwi w miarę rozwoju dziecka?
6.
Jakie odruchy są charakterystyczne dla okresu noworodkowego?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
11
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Określ anatomiczne i fizjologiczne przyczyny częstszego występowania chorób układu
oddechowego u dzieci.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych anatomiczne i fizjologiczne odrębności układu
oddechowego u dzieci,
2)
przeanalizować treść polecenia,
3)
określić odrębności anatomiczne i fizjologiczne sprzyjające występowaniu chorób układu
oddechowego u dzieci,
4)
zapisać przyczyny występowania chorób układu oddechowego u dzieci związane
z odrębnościami anatomicznymi i fizjologicznymi.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
papier formatu A4,
−
przybory do pisania,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 2
Określ, w jaki sposób zmieniają się w okresie rozwojowym podstawowe parametry
Ŝ
yciowe: czynność serca, oddech, ciśnienie tętnicze krwi.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych i dokonać analizy tabeli 1 i 2, oraz informacji na
temat odrębności fizjologicznych układu oddechowego i układu krąŜenia ze zwróceniem
uwagi na zmiany podstawowych parametrów Ŝyciowych,
2)
przeanalizować treść polecenia,
3)
ustalić które z wyŜej wymienionych parametrów z wiekiem dziecka ulegają zmniejszeniu
a które zwiększeniu,
4)
ustalić fizjologiczną przyczynę tych zmian,
5)
zapisać ustalenia dokonane według punktu 3 i 4.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
papier formatu A4,
−
przybory do pisania,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punkiem 6 poradnika.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
12
Ćwiczenie 3
Określ jakie odruchy bezwarunkowe są charakterystyczne dla okresu noworodkowego
i jak wyzwolić te odruchy.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych informacji na temat odrębności anatomicznych
i fizjologicznych układu nerwowego ze zwróceniem uwagi na odruchy bezwarunkowe
okresu noworodkowego,
2)
przeanalizować treść polecenia,
3)
ustalić jakie odruchy bezwarunkowe występują u noworodka,
4)
ustalić jak wyzwolić odruchy bezwarunkowe,
5)
zapisać ustalenia dokonane według punktu 3 i 4.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
papier formatu A4,
−
przybory do pisania,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punkiem 6 poradnika.
4.1.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1)
wyjaśnić, jak zmieniają się proporcje ciała w miarę rozwoju dziecka?
2)
wymienić cechy noworodka donoszonego?
3)
wyjaśnić od czego zaleŜy rozwój fizjologicznych krzywizn
kręgosłupa?
4)
wyjaśnić anatomiczne przyczyny częstszego występowania chorób
układu oddechowego u dzieci?
5)
wyjaśnić dlaczego u małych dzieci zapaleniu gardła często
towarzyszy zapalenie ucha środkowego?
6)
wyjaśnić, co to jest bezdech?
7)
wyjaśnić, jak zmienia się częstość oddechów w miarę rozwoju
dziecka?
8)
wyjaśnić, jak zmienia się częstość akcji serca w miarę rozwoju
dziecka?
9)
wyjaśnić, jak zmienia się ciśnienie tętnicze krwi w miarę rozwoju
dziecka?
10)
wyjaśnić, jakie zmiany zachodzą w układzie krąŜenia w pierwszych
48 godzinach Ŝycia?
11)
wymienić
odruchy
bezwarunkowe
występujące
w
okresie
noworodkowym?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
13
4.2. Algorytmy podstawowych i zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych u dzieci
4.2.1. Materiał nauczania
Algorytmy postępowania resuscytacyjnego u dzieci ze względu na odrębności
anatomiczne i fizjologiczne róŜnią się od algorytmów stosowanych u osób dorosłych.
Europejska Rada Resuscytacji (2005 r.) u pacjentów pediatrycznych określa algorytmy dla
określonych przedziałów wiekowych:
−
noworodek – do 28 dnia Ŝycia,
−
niemowlę – od 29 dnia Ŝycia do końca 1 roku Ŝycia,
−
dziecko – od 1 roku Ŝycia do okresu pokwitania.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci (PBLS – Pediatric Basic Life Support):
−
zapewnić bezpieczeństwo ratowanemu dziecku i ratownikowi,
−
ocenić reakcję dziecka: delikatnie potrząsnąć dziecko za ramiona i głośno zapytać „czy
wszystko w porządku”? Nie wolno potrząsać dzieckiem przy podejrzeniu uszkodzenia
odcinka szyjnego kręgosłupa. Gdy dziecko porusza się lub odpowiada, pozostawić je
w pozycji zastanej – jeŜeli jest to pozycja bezpieczna i regularnie oceniać jego stan. Gdy
dziecko nie reaguje, głośno wołać o pomoc,
−
udroŜnić drogi oddechowe: delikatnie odwrócić dziecko na plecy jeśli jest w innej
pozycji, a następnie odgiąć głowę i unieść Ŝuchwę. Przy podejrzeniu urazu odcinka
szyjnego kręgosłupa najpierw wysunąć Ŝuchwę, a gdy rękoczyn ten jest nieskuteczny
odgiąć głowę. U niemowląt i małych dzieci niedroŜność oddechowa moŜe być
spowodowana zapadnięciem języka do tylnej ściany gardła lub ciałem obcym. W takiej
sytuacji udroŜnienie dróg oddechowych prowadzi do powrotu oddechu spontanicznego,
−
ocenić oddech: utrzymując droŜność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem, dotykiem
ocenić czy dziecko oddycha. Ocena ta nie powinna trwać dłuŜej niŜ 10 sekund. Gdy
dziecko oddycha, ułoŜyć je w pozycji bezpiecznej, regularnie oceniać stan i zadzwonić
po pomoc,
−
gdy dziecko nie oddycha wykonać 5 oddechów ratowniczych: delikatnie usunąć
widoczne w jamie ustnej ciała obce. Utrzymując odgięcie głowy i uniesienie Ŝuchwy,
wykonać 5 oddechów metodą usta-usta lub usta-nos, jednocześnie obserwując ruchy
klatki piersiowej. Wdech u dzieci powinien trwać 1 – 1,5 sekundy,
−
ocenić układ krąŜenia: poszukiwanie oznak krąŜenia (ruch, kaszel, oddech) nie moŜe
trwać dłuŜej niŜ 10 sekund. Ocenić tętno na tętnicy szyjnej. Gdy krąŜenie jest obecne,
prowadzić wentylację do powrotu oddechu spontanicznego. Gdy stwierdza się brak oznak
krąŜenia, wolne tętno – poniŜej 60/min z objawami złej perfuzji, lub nie ma pewności, Ŝe
krąŜenie jest obecne naleŜy rozpocząć uciski klatki piersiowej,
−
u dzieci naleŜy uciskać jedną trzecią dolną mostka, czyli na szerokość palca powyŜej
miejsca połączenia się łuków Ŝebrowych. Wykonać 30 ucisków mostka do około jednej
trzeciej głębokości klatki piersiowej, rytmicznie z częstotliwością 100/min. U małych
dzieci uciski moŜna wykonywać nadgarstkiem jednej ręki, u większych przy uŜyciu obu
rąk ze splecionymi palcami,
−
wykonać dwa oddechy ratunkowe,
−
kontynuować resuscytację: 30 ucisków klatki piersiowej (lub 15 gdy jest dwóch
ratowników), 2 oddechy ratunkowe,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
14
−
gdy ratownik jest sam u dzieci pomoc wzywa po 1 minucie resuscytacji. Gdy jest dwóch
ratowników pierwszy rozpoczyna resuscytacje, a drugi wzywa pomoc. W sytuacji, gdy
dziecko nagle traci przytomność pomoc naleŜy wezwać natychmiast,
−
gdy w wyniku działań resuscytacyjnych powróci spontaniczny oddech i krąŜenie dziecko
naleŜy ułoŜyć w pozycji bezpiecznej i regularnie oceniać czynności Ŝyciowe do momentu
przybycia pogotowia i przekazania dziecka pod opiekę zespołu karetki.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u niemowląt naleŜy prowadzić zgodnie z zaleceniami
dla dzieci z uwzględnieniem pewnych róŜnic:
−
przy udraŜnianiu dróg oddechowych głowy niemowlęcia nie wolno odginać mocno do
tyłu,
−
wentylację niemowlęcia prowadzi się metodą usta – usta – nos przez wykonywanie tzw.
„pufnięć”. Objętość powietrza zawarta w jamie ustnej ratownika wystarcza do uzyskania
ruchów klatki piersiowej,
−
badanie tętna u niemowlęcia wykonuje się na tętnicy ramiennej. Brak tętna lub tętno 60
i mniej /min jest wskazaniem do ucisków klatki piersiowej,
−
uciski klatki piersiowej u niemowlęcia wykonuje się opuszkami dwóch palców – jeden
ratownik lub techniką dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową
niemowlęcia – gdy jest dwóch ratowników,
−
nieprzytomne niemowlę z droŜnymi drogami oddechowymi i spontanicznym oddechem
naleŜy ułoŜyć w pozycji bezpiecznej, z podparciem pleców za pomocą poduszki lub
zrolowanego kocyka.
NiedroŜność dróg oddechowych – zadławienie
1. Postępowanie u dziecka przytomnego:
−
gdy dziecko kaszle efektywnie zachęcić je do kaszlu i obserwować,
−
gdy kaszel jest nieefektywny, wykonać 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową. W tym
celu niemowlę i małe dziecko naleŜy ułoŜyć w poprzek kolan ratownika głową w dół,
duŜe dziecko przytrzymać nachylone do przodu,
−
gdy nadal brak efektu, u niemowląt naleŜy uciskać klatkę piersiową, a u dzieci
nadbrzusze.
2. Postępowanie u dziecka nieprzytomnego:
−
ułoŜyć dziecko na płaskiej, twardej powierzchni,
−
zadzwonić lub wysłać kogoś po pomoc,
−
otworzyć dziecku usta i szukać widocznych ciał obcych, gdy widać ciało obce, podjąć
l próbę usunięcia go przez wygarnięcie,
−
udroŜnić drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy i/lub wysunięcie Ŝuchwy,
−
wykonać 5 oddechów ratowniczych oceniając ich efektywność (czy unosi się klatka
piersiowa),
−
gdy wdech nie powoduje unoszenia się klatki piersiowej, poprawić pozycję głowy
przed wykonaniem następnej próby,
−
wykonać 5 oddechów ratowniczych, gdy nie powodują one Ŝadnej reakcji (poruszanie
się, kaszel, spontaniczny oddech), uciskać klatkę piersiową bez oceny krąŜenia
i postępować zgodnie z algorytmem BLS [2].
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci (PALS – Pediatric Advanced Life Support)
Obejmują kolejność oceny i postępowania z dzieckiem według zasady ABC:
A – airwey – udroŜnienie dróg oddechowych,
B – breathing – sztuczna wentylacja,
C – circulation – masaŜ pośredni serca.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
15
1. Bezprzyrządowe udraŜnianie dróg oddechowych: odgięcie głowy, uniesienie lub
wysunięcie Ŝuchwy (tak jak w algorytmie BLS).
Przyrządowe udraŜnianie dróg oddechowych:
−
rurka ustno-gardłowa,
−
rurka nosowo-gardłowa,
U dzieci przytomnych ze względu na moŜliwość wystąpienia wymiotów stosuje się rurkę
nosowo-gardłową, z wyjątkiem dzieci ze złamaniem podstawy czaszki lub koagulopatią,
−
maska krtaniowa (LMA),
−
intubacja dotchawicza – podczas resuscytacji wskazana jest intubacja przez usta. Dziecko
w stanie zatrzymania krąŜenia lub w śpiączce moŜna intubować bez sedacji lub analgezji.
W innych przypadkach intubacja musi być poprzedzona natlenowaniem, sedacją,
analgezją i zwiotczeniem mięśni. Po zaintubowaniu naleŜy sprawdzić połoŜenie rurki
intubacyjnej oraz zabezpieczyć ją przed przemieszczeniem. Rurka intubacyjna musi być
dobrana do wieku dziecka – o odpowiedniej średnicy wewnętrznej: dla noworodka
od 2,5 do 3,5 mm zgodnie z regułą tydzień ciąŜy podzielony przez 10, dla niemowląt
4 lub 4,5 mm, dla dzieci powyŜej roku zgodnie z regułą [(wiek w latach/4)+4]. Rozmiar
rurki intubacyjnej określa się takŜe na podstawie długości ciała za pomocą taśmy
resuscytacyjnej [1].
2. Podtrzymanie oddychania
−
tlenoterapia – w czasie resuscytacji naleŜy uŜywać 100% tlenu. Po przywróceniu
krąŜenia utrzymać saturację na poziomie minimum 95%,
−
wentylacja – prawidłowa objętość oddechowa powinna powodować niewielkie uniesienie
się klatki piersiowej. Optymalny stosunek to 15 ucisków klatki piersiowej na 2 oddechy
(30:2 gdy jest jeden ratownik). Ucisków klatki piersiowej powinno być 100/min,
a oddechów 12–20/min.
3. Układ krąŜenia
−
dostęp donaczyniowy – doŜylny jest niezbędny do podawania leków, płynów oraz do
pobrania krwi do badań. Podczas resuscytacji niemowlęcia lub dziecka załoŜenie drogi
doŜylnej moŜe być trudne. Po 3 nieudanych próbach naleŜy załoŜyć dostęp doszpikowy,
−
dostęp doszpikowy – moŜe być stosowany podobnie jak dostęp doŜylny. Po podaniu leku
naleŜy przetoczyć bolus soli fizjologicznej. Działanie to ma zapewnić szybszą
dystrybucję leku do krąŜenia oraz sprawdzić, czy nie podaliśmy leku poza jamę
szpikową,
−
dostęp dotchawiczy stosowany jest przy braku dostępu doŜylnego. Tą drogą podawać
moŜna jedynie leki rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak: adrenalina, atropina, lidokaina
i nalokson – rozcieńczone w 5 ml 0,9% NaCl. Po podaniu leku naleŜy 5-krotnie
rozpręŜyć płuca.
4. D – drugs – farmakoterapia
−
Adrenalina jest podstawowym lekiem stosowanym w zatrzymaniu krąŜenia. Powoduje
skurcz naczyń, podnosi ciśnienie rozkurczowe, zwiększa przepływ wieńcowy przez co
poprawia ukrwienie mięśnia sercowego, pobudza skurcze spontaniczne, zwiększa
amplitudę i częstotliwość migotania komór, a tym samym zwiększa prawdopodobieństwo
powodzenia defibrylacji. U dzieci doŜylnie i doszpikowo podaje się 10 µg/kg mc,
dotchawiczo 100 µg/kg mc. Jeśli są wskazania, kolejne dawki leku naleŜy podawać co
3–5 minut.
−
Amiodaron stosuje się w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór lub
częstoskurczu komorowego bez tętna.
−
Atropina zwiększa automatyzm węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego.
−
Glukoza moŜe być podawana jedynie w hipoglikemii.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
16
−
Magnez podaje się w hipomagnezemi oraz u dzieci z torsades de pointes. (Częstoskurcz
komorowy polimorficzny – forma arytmii komorowej, związana z wydłuŜeniem ostępu
QT, moŜe wystąpić w zaburzeniach elektrolitowych, zespołach wrodzonych: zespole
Jervil i Lange-Nielsena, zespole Romano-Warda oraz podczas leczenia lekami
antyarytmicznymi).
−
Wodorowęglan sodu moŜe być podany gdy resuscytacja trwa dłuŜej niŜ 10 minut, a pH
krwi obniŜyło się poniŜej 7,1 przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej
i adekwatnej wentylacji [1, 2].
5. E – electrocardiography – monitorowanie czynności serca
−
najszybciej jak to moŜliwe naleŜy dokonać oceny rytmu serca i ustalić, czy istniejące
zaburzenia rytmu stanowią wskazanie do defibrylacji.
6. F – fibrillation treatment – elektroterapia
Rozmiary elektrod samoprzylepnych i łyŜek defibrylatora naleŜy dobierać odpowiednio
do wieku dziecka, stosuje się:
−
4,5 cm średnicy dla niemowląt i dzieci o wadze poniŜej 10 kg,
−
8–12 cm średnicy dla dzieci o wadze powyŜej 10 kg (powyŜej l. roku Ŝycia).
W celu zmniejszenia oporu pozornego, pomiędzy skórą a łyŜkami naleŜy uŜyć materiału
przewodzącego energię (podkładki Ŝelowe, elektrody samoprzylepne). ŁyŜki naleŜy umieścić
na nieosłoniętej klatce piersiowej w następujący sposób:
−
pozycja przednio-boczna – jedna łyŜka poniŜej prawego obojczyka, a druga pod lewą
pachą,
−
pozycja przednio-tylna – jedna łyŜka na plecach poniŜej lewej łopatki, a druga z przodu
na lewo od mostka.
Nacisk na łyŜki defibrylatora powinien wynosić:
−
3 kg u dzieci z masą ciała poniŜej 10 kg,
−
5 kg u dzieci z masą ciała powyŜej 10 kg.
Obecnie zaleca się i dopuszcza stosowanie automatycznych defibrylatorów (AED)
u dzieci powyŜej l roku Ŝycia. Stosowane urządzenie powinno posiadać moŜliwość obniŜenia
energii do 50–75 J oraz dziecięce elektrody. Przy uŜyciu defibrylatora manualnego zalecana
jest energia 4 J/kg. mc. [2]
Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krąŜenia
1. Asystolia, aktywność elektryczna bez tętna (PEA) – rytmy nie stanowiące wskazań do
defibrylacji:
−
naleŜy podać adrenalinę w dawce 10 µg/kg mc doŜylnie lub doszpikowo co 3–5 minut,
u dzieci bez dostępu donaczyniowego do chwili jego uzyskania – dotchawiczo w dawce
100 µg/kg mc,
−
rozpoznać i leczyć odwracalne przyczyny zatrzymania krąŜenia (4H i 4T).
4H to hipoksja, hipowolemia, hiper-/hipokaliemia, hipotermia.
4T to: odma pręŜna, tamponada serca, toksyny, tromboembolia.
2. Migotanie komór – VF i Częstoskurcz komorowy bez tętna – VT – rytmy stanowiące
wskazania do defibrylacji:
−
naleŜy natychmiast wykonać defibrylację (4 J/kg, mc dla wszystkich wyładowań),
−
rozpocząć RKO,
−
po 2 minutach RKO sprawdzić zapis rytmu na monitorze,
−
gdy nadal występuje VF/VT wykonać 2 wyładowanie,
−
natychmiast rozpocząć RKO, prowadzić przez 2 minuty, a następnie ponownie ocenić rytm,
−
jeśli nic się nie zmieniło, podać adrenalinę, a następnie wykonać 3 wyładowanie,
−
prowadź RKO przez 2 minuty,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
17
−
gdy nadal występuje VF/VT, podać amiodaron, a następnie szybko wykonać 4
wyładowanie. Podawać adrenalinę co 3–5 minut podczas RKO,
−
jeśli u dziecka nadal występuje VF/VT, naleŜy kontynuować wykonywanie wyładowań na
zmianę z 2 minutami RKO,
−
gdy widoczne są oznaki Ŝycia, ocenić rytm na monitorze, sprawdzić tętno. [1]
Opieka poresuscytacyjna
Obejmuje:
−
późną ocenę skuteczności resuscytacji,
−
działania prowadzące do przywrócenia i utrzymania prawidłowych funkcji ośrodkowego
układu nerwowego,
−
intensywną terapię.
Resuscytacja noworodka
Stan noworodka w 1, 5 i 10 minucie po urodzeniu ocenia się wg skali Apgar [Tabela 3].
Skala ta uwzględnia 5 parametrów:
−
A – appearance – wygląd skóry,
−
P – pulse – częstość akcji serca,
−
G – grimace – grymasy, odpowiedz na odsysanie,
−
A – activity – aktywność, napięcie mięśni,
−
R – respiration – oddychanie.
Parametry oceniane są na 0, 1 lub 2 punkty. Uzyskana łączna suma punktów:
−
8–10 – oznacza dobry stan noworodka,
−
4–7 – średni stan noworodka (umiarkowana zamartwica),
−
0–3 – cięŜki stan noworodka (cięŜka zamartwica).
Noworodki urodzone w stanie średnim lub cięŜkim wymagają podjęcia działań
resuscytacyjnych zgodnie z kolejnością ABCD.
A (drogi oddechowe) – noworodka naleŜy połoŜyć na plecach z głową w pozycji neutralnej,
delikatne odessać,
B (oddychanie) – naleŜy prowadzić wentylację przy pomocy maski i worka
samorozpręŜalnego z dopływem wysokoprocentowego tlenu (do 100%), z częstością 40–50
oddechów na minutę.
Akcja serca poniŜej 100/min, sinica oraz brak podejmowania samoistnego oddychania
stanowią wskazania do intubacji dotchawiczej, którą powinna wykonać osoba doświadczona.
C (krąŜenie) – uciski klatki piersiowej uznaje się za konieczne gdy stwierdza się:
−
brak czynności serca,
−
czynność serca poniŜej 60 uderzeń/min.
Uciski klatki piersiowej wykonuje się poprzez objęcie klatki piersiowej palcami obu rąk
tak, aby kciuki spotkały się z przodu na 1/3 dolnej części mostka (poniŜej linii łączącej
brodawki sutkowe), na głębokość 1/3 wymiaru poprzecznego klatki piersiowej z częstością
120 razy/minutę (l oddech na 5 ucisków).
D (leki) – moŜna podawać do Ŝyły pępowinowej, do rurki intubacyjnej lub do jamy
szpikowej.
−
Adrenalina – roztwór o stęŜeniu 1:1000 musi być rozcieńczony w stosunku 1:10 000
(podaje się 10–30 µg/kg. mc. doŜylnie lub – w wyjątkowych sytuacjach 100 µg/kg. mc.
dotchawiczo).
−
Wodorowęglan sodu naleŜy podawać powoli w rozcieńczeniu 1:1 doŜylnie, w dawce 1–2
nmol/kg. mc. tj. 2–4 ml/kg. mc. po zapewnieniu prawidłowej wentylacji oraz poprawie
krąŜenia.
−
0,9% NaCl w ilości 10–20 ml/kg. mc. do wypełnienia łoŜyska naczyniowego.
−
Nalokson – podaje się gdy podczas porodu podawano matce analgezję opioidową.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
18
Wszystkie czynności reanimacyjne muszą być przeprowadzane w komforcie cieplnym
(ogrzewacz promiennikowy, osuszenie skóry).
Resuscytacji noworodka nie podejmuje się gdy czas trwania ciąŜy, masa urodzeniowa
i/lub obecne wady rozwojowe na pewno wcześnie doprowadzą do śmierci.
Do przypadków tych zalicza się:
−
skrajne wcześniactwo – wiek płodowy poniŜej 23 tygodnia ciąŜy,
−
masa urodzeniowa – poniŜej 400 g,
−
wady rozwojowe: bezmózgowie, potwierdzona trisomia chromosomu 13 lub 18. (Zespół
Patau, Zespół Edwardsa).
Tabela 3. Skala Apgar
punktacja
objaw
0
1
2
1.
Czynność serca
2.
Oddech
3.
Napięcie mięśniowe
4.
Reakcja na cewnik
5.
Barwa skóry
brak
brak
brak
brak
blada, sina
poniŜej 100/min
nieregularny, płytki
słabe ruchy kończyn
lekki grymas
sinica obwodowa
powyŜej 100/min
donośny krzyk
energiczne ruchy
kaszel, kichanie
róŜowa
Nie reaguje
Zawołaj o pomoc
UdroŜnij drogi oddechowe
Brak prawidłowego
oddechu
5 oddechów ratowniczych
30 uciśnięć klatki piersiowej
30 uciśnięć klatki piersiowej
2 oddechy ratownicze przy
jednym ratowniku
15:2 przy dwóch ratownikach
Po 1 min RKO dzwoń po pomoc
Rys. 1. Algorytm BLS u dzieci [1, s. 112]
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
19
Rys. 2. Algorytm ALS u dzieci [1, s. 127]
Nie reaguje?
UdroŜnij drogi oddechowe
wzrokiem, słuchem i
dotykiem oceń oddychanie
Wykonaj 5 oddechów
Poszukuj oznak Ŝycia
RKO 15: 2
Do momentu podłączenia
defibrylatora/monitora
Wezwij
zespół
resuscytacyjny
Oceń
rytm
Defibrylacja
nie zalecana
(PEA/
asystolia)
Defibrylacja
zalecana
(VF/VT bez
tętna)
W trakcie RKO
−
lecz odwracalne przyczyny
NZK
−
sprawdź połoŜenie i przyleganie
elektrod
−
wykonaj i sprawdź:
dostęp i.v, droŜność dróg
oddechowych i tlenoterapia
−
nie przerywaj uciśnięć klatki
piersiowej po zabezpieczeniu
dróg oddechowych
−
podawaj adrenalinę co 3-5 min
−
rozwaŜ amiodaron , atropinę
magnez
1Defibrylacja
4J/kg lub AED
przystosowane
dla dzieci
Natychmiast
podejmij RKO
15:2
przez 2 min
Natychmiast
podejmij RKO
15:2
przez 2 min
Odwracalne przyczyny NZK
Hipoksja
Odma pręŜna
Hipowalemia
Tamponada serca
Hipo/Hiperkaliemia
Toksyny
Hipotermia
Tromboembolia
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
20
4.2.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1.
Jakie
przedziały
wiekowe
są
uwzględnione
w
algorytmach
postępowania
resuscytacyjnego u dzieci?
2.
Jakie są sekwencje postępowania w podstawowych zabiegach resuscytacyjnych u dzieci?
3.
Jakie działania naleŜy podjąć w sytuacji zadławienia u dziecka przytomnego?
4.
Jakie działania naleŜy podjąć w sytuacji zadławienia u dziecka nieprzytomnego?
5.
Jakie są sekwencje działań w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych u dzieci?
6.
Jakie są metody dobrania właściwej średnicy rurki intubacyjnej dla dziecka?
7.
Jakie jest postępowanie resuscytacyjne w przypadku noworodka?
8.
Jakimi drogami podajemy leki w trakcie resuscytacji u dzieci?
9.
W jakich sytuacjach nie podejmuje się resuscytacji noworodka?
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dziecka.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sekwencje podstawowych czynności
resuscytacyjnych u dzieci,
2)
przeanalizować treść polecenia,
3)
załoŜyć rękawiczki,
4)
ocenić bezpieczeństwo,
5)
wykonać resuscytację zgodnie z algorytmem,
6)
zastosować środki ochrony indywidualnej w trakcie wentylacji dziecka (chusteczka
resuscytacyjna),
7)
wykonać co najmniej dwa pełne cykle działań.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
poradnik dla ucznia,
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki, chusteczka resuscytacyjna,
−
fantom resuscytacyjny dziecka,
−
ś
rodek antyseptyczny do dezynfekcji fantomu,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 2
Wykonaj podstawowe zabiegi resuscytacyjne u niemowlęcia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sekwencje podstawowych czynności
resuscytacyjnych u niemowląt,
2)
przeanalizować uwagi na temat techniki wykonania poszczególnych czynności,
3)
załoŜyć rękawiczki,
4)
ocenić bezpieczeństwo,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
21
5)
wykonać resuscytację zgodnie z algorytmem,
6)
zastosować środki ochrony indywidualnej w trakcie wentylacji dziecka (chusteczka
resuscytacyjna),
7)
wykonać co najmniej dwa pełne cykle działań.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
poradnik dla ucznia,
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki, chusteczka resuscytacyjna,
−
fantom resuscytacyjny niemowlęcia,
−
środek antyseptyczny do dezynfekcji fantomu,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 3
Wykonaj podstawowe zabiegi resuscytacyjne u noworodka.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sekwencje podstawowych czynności
resuscytacyjnych u noworodka,
2)
przeanalizować uwagi na temat techniki wykonania poszczególnych czynności,
3)
załoŜyć rękawiczki,
4)
ocenić bezpieczeństwo,
5)
wykonać resuscytację zgodnie z algorytmem,
6)
zastosować środki ochrony indywidualnej w trakcie wentylacji dziecka (chusteczka
resuscytacyjna)
7)
wykonać co najmniej dwa pełne cykle działań.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
poradnik dla ucznia,
−
fantom resuscytacyjny noworodka,
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki, chusteczka resuscytacyjna,
−
ś
rodek antyseptyczny do dezynfekcji fantomu,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 4
Wykonaj działania ratownicze w zadławieniu u dziecka nieprzytomnego.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sekwencje działań w zadławieniu u dzieci
z utratą przytomności,
2)
przeanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,
3)
załoŜyć rękawiczki,
4)
ocenić bezpieczeństwo,
5)
wykonać działania zgodnie z algorytmem.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki, chusteczka resuscytacyjna,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
22
−
fantom resuscytacyjny dziecka,
−
ś
rodek antyseptyczny do dezynfekcji fantomu,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 5
Wykonaj działania ratownicze w zadławieniu u niemowląt.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sekwencje działań w zadławieniu u niemowląt,
2)
przeanalizować techniki wykonania poszczególnych czynności,
3)
załoŜyć rękawiczki,
4)
ocenić bezpieczeństwo,
5)
wykonać czynności zgodnie z algorytmem.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki, chusteczka resuscytacyjna,
−
fantom niemowlęcia,
−
ś
rodek antyseptyczny do dezynfekcji fantomu,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 6
Przygotuj do podania w trakcie resuscytacji niemowlęcia roztwór adrenaliny 10 µ g
w 0,1 ml. Postać leku: adrenalina amp. 1 mg/1 ml.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
uwaŜnie przeanalizować treść zadania,
2)
wykonać przeliczenia,
3)
zastanowić się nad sposobem przygotowania leku,
4)
przygotować lek do podania zgodnie z procedurami przygotowywania leków.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
ś
rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki,
−
adrenalina amp. 1 mg/1ml
−
0,9% roztwór NaCl,
−
zestaw igieł i strzykawek,
−
ś
rodek antyseptyczny,
−
pojemnik na zuŜyte igły i strzykawki,
−
poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
23
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1)
określić granice wiekowe w standardach resuscytacji dzieci?
2)
wdroŜyć podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci?
3)
wykonać podstawowe zabiegi resuscytacyjne u niemowląt?
4)
wykonać działania ratownicze w zadławieniu dziecka przytomnego?
5)
wykonać działania ratownicze w zadławieniu dziecka z utratą
przytomności?
6)
wyjaśnić dlaczego u dzieci przytomnych do przyrządowego
udroŜnienia dróg oddechowych naleŜy stosować rurki nosowo-
gardłowe?
7)
określić dawki leków stosowane w resuscytacji u dzieci?
8)
scharakteryzować drogi podawania leków resuscytacyjnych u dzieci?
9)
określić średnice rurki intubacyjnej dla dziecka w określonym wieku
np. 8 lat?
10)
przygotować i podać leki w trakcie resuscytacji?
11)
określić zasady podawania leków drogą doszpikową?
12)
scharakteryzować algorytm resuscytacji noworodka?
13)
wyjaśnić w jakich sytuacjach nie podejmuje się resuscytacji
noworodka?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
24
4.3. Postępowanie w wybranych stanach nagłych u dzieci
4.3.1. Materiał nauczania
Stany zagroŜenia Ŝycia u dzieci, zwłaszcza u noworodków i wcześniaków występują
znacznie częściej niŜ u osób dorosłych, co związane jest z:
−
fizjologiczną niedojrzałością organizmu,
−
odrębnościami anatomicznymi,
−
brakiem lub niesprawnością odruchów obronnych,
−
szybką przemianą materii i zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen,
−
duŜą powierzchnią ciała w stosunku do jego masy,
−
brakiem lub słabą odpornością organizmu,
−
zwiększoną ruchliwością dziecka przy jednoczesnym braku zdolności do oceny zagroŜeń.
Wśród przyczyn stanów zagroŜenia Ŝycia wymienia się:
1)
w okresie noworodkowym:
−
ostrą niewydolność oddechową występującą w przebiegu: zespołu zaburzeń
oddychania – RDS, wrodzonego zapalenia płuc, zespołu aspiracji smółki – MAS,
przetrwałego nadciśnienia płucnego oraz wad rozwojowych dróg oddechowych
i Zespołu Pierre’a Robina,
2) w wieku niemowlęcym:
−
cięŜkie infekcje,
−
następstwa wad rozwojowych,
−
urazy i zatrucia.
3) u dzieci powyŜej 1 roku Ŝycia:
−
urazy wielonarządowe,
−
zatrucia,
−
infekcje (zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznice),
−
choroby metaboliczne,
−
nowotwory.
Ostra niewydolność oddechowa to niemoŜność utrzymania równowagi wewnętrznej
organizmu bez konieczności stosowania oddechu zastępczego.
U dzieci ostra niewydolność oddechowa moŜe wystąpić w wyniku:
−
zmian w ośrodkowym układzie nerwowym,
−
zmian obturacyjnych dróg oddechowych (ciało obce, zapalenie krtani),
−
zmian restrykcyjnych (zespół zaburzeń oddychania – RDS).
Objawy kliniczne: duszność, przyśpieszony oddech, sinica, uruchomienie dodatkowych
mięśni wdechowych, tachykardia, wzrost a następnie obniŜenie ciśnienia tętniczego,
niepokój, pobudzenie, zaburzenia świadomości z jej utratą włącznie.
U noworodka: duszność, przyśpieszony oddech, praca dodatkowych mięśni oddechowych,
niesynchroniczne ruchy klatki piersiowej i brzucha, wciąganie mostka i międzyŜebrzy [4].
U noworodków stopień zaburzeń oddychania określa się przy pomocy Skali Silvermana
tabela 4. Skala ta uwzględnia 5 cech, z których kaŜda oceniana jest od 0 do 2 pkt., a następnie
sumowana. 6–10 pkt. oznacza cięŜkie zaburzenia oddychania, 1–5 pkt. niewielkie zaburzenia
oddychania, 0 pkt. stan prawidłowy.
Postępowanie:
1)
zapewnienie i utrzymanie droŜności dróg oddechowych,
2)
podanie do oddychania 100% tlenu,
3)
wentylacja workiem samorozpręŜalnym z zastawką i maską,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
25
4)
intubacja dotchawicza,
5)
prowadzenie wentylacji z częstością oddechów:
−
noworodki, niemowlęta: 30–40 oddechów/min,
−
dzieci w wieku przedszkolnym: 20–30 oddechów/min,
−
dzieci w wieku szkolnym: 16–20 oddechów/min,
−
młodzieŜ: 12–16 oddechów/min.
6)
sedacja: diazepam 0,1 mg/kg mc iv,
7)
transport (dziecko przytomne – pozycja siedząca) i przekazanie dziecka na oddział
intensywnej terapii dziecięcej. [4]
Tabela 4. Skala Silvermana
objaw
0
1
2
1. Ruchy brzucha i klatki
piersiowej
2. Wciąganie międzyŜebrzy
3. Wciąganie mostka
4. Ruchy skrzydełek nosa
5. Stękanie wydechowe
równomierne
brak
brak
brak
brak
niewielkie wciąganie
klatki piersiowej
zaznaczone
zaznaczone
zaznaczone
słyszalne stetoskopem
wyraźne wciąganie
klatki piersiowej
wyraźne
wyraźne
wyraźne
słyszalne
Niewydolność krąŜenia to stan w którym serce nie moŜe utrzymać właściwego rzutu
minutowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen.
Wśród przyczyn niewydolności krąŜenia u dzieci wymienia się:
−
wrodzone i nabyte wady serca,
−
niedokrwistość,
−
zaburzenia czynności mięśnia sercowego.
Objawy:
−
przyśpieszona czynność serca,
−
przyśpieszony oddech,
−
skóra blada, spocona,
−
zimne kończyny,
−
rytm cwałowy,
−
rozszerzenie Ŝył szyjnych,
−
powiększenie wątroby i śledziony,
−
obrzęki,
−
słabo wyczuwalne tętno,
−
obniŜone ciśnienie.
Postępowanie:
1. podanie dziecku do oddychania 100% tlenu,
2. ułoŜenie: dziecko przytomne najlepiej ułoŜyć w pozycji siedzącej, nieprzytomne w pozycji
bezpiecznej,
3. farmakoterapia: dobutamina we wlewie ciągłym 5–20 µg/kg mc/min i/lub dopamina 5–20
µg/kg mc/min, furosemid 0,5–1,0 mg/kg mc,
4. sedacja – morfina 0,1 mg/kg mc,
5. transport (dziecko przytomne – pozycja siedząca) i przekazanie dziecka na oddział
intensywnej terapii dziecięcej. [4]
Wstrząs to stan, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen nie moŜe być
wystarczająco pokryte jego dostarczeniem. [4]
W zaleŜności od przyczyny wyróŜnia się:
−
wstrząs hipowolemiczny – krwotoczny,
−
wstrząs kardiogenny,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
26
−
wstrząs obturacyjny,
−
wstrząs dystrybucyjny ( wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny).
1. Wstrząs hipowolemiczny występuje na skutek zmniejszenia objętości krwi krąŜącej
(o 10%) w wyniku utraty: pełnej krwi (urazy, krwotoki), osocza (oparzenia), wody
(biegunka, wymioty).
W rozwoju wstrząsu obniŜeniu ulegają: ciśnienie tętnicze, rzut minutowy serca,
ośrodkowe ciśnienie Ŝylne i objętość krwi krąŜącej.
Wzrastają:
−
częstość pracy serca,
−
opór obwodowego krąŜenia systemowego i płucnego,
−
tętniczo-Ŝylna zawartości tlenu i jego wychwytywanie przez tkanki,
−
aktywność współczulna,
−
dochodzi do centralizacji krąŜenia.
Objawy kliniczne:
−
zmniejszona aktywność i napięcie mięśniowe,
−
bladość powłok skórnych,
−
ochłodzenie kończyn,
−
przyspieszone tętno,
−
duszność,
−
zaburzenia świadomości,
−
ciche tony serca oraz słabo wyczuwalne szybkie tętno obwodowe,
−
obniŜone ciśnienie tętnicze.
Przy dalszym rozwoju wstrząsu dochodzi do niewydolności waŜnych dla Ŝycia układów
i narządów określanej jako zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS), a następnie
niewydolności wielonarządowej (MODS), która jest bezpośrednią przyczyną zgonu. [2]
2. Wstrząs kardiogenny występuje w wyniku upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego,
a tym samym zmniejszenia rzutu minutowego.
Do rozwoju wstrząsu kardiogennego najczęściej dochodzi u dzieci:
−
z cięŜkimi wadami serca,
−
z zaburzeniami rytmu,
−
z zapaleniem mięśnia sercowego,
−
po zabiegach kardiochirurgicznych wykonywanych w krąŜeniu pozaustrojowym.
Objawy kliniczne:
−
obniŜone ciśnienie tętnicze
−
przyspieszona czynność serca,
−
zaburzenia rytmu (niemiarowość, blok przedsionkowo-komorowy, dodatkowe skurcze
komorowe lub nadkomorowe),
−
podwyŜszone ośrodkowe ciśnienie Ŝylne [2] .
3. Wstrząs septyczny jest ogólnoustrojową reakcją zapalną powstałą w odpowiedzi na
obecność egzotoksyn i endotoksyn wytwarzanych przez drobnoustroje: bakterie Gram(-)
i Gram(+), wirusy, riketsje i grzyby.
Objawy kliniczne zaleŜą od fazy wstrząsu i stopnia cięŜkości zakaŜenia uogólnionego. Są
to:
−
gorączka,
−
początkowo zaczerwienienie skóry, a następnie bladość,
−
zmniejszona diureza,
−
obniŜone ciśnienie krwi,
−
przyspieszona czynność serca,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
27
−
prawidłowy lub podwyŜszony rzut minutowy serca,
−
przyspieszony oddech, w konsekwencji hiperwentylacja,
−
zmniejszony opór krąŜenia systemowego,
−
zmniejszona objętość wyrzutowa i zuŜycie tlenu,
W przypadku hipertermii zwiększony przepływ tkankowy krwi i wychwytywanie tlenu.
MoŜe dojść do zaburzeń krzepnięcia i rozwoju zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego –
DIC [2].
4. Wstrząs anafilaktyczny powstaje w wyniku immunologicznej reakcji alergicznej typu
natychmiastowego. Szybkość narastania objawów zagraŜających Ŝyciu zaleŜna jest od
drogi wniknięcia alergenu.
Objawy:
−
obniŜenie ciśnienia tętniczego,
−
przyspieszenie pracy serca,
−
obrzęk oraz skurcz krtani i oskrzeli (stridor, świszczący oddech),
−
gwałtowne zaczerwienienie skóry ze świądem i pokrzywką,
−
obrzęk naczynioruchowy,
−
nudności, wymioty.
Postępowanie we wstrząsie:
1. podanie 100% tlenu do oddychania,
2. ogrzanie (ciepłe okrycie),
3. połoŜenie dziecka na plecach z uniesionymi nogami,
4. załoŜenie drogi doŜylnej (najlepiej kaniule obwodowe o duŜej średnicy), jeśli to moŜliwe
i nie opóźni dalszej pomocy pobranie krwi do badań (morfologia, gazometria, posiew krwi),
5. załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego (do określenia diurezy godzinowej),
6. określenie rodzaju wstrząsu,
7. właściwe leczenie w zaleŜności od rodzaju rozpoznanego wstrząsu.
Wstrząs hipowolemiczny:
−
wypełnienie łoŜyska naczyniowego: krystaloidy: roztwór fizjologiczny soli i płyn Ringera
(początkowy szybki wlew 10–20 ml/kg. mc.); koloidy: preparaty skrobi (HES), najchętniej
niskocząsteczkowej, max 33 ml/kg/24 h, preparaty Ŝelatynowe (Gelafundin); dekstrany;
preparaty krwiopochodne: masa erytrocytarna (wstrząs krwotoczny), świeŜo mroŜone osocze
(przy zaburzeniach krzepnięcia).
Wstrząs kardiogenny:
−
dopamina, we wlewie 1–30 µg/kg/min, infuzję rozpocząć z szybkością 5–10 µg/kg/min,
zwiększając dawkę w razie potrzeby,
−
dobutamina dawka: 2–20 µg/kg/min, we wlewie,
−
izoproterenol wlew 0,05–1,0 µg/kg/min.,
−
adrenalina wlew 0,01–1,0 µg/kg/min.,
−
noradrenalina wlew 0,05–1,0 µg/kg/min.
Gdy działanie jednego leku jest niewystarczające, naleŜy równocześnie stosować dwie
katecholaminy.
Wstrząs septyczny:
−
tlenoterapia (bierna, czynna),
−
uzupełnienie objętości łoŜyska naczyniowego,
−
włączenie wlewu katecholamin (Dopomina, Noradrenalina, ewentualnie Adrenalina).
W przypadku braku reakcji na katecholaminy, sugerowane jest włączenie steroidów,
−
kwasica: naleŜy dąŜyć do utrzymania pH w granicach 7,35–7,45. W kwasicy oddechowej
stosować sztuczną wentylację, w kwasicy metabolicznej dwuwęglan sodu; 1–2 mEq/kg
doŜylnie (noworodki, niemowlęta w stęŜeniu 4,2%, wskazana gazometria),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
28
−
hipoglikemia: 1–2 ml/kg roztworu 25% glukozy u niemowląt; u starszych dzieci l ml/kg
roztworu 50% glukozy,
−
hipokalcemia: 10% glukonian wapnia (100 mg/ml) doŜylnie, w ciągu 5–10 min
noworodki, niemowlęta: 100–150 mg/kg mc./dawkę; starsze niemowlęta, młodsze dzieci:
50–100 mg/kg mc./dawkę; starsze dzieci, młodzieŜ: 20–50 mg/kg mc./dawkę; dawka
maksymalna 2 g,
−
gorączka: zdjęcie odzieŜy i okrycia; leki przeciwgorączkowe,
−
przy oligurii lub anurii furosemid: 0,5–1,0 mg/kg mc. doŜylnie,
−
antybiotykoterapia.
Wstrząs anafilaktyczny:
−
przerwanie kontaktu z alergenem,
−
tlenoterapia, ewentualne wsparcie oddechowe,
−
Adrenalina 1:10 000 tj. 0,1 ml/kg i.v. lub w stanie wyrównanym 1:1000 w 0,01 ml/kg
mc. s.c. (ew. powtarzać co 10–20 min),
−
glikokortykosteroidy,
−
płyny doŜylnie: PWE, płyn Ringera [2]
.
Nagłe zatrzymanie krąŜenia u dzieci najczęściej występuje w wyniku:
−
niedotlenienia przy niedroŜności dróg oddechowych,
−
utonięcia,
−
wrodzonych wad serca,
−
zatrucia,
−
wstrząsu anafilaktycznego,
−
urazu,
−
zespołu nagłej śmierci łóŜeczkowej – SIDS.
Objawy:
−
utrata przytomności,
−
brak spontanicznej czynności oddechowej,
−
brak tętna.
Postępowanie: natychmiastowe podjęcie działań resuscytacyjnych wg schematu ABC.
Drgawki są to nagłe przejściowe zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego
związane z nadmiernym wyładowaniem czynności bioelektrycznej komórek nerwowych.
Przyczyny:
−
padaczka,
−
zmiany pourazowe mózgu,
−
zmiany zapalne opon mózgowych i mózgu,
−
niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego,
−
zaburzenia wodno-elektrolitowe,
−
hipo- i hipernatremia,
−
choroby zakaźne,
−
krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego,
−
gorączka, drgawki gorączkowe występują u dzieci od 6 mŜ. do 5 rŜ.
Postępowanie:
1)
zapewnienie bezpieczeństwa i ochrona przed urazami,
2)
farmakologiczne leczenie drgawek: diazepam, fenobarbital,
3)
przy towarzyszących zaburzeniach oddychania naleŜy rozpocząć postępowanie
resuscytacyjne zgodnie ze schematem ABC,
4)
przy drgawkach gorączkowych obniŜenie temperatury.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
29
Utrata przytomności moŜe nastąpić w wyniku:
−
urazu,
−
zatrucia,
−
zakaŜenia,
−
chorób neurologicznych.
Do oceny stanu świadomości u dzieci stosuje się podobnie jak u dorosłych skalę Glasgow
(Tabela 1). U niemowląt i małych dzieci, które nie potrafią jeszcze mówić i wykonywać
poleceń stosuje się skalę zmodyfikowaną (Tabela 5).
Postępowanie:
1)
przywrócenie i utrzymanie droŜności dróg oddechowych,
2)
załoŜenie dostępu do Ŝyły,
3)
wyrównanie zaburzeń metabolicznych,
4)
ustalenie i leczenie przyczyny .
Tabela 5. Skala Glasgow [5, s. 185]
Dziecko powyŜej 5 rŜ.
Dziecko poniŜej 5 rŜ.
Otwieranie oczu
Mowa
Ruchy
Spontaniczne
Na głos
Na ból
Brak
Ś
wiadoma
Splątana
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak
Spełnianie polecenia
Lokalizacja bólu
Cofanie kończyny
Nieprawidłowe zgięcie
Wyprostowanie
Brak
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Spontaniczne
Na głos
Na ból
Brak
Gaworzenie
RozdraŜniony płacz
Płacz na ból
Jęk na ból
Brak
Prawidłowe spontaniczne ruchy
Cofanie kończyny na dotyk
Cofanie kończyny na ból
Nieprawidłowe zgięcie
Nieprawidłowe wyprostowanie
Brak
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Urazy stanowią główną przyczynę zgonów u dzieci. Ze względu na etiologię dzielą się na:
−
wypadkowe: upadek z wysokości, wypadki komunikacyjne, oparzenia
−
niewypadkowe do których zalicza się zespół dziecka maltretowanego.
Postępowanie w miejscu wypadku:
1)
stabilizacja kręgosłupa szyjnego,
2)
zapewnienie i utrzymanie droŜności dróg oddechowych,
3)
postępowanie resuscytacyjne wg schematu ABC,
4)
zatrzymanie krwawienia,
5)
leczenie wstrząsu,
6)
ochrona przed utratą ciepła,
7)
ocena stanu dziecka pod kątem powikłań urazu,
8)
transport (pozycja transportowa w zaleŜności od rodzaju urazu) i przekazanie do
odpowiedniego oddziału szpitalnego.
Najczęstszymi powikłaniami urazów wypadkowych u dzieci są:
−
urazy czaszkowo-mózgowe,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
30
−
uszkodzenie śledziony i wątroby,
−
urazy nerek,
−
złamania kończyn.
Zespół dziecka maltretowanego: objawy wskazujące na stosowanie przemocy wobec
dziecka to:
−
liczne zmiany, zróŜnicowane pod względem urazu i czasu powstania,
−
mnogie siniaki,
−
zranienia głowy i szyi (zwłaszcza umiejscowione w obrębie małŜowiny usznej i na
bocznej powierzchni Ŝuchwy),
−
linijne wylewy na pośladkach, udach i dolnej części pleców,
−
obustronne siniaki okolicy podczołowej,
−
złamania trzonów kości długich (zwłaszcza u niemowląt),
−
złamania Ŝeber,
−
siniaki pachwin, wewnętrznej strony ud, krocza i odbytu.
W przypadku podejrzenia maltretowania dziecka obowiązuje zgłoszenie tego faktu do
Sądu Rodzinnego lub Prokuratury.
Urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci występują najczęściej na skutek upadku z wysokości
lub wypadku komunikacyjnego. Mogą to być:
−
urazy czaszki bez uszkodzenia mózgu – czyli zewnętrzne obraŜenia głowy,
−
wstrząśnienie mózgu,
−
obrzęk mózgu,
−
stłuczenie mózgu.
Objawy:
−
utrata przytomności, która moŜe trwać od kilku minut do kilku godzin,
−
bóle i zawroty głowy,
−
niepamięć wsteczna – dziecko nie pamięta okoliczności urazu.
W przypadku obrzęku mózgu powoli narastają objawy wzmoŜonego ciśnienia
ś
ródczaszkowego do których zalicza się:
−
bóle głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami,
−
zaburzenia świadomości,
−
nierówność źrenic,
−
drgawki,
−
zaburzenia oddychania,
−
zaburzenia układu krąŜenia,
Gdy w wyniku urazu dojdzie do pęknięcia podstawy czaszki pojawia się wyciek płynu
mózgowo-rdzeniowego lub krwawienie z ucha .
Następstwami urazów czaszkowo-mózgowych są uszkodzenia naczyń tętniczych,
Ŝ
ylnych lub zatok mózgu. W zaleŜności od umiejscowienia krwawienia wyróŜnia się:
−
krwiak nadtwardówkowy – wynaczyniona krew gromadzi się między kością a oponą
twardą,
−
krwiak podtwardówkowy – wynaczyniona krew gromadzi się między oponą twardą a
pajęczynówką,
−
krwiak podpajęczynówkowy,
−
krwiak śródmózgowy.
Objawy:
−
utrata świadomości,
−
nierówność źrenic,
−
poraŜenie nerwów okoruchowych i nerwu twarzowego,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
31
−
niedowłady połowicze kończyn,
−
drgawki,
−
zaburzenia oddychania
−
zaburzenia krąŜenia.
Przy krwawieniu podpajęczynówkowym bóle głowy, wymioty, objawy oponowe: u
starszych dzieci objaw Kerniga, u młodszych sztywność karku, u niemowląt uwypuklenie
ciemiączek.
Postępowanie:
−
zapewnienie bezpieczeństwa ratowanemu dziecku i ratownikowi,
−
stabilizacja kręgosłupa szyjnego,
−
zapewnienie i utrzymanie droŜności dróg oddechowych,
−
postępowanie resuscytacyjne wg schematu ABC,
−
leczenie wstrząsu
−
przywrócenie prawidłowej objętości krwi krąŜącej: 0,9% NaCl, HES,
−
ocena: stanu świadomości – skala Glasgow, tętna, częstości oddechu, szerokości źrenic,
obecności obraŜeń pozaczaszkowych,
−
w przypadku pogarszającego się stanu neurologicznego podanie 20% mannitolu
1,0–1,2 g/kg. mc.
Dokonując oceny stanu świadomości przyjmuje się, Ŝe w skali Glasgow:
−
14–15 punktów świadczy o urazie lekkim,
−
9–13 punktów – o urazie średnio cięŜkim,
−
3–8 punktów – o urazie cięŜkim [6].
4.3.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1.
Jakie mogą być przyczyny stanów zagroŜenia Ŝycia u dzieci?
2.
Jakie objawy wskazują na ostrą niewydolność oddechową u noworodka?
3.
W jaki sposób ocenia się stopień zaburzeń oddychania u noworodka?
4.
Z jaką częstością oddechów naleŜy prowadzić wentylację niemowlęcia?
5.
Jakie są przyczyny niewydolności krąŜenia u dzieci?
6.
Jakie postępowanie naleŜy wdroŜyć w przypadku wstrząsu hipowolemicznego?
7.
Jakie są objawy wstrząsu kardiogennego u dzieci?
8.
Jakie są objawy nagłego zatrzymania krąŜenia?
9.
Jakie postępowanie naleŜy wdroŜyć u dziecka z drgawkami?
10.
Jakie są objawy wskazujące na stosowanie przemocy wobec dziecka?
4.3.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Przedstaw schemat postępowania z dzieckiem, z objawami ostrej niewydolności
oddechowej.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sposób postępowania w ostrej niewydolności
oddechowej,
2)
przeanalizować treść polecenia,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
32
3)
załoŜyć środki ochrony indywidualnej (rękawiczki),
4)
ocenić bezpieczeństwo,
5)
sprawdzić reakcje poszkodowanego,
6)
wykonać udroŜnienie dróg oddechowych,
7)
przeprowadzić wentylację workiem samorozpręŜarnym,
8)
wykonać intubację dziecka dobierając odpowiednią średnicę rurki intubacyjnej,
9)
prowadzić wentylacje,
10)
przygotować do transportu do szpitala.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
poradnik dla ucznia,
−
ś
rodki ochrony indywidualnej (rękawiczki),
−
fantom resuscytacyjny dziecka,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 2
Wykonaj prawidłowe ułoŜenie dziecka nieprzytomnego z objawami niewydolności
oddechowej.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych sposoby ułoŜenia dziecka z objawami
niewydolności oddechowej
2)
przeanalizować treść polecenia,
3)
ułoŜyć dziecko w prawidłowej pozycji,
4)
ocenić stan dziecka.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
ś
rodki ochrony indywidualnej (rękawiczki),
−
fantom resuscytacyjny dziecka,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
Ćwiczenie 3
Jesteś w zespole ratunkowym, który udziela pomocy dziecku potrąconemu przez
samochód. Po przybyciu na miejsce stwierdzono następujące objawy: dziecko nieprzytomne,
bez prawidłowego oddechu, z urazem kończyny dolnej i krwawieniem zewnętrznym.
Przedstaw kolejność czynności, jakie wykonasz.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1)
odszukać w materiałach dydaktycznych uwagi na temat postępowania w miejscu
wypadku,
2)
załoŜyć środki ochrony indywidualnej (rękawiczki),
3)
ustabilizować odcinek szyjny kręgosłupa,
4)
udroŜnić drogi oddechowe pacjenta,
5)
wdroŜyć postępowanie resuscytacyjne zgodnie ze schematem ABC,
6)
zatamować krwawienie,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
33
7)
zabezpieczyć przed utratą ciepła,
8)
ocenić stan dziecka pod kątem powikłań urazu.
WyposaŜenie stanowiska pracy:
−
ś
rodki ochrony indywidualnej (rękawiczki),
−
fantom resuscytacyjny dziecka,
−
kołnierz ortopedyczny,
−
materiał opatrunkowy,
−
folie termiczne, koce,
−
poradnik dla ucznia,
−
literatura zgodna z punktem 6 poradnika.
4.3.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1)
rozpoznać ostrą niewydolność oddechową u noworodka?
2)
wykonać ocenę stopnia niewydolności oddechowej noworodka?
3)
ułoŜyć we właściwej pozycji dziecko przytomne z objawami
niewydolności krąŜenia?
4)
zróŜnicować rodzaje wstrząsu?
5)
podjąć właściwe działania w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego?
6)
podjąć właściwe działania u dziecka z drgawkami?
7)
określić objawy, świadczące o stosowaniu przemocy wobec dziecka?
8)
podjąć właściwe postępowanie w miejscu wypadku?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
34
5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ
Instrukcja dla ucznia
1.
Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.
2.
Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3.
Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4.
Test zawiera 20 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.
5.
Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.
6.
Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7.
Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego
rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie wolny czas.
8.
Na rozwiązanie testu masz 40 min.
Powodzenia
ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH
1.
Ciemiączko przednie zarasta u dziecka do
a)
3 m-ca Ŝycia.
b)
6 m-ca Ŝycia.
c)
12 m-ca Ŝycia.
d)
18 m-ca Ŝycia.
2. Częstość oddechów/min u dzieci między 2–5 rŜ wynosi
a)
30–40.
b)
25–35.
c)
25–30.
d)
20–25.
3. Szybkie przegrzewanie u niemowląt jest związane z
a)
duŜą powierzchnią ciała.
b)
małą masą ciała.
c)
duŜą powierzchnią ciała w stosunku do masy.
d)
cienką warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej.
4. Wątroba moŜe być wyczuwalna poniŜej Ŝeber u dzieci w wieku
a)
do 18 m-ca.
b)
1–2 lat.
c)
3–5 lat.
d)
5–8 lat.
5. Odruch podeszwowy stopy jako fizjologiczny moŜe występować
a)
do 6 m-a Ŝycia.
b)
do 12 m-a Ŝycia.
c)
do 18 m-a Ŝycia.
d)
do 24 m-a Ŝycia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
35
6. Dwóch ratowników moŜe prowadzić działania resuscytacyjne u dziecka powyŜej
pierwszego roku Ŝycia wykonując sekwencje
a)
1 oddech 10 uciśnięć klatki piersiowej.
b)
2 oddechy 15 uciśnięć
klatki piersiowej.
c)
1 oddech 15 uciśnięć klatki piersiowej.
d)
2 oddechy 10 uciśnięć klatki piersiowej.
7. Gdy ratownik jest sam pomoc wzywa po
a)
1 min. resuscytacji.
b)
2 min. resuscytacji.
c)
3 min. resuscytacji.
d)
5 min. resuscytacji.
8. Oddechy u niemowląt są
a)
częste, płytkie, nieregularne.
b)
częste, głębokie, nieregularne.
c)
wolne, głębokie, regularne.
d)
częste, głębokie, nieregularne.
9. Przykładem wstrząsu dystrybucyjnego jest
a)
wstrząs krwotoczny.
b)
wstrząs kardiogenny.
c)
wstrząs septyczny.
d)
wstrząs obturacyjny.
10. W czasie resuscytacji dziecka naleŜy uŜywać tlenu o stęŜeniu
a)
90%.
b)
95%.
c)
98%.
d)
100%.
11.
Podczas resuscytacji glukozę moŜna podawać:
a)
zawsze.
b)
tylko u niemowląt.
c)
tylko w hipoglikemii.
d)
tylko do wypełnienia łoŜyska naczyniowego.
12. Dotchawiczo moŜna podawać:
a)
tylko leki rozpuszczalne w tłuszczach.
b)
tylko leki nierozpuszczalne w tłuszczach.
c)
tylko adrenalinę.
d)
wszystkie leki.
13. Nacisk na łyŜki defibrylatora dla dziecka o masie ciała powyŜej 10 kg powinien wynosić
a)
1 kg.
b)
3 kg.
c)
5 kg.
d)
7 kg.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
36
14. Odwracalne przyczyny zatrzymania krąŜenia określane jako 4T, to
a)
hipotermia, hipowolemia, odma pręŜna, tamponada serca.
b)
odma pręŜna, tamponada serca, toksyny, tromboembolia.
c)
asystolia, odma pręŜna, tamponada serca, hipokaliemia.
d)
tamponada serca, toksyny, tromboembolia, tachypnoe.
15. Zalecaną energią defibrylacji dzieci defibrylatorem manualnym jest
a)
50 J kaŜde wyładowanie.
b)
4 J/kg mc.
c)
50–75 J.
d)
2 J/kg mc.
16. Stan noworodka po urodzeniu ocenia się według skali
a)
Apgar.
b)
Silvermana.
c)
Glasgow.
d)
Tannera.
17.
Zespół niewydolności wielonarządowej oznacza skrót
a)
DIC.
b)
MODS.
c)
SIRS.
d)
SIDS.
18. W przypadku rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego pierwszą czynnością, którą naleŜy
wykonać jest
a)
przerwanie kontaktu z alergenem.
b)
podjęcie działań resuscytacyjnych.
c)
podanie hydrokortyzonu.
d)
wezwanie pomocy.
19. W resuscytacji noworodka leki najlepiej podawać
a)
doszpikowo.
b)
do Ŝyły pępowinowej.
c)
do Ŝył obwodowych.
d)
do naczyń tętniczych.
20. W skali Silvermana – stan prawidłowy oznacza
a)
0 pkt.
b)
1 pkt.
c)
8 pkt.
d)
10 pkt.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
37
KARTA ODPOWIEDZI
Imię i nazwisko ...............................................................................
Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
pediatrycznych
Zakreśl poprawną odpowiedź.
Nr
zadania
Odpowiedź
Punkty
1.
a
b
c
d
2.
a
b
c
d
3.
a
b
c
d
4.
a
b
c
d
5.
a
b
c
d
6.
a
b
c
d
7.
a
b
c
d
8.
a
b
c
d
9.
a
b
c
d
10.
a
b
c
d
11.
a
b
c
d
12.
a
b
c
d
13.
a
b
c
d
14.
a
b
c
d
15.
a
b
c
d
16.
a
b
c
d
17.
a
b
c
d
18.
a
b
c
d
19.
a
b
c
d
20.
a
b
c
d
Razem:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
38
6. LITERATURA
1.
Anders J.: Wytyczne resuscytacji krąŜeniowo-oddechowej – edycja 2005. Polska Rada
Resuscytacji, Kraków 2005
2.
Bursa J.: Wybrane zagadnienia z intensywnej terapii dziecięcej. ŚAM, Katowice 2006
3.
Krawczyński M.: Propedeutyka pediatrii. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003
4.
Kubicka K., Kawalec W.: Pediatria. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004
5.
Stack Ch., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa
2007
6.
Szreter T.: Intensywna terapia dzieci. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002
7.
Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. Wyd. lekarskie PZWL, Warszawa 2007
Strony WWW:
−
www.prc.krakow.pl