........................ 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................... 

(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy) 

.................................................... 

(numer REGON-EKD) 

 

 

ROZWI

ĄZANIE UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA 

 

Pan (Pani) 

.................... 

.................... 

(imi

ę i nazwisko) 

 

 

Z dniem ................................... rozwi

ązuję z Panem (Panią) bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę 

zawart

ą w dniu ................................... z powodu ............................................................. 

............................................................................................................................................................................ 

(wskaza

ć przyczynę i podstawę prawną rozwiązania umowy o pracę) 

 

Jednocze

śnie informuję, iż w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo 

wniesienia odwo

łania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w …………….......... 

............................................................................................................................................................................ 

(siedziba s

ądu) 

 

Przed up

ływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed 

Komisj

ą Pojednawczą* 

............................................................................................................................................................................ 

(siedziba komisji) 

 

................................................... 

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 

............................. 

(potwierdzenie odbioru przez 

pracownika - data i podpis) 

______________________________ 
* Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.