.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział .................................................................................. 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Wniosek 

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej 

 

Dane Wnioskodawcy: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr ................................................. w celu 
umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami. 

Rodzaj umieszczanych urządzeń:   .......................................................................................................................................................  

Miejscowość i ulica:   ..................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

Powierzchnia zajmowanego pasa jezdni:   .......................................................................................................................................  

Powierzchnia zajmowanego chodnika:   ...........................................................................................................................................  

Inne elementy pasa drogowego:   .........................................................................................................................................................  

Data umieszczenia urządzeń:  ..........................................................  Okres umieszczenia:   .....................................................  

Osoba odpowiedzialna:   ...........................................................................................................................................................................  

 
Załączniki: 

 

1.  Szczegółowy plan sytuacyjny. 
2.  Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy (kopia). 
3.  Zatwierdzony  projekt  tymczasowej  organizacji  ruchu  drogowego  w  rejonie  przewidywanego  zajęcia  pasa 

i zabezpieczenia terenu zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego. 

4.  Tytuł prawny do władania nieruchomością. 
5.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
6.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 
 

................................................................................................ 

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej