ART_009_001_ZakazeniaSzpitalne_cz1

346

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

„Gdy powietrze jest zainfekowane
zanieczyszczeniami wrogimi dla rasy
ludzkiej, człowiek staje się chory”

Hipokrates: „Corpus Hippocraticum”

Wpływ zanieczyszczonego powie-
trza na pogorszenie się stanu zdrowia
człowieka zauważono już w czasach
antycznych. Zainteresowanie zagro-
żeniem, jakie niesie ze sobą skażone
powietrze, powracało z reguły wtedy,
gdy świat nawiedzały wielkie epide-
mie.
W drugiej połowie XIX wieku,
Dr Joseph Lister, zainspirowany ba-
daniami Ludwika Pasteura, próbował
powiązać ze sobą cząstki zawieszone
w powietrzu z powstawaniem zaka-
żeń. Poprzez rozpylanie kwasu karbo-
lowego w sali operacyjnej przyczynił
się do zmniejszenia wskaźników za-
chorowalności i śmiertelności oraz do
ograniczenia pozabiegowych amputa-
cji kończyn. Jego wysiłki zakończyły
się sukcesem, jednak kwas karbolowy
rozpylany w sali operacyjnej, z uwagi
na swoją toksyczność, sam stawał się
coraz bardziej niebezpieczny.

Niestety, w miarę upływu czasu

zanikło zainteresowanie infekcjami
pochodzącymi z powietrza, leżący-
mi u podstaw zakażeń w salach ope-
racyjnych i pokojach zabiegowych
(surgical site infection – SSI). Uczeni
odstawili ten problem na boczny tor.
Najprawdopodobniej u podstaw takie-
go zachowania leżało zachłyśnięcie
się powszechnym zastosowaniem te-
rapii antybiotykowej, jako panaceum

na wszelkie dolegliwości, a uzyskanie
czystego, nietoksycznego powietrza
w sali operacyjnej było - jak na owe
czasy - zagadnieniem niemożliwym
do zrealizowania. Do początków XX
wieku, uważano, że głównym źród-
łem dla rozprzestrzeniania się infekcji
i powstawania zakażeń sal operacyj-
nych i pokojów zabiegowych są zanie-
czyszczenia na dłoniach [2].
Natura jednak nie spała (i nie
śpi), o czym możemy się przekonać.
Mikroorganizmy - żeby przetrwać
- szybko zaczęły dostosowywać się
do stworzonych im warunków życia,
a ich ewolucja trwa nadal. Powstały
m. in. nowe szczepy bakterii, bardziej
oporne na stosowane, znane nam an-
tybiotyki.

Dzisiaj powracamy do zagadnień

infekcji pochodzących z powietrza.
Uczeni na nowo skierowali swe ba-
dania w kierunku procesów rozprze-
strzeniania się mikroorganizmów na
sali operacyjnej. Współczesna tech-
nika oferuje szpitalom rozwiązania
techniczne umożliwiające osiąganie
wysokich parametrów jakościowych
powietrza, przede wszystkim jednak
jego odpowiedniej czystości. Dostar-
czanie czystego powietrza do sali
operacyjnej jest jednym z czynników
wpływających na obniżenie ryzyka
zakażeń drogą powietrzną.
Wszystkie działania personelu
szpitalnego (w tym służb technicz-
nych, a nie tylko personelu medycz-
nego) powinny być podporządkowane
maksymie: „Primum Non Nocere”

– po pierwsze nie szkodzić. W walce z
zakażeniami ważne są również: świa-
domość o istniejących zagrożeniach i
poczucie odpowiedzialności za zdro-
wie i życie innych osób.

1. ZAKAŻENIA SZPITALNE
I PRZYCZYNY ICH POWSTANIA

Zakażenie (infektio) szpitalne, to
zakażenie, które nastąpiło w szpitalu i
ujawniło się w okresie pobytu w szpi-
talu lub po jego opuszczeniu i zostało
spowodowane przez udokumentowa-
ny czynnik chorobotwórczy, pocho-
dzący od innego chorego, albo przez
endogenny czynnik mikrobiologiczny
[14]. Czynnikami o wysokim stop-
niu zagrożenia są materiały krwio-
pochodne i krew, płyny ustrojowe i
skażone nimi materiały i przedmioty.
Zakażenie szpitalne może szerzyć się
także drogą kropelkową (jako aerozol
lub z cząsteczkami kurzu) oraz przez
bezpośredni kontakt z zakażonym
chorym lub jego wydzielinami [10].
Na rysunku 1 przedstawiono drogi
przenoszenia mikroorganizmów do
pola operacyjnego. Wtargnięcie drob-
noustrojów do organizmu pacjenta
może odbywać się (jak widać na rys.
1) poprzez bezpośredni kontakt lub za
pośrednictwem powietrza. Zakażenie
drogą powietrzną odgrywa znacz-
ną rolę w zakażeniach szpitalnych
wywołanych przez gronkowce i pa-
ciorkowce oraz niektóre grzyby pleś-
niowe (Aspergillus, Fusarium). Drob-

ZAKAŻENIA SZPITALNE

PRZENOSZONE DROGĄ POWIETRZNĄ

– WKŁAD NOWOCZESNYCH
INSTALACJI KLIMATYZACJI – WENTYLACJI
SAL OPERACYJNYCH
W OBNIŻANIE RYZYKA ZAKAŻEŃ

Część 1

mgr inż. Krzysztof KAISER

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

347

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

noustroje te mogą pochodzić ze skóry
i błon śluzowych jamy nosowo - gar-
dłowej lub z ognisk zakażenia z różną
lokalizacją (głównie gronkowce). Sze-
rzenie się zakażeń szpitalnych przez
zanieczyszczone powietrze (cząstki
kurzu z wytrzymałymi na wysycha-
nie bakteriami lub przetrwalnikami
grzybów) ma szczególne znaczenie
w salach operacyjnych (niebezpie-
czeństwo zakażenia czystych ran lub
kolonizacji) w salach chorych z grup
wysokiego ryzyka (np. po przeszcze-
pie narządu) oraz w gabinetach zabie-
gowych (niebezpieczeństwo rozprze-
strzeniania się bakterii przy zmianie
opatrunku). Cząstki kurzu wdychane
przez chorych lub personel mogą też
być przyczyną zakażeń dróg oddecho-
wych (droga oddechowa zakażenia)
[14]. Niski poziom zawartości mikro-
organizmów w powietrzu zmniejsza
ryzyko wystąpienia zakażenia poope-
racyjnego u pacjenta.

Zakażenia ze względu na pocho-

dzenie drobnoustrojów dzieli się na:
• egzogenne: personel, środowisko

nieożywione sali;

• endogenne: własna ﬂ ora bakteryj-

na pacjenta.

Aby powstała choroba, drobnoustroje
muszą [14]:
• przenieść się na organizm gospo-

darza (wrota zakażenia),

• pokonać jego mechanizmy obron-

ne,

• zaatakować i namnożyć się w

tkankach, a następnie wytworzyć
toksyny lub inne czynniki warun-
kujące zjadliwość,

• być

zdolnymi

przeżycia,

mimo

działania mechanizmów odpor-
nościowych gospodarza.

Zjadliwość (wirulencja): jest po-

jęciem  złożonym  co  najmniej  z  3
czynników, takich jak zakaźność, in-
wazyjność i toksyczność. Jest to mia-
ra chorobotwórczości bakterii [14].
Chorobotwórczość bakterii wywołu-
jących zakażenia jest właściwością
poszczególnych szczepów i polega na
zdolności wytwarzania czynników
zjadliwości, do których należą adhe-
zyny oraz toksyny (substancje tok-
syczne) odpowiedzialne za szerzenie
się zakażenia na otaczające tkanki. Do
czynników zjadliwości bakterii nale-
żą również niektóre elementy struk-
turalne komórki bakteryjnej, jak np.
ﬁ mbrie (pile) ułatwiające przyleganie
do komórki docelowej lub otoczki
utrudniające sprawne funkcjonowanie
układu odpornościowego gospodarza
[10]. Jeśli drobnoustrój dostanie się
na powierzchnię komórki gospoda-
rza zanim dojdzie do zapoczątkowa-
nia procesu zapalnego, konieczne jest
jego namnożenie i powstanie trwałej
więzi z komórką gospodarza, czyli
tzw. adherencja [10].
  Mechanizmem sprzyjającym in-
wazji komórek są rzęski, np. więk-
szość bakterii wywołujących zakaże-
nia błon śluzowych jest ruchliwych.
Mikroorganizmy nie tylko mogą się
poruszać, ale również przylegać do
powierzchni.  Wydaje  się,  że  wszyst-
kie drobnoustroje wykazują zdolność
do przylegania do powierzchni [14].
Jednym ze sposobów łączenia komór-
ki bakteryjnej z komórką gospodarza
jest tworzenie bioﬁ lmu.  Bakterie  we
wnętrzu bioﬁ lmu są oporne na me-
chanizmy obronne ustroju, takie jak
fagocytoza, a penetracja antybioty-
ków do wnętrza bioﬁ lmu jest w tym
przypadku znacznie utrudniona. Nie
każde jednak wtargnięcie do organi-
zmu człowieka drobnoustrojów po-
tencjalnie patogennych prowadzi do

zakażenia, czasem jest to tylko kolo-
nizacja. Stan taki wówczas określa się
mianem nosicielstwa. Kolonizacja po-
lega na braku trwałych połączeń po-
między komórką bakteryjną a recep-
torem komórki docelowej gospodarza
[10]. Nosiciel może jednak zakażać
inne osoby, dla których ten drobno-
ustrój może okazać się niebezpieczny.
Osoby chore, z obniżoną odpornoś-
cią, poddawane inwazyjnym zabie-
gom diagnostycznym i operacyjnym
stanowią grupę najbardziej narażoną
na zakażenie.

Podstawowym ryzykiem zakaże-

nia w czasie zabiegu operacyjnego
jest przerwanie ciągłości naturalnych,
anatomicznych barier ochronnych
(skóra, błony śluzowe) i ekspozycja
często jałowych tkanek na działanie
czynników zewnętrznych [3]. Zna-
czącą rolę zakażeń w tej grupie osób
zajmują zakażenia oportunistyczne,
a więc wywołane przez drobnoustro-
je oportunistyczne tzn. takie, które
nie wywołują zakażeń u pacjentów z
prawidłową odpornością. Z uwagi na
pochodzenie drobnoustroju zalicza
się ten typ zakażeń do endogennych.
Prawie wszystkie bakterie wymienia-
ne jako składniki mikroﬂ ory (normal-
nej) człowieka mogą być czynnikami
etiologicznymi zakażeń szpitalnych.
Są to zwykle bez wyjątku bakterie
odpowiadające kryteriom bakte-
rii oportunistycznych (potencjalnie
chorobotwórczych), które głównie
uczestniczą w zakażeniach endo-
gennych. Głównym więc źródłem
endogennych zakażeń szpitalnych są
bakterie stanowiące własną ﬂ orę (mi-
kroﬂ orę) człowieka [14]. Własna ﬂ ora
ﬁ zjologiczna pacjenta może dopro-
wadzić w przypadku osłabienia orga-
nizmu i przerwania ciągłości tkanek
podczas zabiegów chirurgicznych do
poważnych zaburzeń zdrowotnych i
powikłań pooperacyjnych [5].
Skład

ﬂ ory ﬁ zjologicznej człowie-

ka jest dynamiczny i zależy z jednej
strony od wydolności układu odpor-
nościowego, a z drugiej strony od śro-
dowiska, w którym przebywa chory
(np. szpital). Już po kilku dniach po-
bytu na oddziale, jego własne szczepy
zostają zastąpione szczepami szpi-
talnymi [10]. „Nowe” szczepy nie są

Rys. 1 Drogi przenoszenia mikroorganizmów do pola operacyjnego

348

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

przyjazne z reguły dla gospodarza,
tym bardziej, że w warunkach szpi-
talnych wytworzyły specyﬁ czne  for-
my  oporności  na  niektóre  stosowane
antybiotyki.
  Na rysunku 2 przedstawiono
przykłady czynników wpływających
na rozwój zakażeń wywołanych przez
drobnoustroje oportunistyczne. Jedną
z licznych dróg zakażeń jest powie-
trze.
  Zakażeniom jednak nie ulegają
wyłącznie pacjenci. Mikroorganizmy
żyjące  w  szpitalu  stanowią  również
zagrożenie dla pracowników służby
zdrowia, a także dla pracowników
ﬁ rm  zewnętrznych  wykonujących
usługi na rzecz szpitala (np. remonty,
konserwacje, itp.) w miejscach uważa-
nych za potencjalnie niebezpieczne.

Zakażenia szpitalne są wypadko-
wą szczególnego nagromadzenia się
trzech podstawowych czynników,
które są niezbędne do powstania
czynnego zakażenia. Są to [14]:
• wyjątkowo

obﬁ te liczne rezerwu-

ary (lub źródła) drobnoustrojów,

• liczne drogi zakażenia, których

wyeliminowanie nie zawsze jest
możliwe z racji istoty szpitala jako
miejsca, gdzie dokonywane są in-
tensywne zabiegi diagnostyczne i
lecznicze,

• nagromadzenie w jednym miejscu

osobników szczególnie podatnych
(wrażliwych) na zakażenia.

Jak można zauważyć, zakażenia szpi-
talne, podobnie jak inne choroby za-
kaźne, przebiegają zazwyczaj według
klasycznego łańcucha epidemiolo-
gicznego.

2. RODZAJE ZANIECZYSZ-
CZEŃ MIKROBIOLOGICZNYCH
POWIETRZA ORAZ ICH ŹRÓD-
ŁA I REZERWUARY

W powietrzu sali operacyjnej zbierają
się pyły, cząstki biologiczne (bakterie,
grzyby i ich zarodniki), opary gazów
anestetycznych i środków antysep-
tycznych, dwutlenek węgla. Cząstki
biologiczne po przejściu do postaci
aerozolowej (bioaerozole) mogą być
zarówno żywe jak i martwe, a także
mogą występować jako samodzielne
lub być przyczepione do powierzchni
pyłów utworzonych z materii nieoży-
wionej. Zakażenia szpitalne wywoły-
wane są przez drobnoustroje chorobo-
twórcze, jednak należy pamiętać, że
zanieczyszczenia pyłowe zawieszone
w powietrzu ułatwiają przenoszenie
się tych mikroorganizmów. Pyły bak-
teryjne, po wyschnięciu cząstek śliny
i śluzu, są najbardziej niebezpieczny-
mi aerozolami biologicznymi [5].

2.1 Źródła i rezerwuary
Rezerwuar zarazka: człowiek, zwie-
rzę, środowisko naturalne, w którym
istnieją warunki do bytowania i roz-

mnażania się drobnoustrojów; może
jednocześnie stanowić źródło zakaże-
nia [14].

Podstawowym źródłem zanie-

czyszczenia mikrobiologicznego
powietrza w bloku operacyjnym
(pod warunkiem prawidłowo działa-
jącej i eksploatowanej instalacji kli-
matyzacji – wentylacji) są przebywa-
jący tam ludzie. Źródłem bakterii w
powietrzu bloku operacyjnego jest ze-
spół operacyjny, a ich liczba pozostaje
w prostym związku z liczebnością ze-
społu [10]. Drobnoustroje są uwalnia-
ne wraz ze złuszczonym naskórkiem
(z odsłoniętych okolic) i wydzielane z
górnych dróg oddechowych [3]. Nawet
przy sterylnym ubiorze każda osoba
zespołu operującego może wydzielić
od 1500 do 50 000 mikroorganizmów
i pyłu na minutę. Czynnikami inten-
syﬁ kacji rozwoju mikroorganizmów
jest często zła organizacja ruchu i pra-
cy w oddziale oraz w obrębie bloku
operacyjnego [12]. Uwolnione do po-
wietrza mikroorganizmy - osiadając
na powierzchni instrumentów lub na
powierzchni rany - stają się sprawca-
mi zakażeń. Są to przede wszystkim
gronkowce w tym Staphylococcus
aureus i paciorkowce (np. Streptococ-
cus pyogenes). Liczba tych drobno-
ustrojów wzrasta w przypadku, gdy
wśród osób z zespołu operacyjnego
występują przypadki chorób infek-
cyjnych – zwłaszcza zakażeń skóry
[3]. Powietrze i powierzchnie suche
są najczęściej źródłem bakterii Gram
- dodatnich (gronkowców, paciorkow-
ców) obecnych w kurzu, złuszczonym
naskórku, kropelkach wydzieliny dróg
oddechowych i włóknach materiału, z
którego wykonano odzież ochronną.
Źródłem pałeczek Gram - ujemnych
może być środowisko wilgotne [3].
Zdrowy człowiek jest również
miejscem bytowania mikroorgani-
zmów. Należy pamiętać, że te „pospo-
lite” mikroorganizmy, nie stwarzające
zagrożenia dla osób zdrowych, mogą
okazać się niebezpieczne dla zdrowia
i życia pacjenta, w szczególności pod-
danego inwazyjnym zabiegom me-
dycznym.

Do drobnoustrojów, które wystę-

pują na skórze zdrowego człowieka,
należą Staphylococcus epidermidis

Rys. 2 Przykłady czynników wpływających na rozwój zakażeń wywołanych przez
drobnoustroje oportunistyczne [14]

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

349

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

(występujący u 85 - 100% popula-
cji),  Streptococcus (szczepy z grupy
viridans)  Corynebacterium species
(55%),  Propionibacterium acnes (45
- 100%), Candida, Clostridium per-
fringens (40 - 60%), Acinetobacter
(25%),  Moraxella species (5 - 15%)
i okresowo również Staphylococcus
aureus – wykazano, że około 20%
zdrowych  osób  jest  przewlekłymi
nosicielami  Staphylococcus aureus,
40% jest nosicielami przejściowy-
mi, natomiast 20% nigdy nie będzie
nosicielami (gronkowce szczególnie
chętnie lokalizują się w mieszkach
włosowych w okolicach bogatych w
gruczoły potowe) [10]. W górnych
drogach oddechowych zawsze spoty-
kamy paciorkowce z grupy zielenieją-
cej – Streptococcus viridans, w zato-
kach  Streptococcus milleri, dwoinki
Neisseria, maczugowce, pojedyncze
drożdżaki, przejściowo Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae
i Haemophilus inﬂ uenzae [10].

Podkreślić należy, że niewłaści-

wie wyposażona w urządzenia do
uzdatniania powietrza i źle eksplo-
atowana instalacja klimatyzacyjna
może stać się rozsadnikiem mikro-

organizmów [12]. Wszystkie elemen-
ty instalacji klimatyzacji – wentylacji
sali operacyjnej mogą stać się rezer-
wuarem mikroorganizmów. Zanie-
czyszczona i zawilgocona instalacja
sprzyja ich rozwojowi i proliferacji. Z
uwagi jednak na wymagania życiowe
drobnoustrojów, najbardziej narażone
na skażenie nimi są: ﬁ ltry, tłumiki
hałasu, elementy instalacji, w których
następuje wykraplanie się wilgoci i
jej odprowadzanie (np. powierzch-
nie chłodnic, tace ociekowe, syfony
króćców odpływowych), nawilżacze
powietrza, itp. W przypadku nie-
sprawnie działającego układu ﬁ ltracji
powietrza (ﬁ ltr III stopnia), zanie-
czyszczenia – w tym mikrobiologicz-
ne – przedostają się za pośrednictwem
powietrza do pomieszczenia, pogar-
szając tym samym stan higieniczny
powietrza wewnętrznego. Sytuacja
ta jest szczególnie niebezpieczna dla
zdrowia i życia ludzkiego, gdy w bio-
aerozolu znajdują się drobnoustroje
chorobotwórcze.

2.2 Grzyby, bakterie, wirusy
Mikroorganizmy odpowiedzialne za
powstawanie infekcji w organizmie

człowieka to: grzyby, bakterie i wi-
rusy. Świadomość z zagrożeń jakie
niosą ze sobą, gdy skolonizują cia-
ło człowieka, jest wstępem do pro-
wadzenia skutecznej proﬁ laktyki  w
walce z zakażeniami. Wśród różno-
rodnych drobnoustrojów można wy-
różnić takie, których pojawienie się w
organizmie człowieka jest szczegól-
nie niebezpieczne dla jego zdrowia i
życia. W tabeli 1 przedstawiono listę
drobnoustrojów „alarmowych”. Nie
wszystkie oczywiście mikroorgani-
zmy przedstawione w tej tabeli szerzą
się drogą powietrzną.
  Grzyby (mikrogrzyby) występu-
ją we wszystkich środowiskach kuli
ziemskiej, są organizmami roślino-
podobnymi, eukariotycznymi, co naj-
mniej 20 - krotnie większymi od bakte-
rii. Ich ściana komórkowa zbudowana
jest z polisacharydów, polipeptydów i
chityny. Mogą one być organizmami
jednokomórkowymi (drożdżopodob-
ne) lub wielokomórkowymi (pleśnie).
Niektóre mają zdolność do wzrostu
w obu formach, w zależności od wa-
runków  środowiska  –  są  to  grzyby
dimorﬁ czne. Liczba żyjących w śro-
dowisku grzybów szacowana jest na

Tabela 1 Lista drobnoustrojów „alarmowych” wg Załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 marca
2005 r. (Dz. U. Nr 54, poz. 484) [4]

350

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

około 250000 gatunków, wśród nich
270 gatunków – to udokumentowane
czynniki patologiczne grzybic [6]. Na
rysunku 3 przedstawiono w powięk-
szeniu często spotykane w przyrodzie
grzyby pleśniowe.

Nieuszkodzona skóra, błony ślu-

zowe i sprawnie działający układ im-
munologiczny stanowią dostateczną
ochronę przed inwazją grzybów. Za-
każenie grzybicze jest następstwem
bezpośredniej inwazji grzyba do
tkanki [6]. Wynika z tego, że grupą
najbardziej narażoną na chorobotwór-
cze ich działanie są chorzy, u których
nastąpiło przerwanie ciągłości tkanek
(np. u osób operowanych, poddanych
inwazyjnym zabiegom chirurgicz-
nym)  oraz  pacjenci  z  osłabionym
systemem immunologicznym (np. le-
czeni na choroby nowotworowe itp.).
  Najczęściej spotykane grzybice
układowe, to [6]:
•  kandydoza – wywołana przez

drożdżaki z rodzaju Candida;

• kryptokokoza – wywołana przez

grzyba drożdżopodobnego Cryp-
tococcus neoformans; Grzyb ten
występuje w odchodach kur i go-
łębi. Do zakażenia dochodzi drogą
powietrzną. Postaciami kliniczny-
mi zakażenia są: zapalenie płuc i
zapalenie opon mózgowo – rdze-
niowych;

• aspergiloza – wywołana przez

grzyby pleśniowe z rodzaju Asper-
gillus;

Do zakażenia dochodzi drogą

wziewną, przez inhalację zatok
przynosowych oraz do płuc, a
także przez kontakt uszkodzonej
tkanki z zarodnikami występują-
cymi w powietrzu. Postacie asper-
gilozy, to grzybniak kropidlako-

wy, inwazyjna aspergiloza płuc,
ostre zapalenie zatok, aspergiloza
mózgu;

• mukormikoza (zygomikoza) – wy-

wołana przez grzyby z rodzaju
Mucor, Rhizopus, Absida. Grzyby
te są szeroko rozpowszechnio-
ne w przyrodzie. Znajdują się w
powietrzu, w rozkładających się
produktach zwierzęcych i roślin-
nych. Wywołują bardzo ciężkie
zakażenia u chorych z zaburzenia-
mi odporności, także u chorych z
powikłaną cukrzycą.

Wirusy, to mikroorganizmy zbudo-
wane z kwasów nukleinowych (RNA
lub DNA) i osłonki białkowej; paso-
żyty obligatoryjne bakterii (bakte-
riofagi), roślin i zwierząt – namnaża-
ją się jedynie w żywych komórkach
organizmów (Wirusy namnażają się
jedynie w żywych wrażliwych ko-
mórkach [14].); liczne chorobotwór-
cze [18].

Bakterie ze względu na ich zróżnico-
wane zapotrzebowanie na tlen, dzieli-
my na kilka grup, a mianowicie [14]:
- bezwzględne tlenowce;

Bakterie te do swego wzrostu
wymagają obecności tlenu atmo-
sferycznego. Należą do nich nie-
które bakterie chorobotwórcze dla
człowieka (np. Micrococcus spp.,
Pseudomonas spp.),

- względne beztlenowce;

Bakterie te mogą wzrastać zarów-
no w warunkach tlenowych, jak i
beztlenowych; stanowią one naj-
liczniejszą grupę chorobotwórczą
dla człowieka (np. E. coli, S. aure-
us),

- bakterie beztlenowe;

- mikroaeroﬁ le.

Biorąc pod uwagę zakres temperatu-
ry, w której bakterie mogą wzrastać,
dzielimy je na [14]:
• bakterie psychroﬁ lne;
Naturalnym środowiskiem tych

bakterii są głębiny mórz i oce-
anów, regiony podbiegunowe i
strumienie lodowcowe oraz inne
wody zimne. Rozmnażają się one
w temperaturze od 0

C do 20

Występują też w środowisku ludzi
i zwierząt,

• bakterie mezoﬁ lne;

Wzrastają w zakresie temperatur
od 20

C do 45

C; temperatura

optymalna wynosi 35

C do 37

W tej grupie mieści się więk-
szość bakterii chorobotwórczych
dla człowieka i/lub zwierząt oraz
wchodzących w skład ﬂ ory ﬁ zjo-
logicznej,

• bakterie termoﬁ lne;
Naturalnym środowiskiem tych

bakterii są gorące źródła, gniją-
ce siano, złoża kompostu. Wzra-
stają w zakresie temperatur 30

do 90

C; optymalna temperatura

wzrostu wynosi 50

C do 70

Niektóre bakterie termoﬁ lne wy-
wołują alergiczne zapalenie pę-
cherzyków płucnych u osób na-
rażonych przez dłuższy okres na
wdychanie kurzu ze spleśniałego
siana (płuco rolnika – Micropo-
lyspora faeni).

• Wybrane mikroorganizmy
przenoszone drogą powietrzną

Gronkowiec złocisty jest Gram(+)
ziarenkowcem układającym się w sku-
piska przypominające kiść winogron
– stąd pochodzi jego nazwa – rys. 4.
Źródłem zakażenia szczepami gron-
kowców są ludzie: skolonizowany
personel oraz chorzy (nosicielstwo w
nozdrzach przednich, gardle, skórze
i odbycie [4]). Rezerwuarem drobno-
ustrojów może być również środowi-
sko, jednak jego rola w powstawaniu
zakażeń szpitalnych gronkowcem jest
mniejsza. Najczęściej zakażenie jest
przenoszone przez bezpośredni kon-
takt (kontaktowa – głównie ręce [4])
oraz w mniejszym stopniu – drogą

Alternaria Cladosporium Penicillium

Rys. 3 Grzyby pleśniowe w powiększeniu [7, 28]

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

351

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

powietrzną (cząsteczki kurzu, aerozol
u oparzonych, chorzy z zapaleniem
płuc). Do najczęstszych gronkow-
cowych zakażeń szpitalnych należą
zakażenia rany chirurgicznej (50%),
które mogą czasem manifestować się
bardzo późno [10]. Staphylococcus
aureus może być przyczyną zakażeń
skóry (czyraki, liszajec), ran, kości i
układu moczowego, sepsy oraz zapa-
leń płuc i zatruć pokarmowych [4].

Rys. 4 Staphylococcus aureus [26]

Koagulazo(-) gronkowce (CNS – co-
agulase negative Staphylococcus) w
porównaniu do gronkowca złocistego
nie mają zdolności wytwarzania tak
ogromnej liczby różnych toksyn i en-
zymów toksycznych. Najważniejszym
czynnikiem sprzyjającym zakażeniu
CNS jest obecność w ustroju ciała
obcego oraz poważne uszkodzenie
układu odpornościowego (nowotwory
i uszkodzenie śluzówek po chemio-
terapii, neutropenia). CNS mogą być
również czynnikiem etiologicznym
zapalenia otrzewnej u chorych diali-
zowanych otrzewnowo na skutek upo-
śledzenia funkcji opsonizującej płynu
otrzewnowego oraz mogą powodować
posocznicę u noworodków o niskiej
masie urodzeniowej [10].

Paciorkowce ropne (Streptococ-

cus pyogenes gr. A) – w masywnych
zakażeniach, np. ran oparzeniowych,
istnieje także możliwość przenosze-
nia zakażenia drogą powietrzną z czą-
steczkami kurzu. Źródłem zakażenia
rany chirurgicznej może być również
nosiciel paciorkowca ropnego w gar-
dle będący członkiem zespołu operu-
jącego [10].

Dwoinka zapalenia płuc (Strep-

tococcus pneumoniae) jest najczęst-
szym czynnikiem etiologicznym za-
każeń dróg oddechowych, niezależnie

od wieku i regionu świata. Ponadto
może wywołać zapalenie ucha środ-
kowego, zatok obocznych nosa, zapal-
nie opon mózgowo-rdzeniowych, rza-
dziej posocznicę i zapalenie stawów.
Zakażenia dwoinką zapalenia płuc
należą do inwazyjnych. Zakażenia
Streptococcus pneumoniae poprzedza
zazwyczaj kolonizacja jamy nosowo-
gardłowej. Schorzenie charakteryzuje
się nasileniem częstości występowa-
nia w miesiącach jesiennych i zimo-
wych. Zakażenie szerzy się drogą
kropelkową, zatem częste przebywa-
nie w zatłoczonych pomieszczeniach
sprzyja rozprzestrzenianiu się zaka-
żenia [10].

Pseudomonas aeruginosa [4]

– rys. 5.
Źródłem zakażenia najczęściej
jest środowisko wilgotne: nawilża-
cze, sprzęt do odsysania, żywność,
antyseptyki, kremy / emulsje do rąk,
miednice, mopy, szczotki, zakrapla-
cze i butelki na krople do oczu wie-
lokrotnego użytku; chory zwłaszcza z
zakażeniem rany, dróg oddechowych,
moczowych. Droga przenoszenia za-
każenia najczęściej odbywa się przez
kontakt, rzadziej przez powietrze.
Chorobotwórczość: zakażenia układu
oddechowego (powentylacyjne zapa-
lenie płuc), moczowego, zakażenia
ran, sepsa.

Rys. 5 Pseudomonas aeruginosa [25]

Pałeczki Gram(-) z rodziny Entero-
bacteriaceae – miejscem naturalnego
bytowania pałeczek jest przewód po-
karmowy człowieka i zwierząt, zie-
mia oraz woda. Niektóre z gatunków
pałeczek z rodziny Enterobacteriace-
ae, np. Serratia marcescens, mają
szczególne upodobania do środowisk
o dużej wilgotności (aparatura do
wspomagania oddychania, nawilża-
cze) [10].

Legionella pneumophila (rys. 6)

jest cienką, orzęsioną, ruchliwą pa-
łeczką Gram - ujemną o wymiarach
0,3-0,9 x 2,0-4,0 μm [19]. Natural-
nym rezerwuarem pałeczek Legio-
nella są zbiorniki wodne, takie jak
rzeki, potoki, jednak w warunkach
naturalnych występują w niewielkiej
liczbie. Z uwagi na ich odporność na
chlorowanie spotykane są również w
wodzie pitnej, ale w niewielkiej ilości.
Chętnie gromadzą się w zbiornikach
ciepłej wody. Najczęstszym źródłem
zakażenia jest środowisko wodne, w
tym: skażona woda w urządzeniach
klimatyzacyjnych (np. z nawilżaczy
powietrza), woda wodociągowa, w
tym ciepła, wilgotna gleba. Zakażenie
następuje drogą aspiracji zakażonej
wody lub inhalacji aerozolu wodno
- powietrznego zawierającego te mi-
kroorganizmy. Czynniki sprzyjające
kolonizacji i namnażaniu się bakterii,
to: temperatura 25 - 42

C, stagnacja

wody, osady, bioﬁ lm, korozja oraz
obecność pierwotniaków [19]. Nie
stwierdzono przenoszenia zakażenia
z człowieka na człowieka [4, 10].
Chorobotwórczość [4]:
– legioneloza (choroba legionistów)

– zapalenie płuc i opłucnej, suchy
kaszel, gorączka i bóle mięśni,
niekiedy powiększenie wątroby i
śledziony, biegunka, zaburzenia
świadomości (inkubacja 2 - 10
dni; śmiertelność 15 – 20%);

– gorączka Pontiac – zespół gry-

popodobny o łagodnym przebiegu
(inkubacja 1 - 2 dni).

Czynnikami ryzyka są [4]: obniżona
odporność, płeć (mężczyźni) wiek
(powyżej 40 lat), palenie.

Rys. 6 Legionella pneumophila [27]

Mycobacterium tuberculosis (rys. 7)
i inne prątki nietypowe, przenoszone
są drogą powietrzną przez cząsteczki
aerozolu wydzielane podczas kaszlu,
kichania lub też mówienia osoby cho-

352

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

rej z zakażeniem zlokalizowanym w
drogach oddechowych [10]. Źródłem
zakażenia Mycobacterium tuberculosis
może być również chore zwierzę [4].

Rys. 7 Mycobacterium tuberculosis [21]

Odporność prątków na czynniki ﬁ -
zyko-chemiczne jest duża. W wy-
schniętej plwocinie pozostają żywe
przez wiele miesięcy. W cieplarce
w temperaturze 37

C, mogą one żyć

i zachować zdolność wywoływania
choroby (zjadliwość), przez wiele lat.
Dobrze znoszą niską temperaturę,
wzrost ich jest zahamowany, ale za-
chowana żywotność. Wysuszone w
temperaturze 100

C pozostają żywe

przez 20 min. Natomiast w środowi-
sku wilgotnym w temperaturze 90

giną już po 15 min, w temperatury
95

C już po 1 min. Prątki są alkoho-

lo- i kwasoodporne. Nie niszczy ich
alkohol i kwasy nawet tak silne, jak
15% i 30% kwas siarkowy. Niszczy je
szybko chloramina, mydło i promie-
nie słoneczne. (Prątki są naturalnie
oporne na kwasy, ługi, detergenty, zaś
wrażliwe na związki fenolowe, alde-
hydy, alkohole, promieniowanie UV
[4]). Prątki zawarte w kropelkach śli-
ny i plwociny zostają rozpylane przez
osobę chorą podczas mowy i kaszlu.
Część kropelek opada na przedmioty
otaczające i na ziemię, po czym ulega
wysuszeniu. Prątki jednak pozostają
żywe i zjadliwe przez kilka tygodni,
szczególnie w pomieszczeniach źle
wietrzonych, bez dostępu promieni
słonecznych (w nasłonecznionych
pomieszczeniach żywotność prątków
wynosi do 5 dni, a w ciemności do
5 miesięcy [4]) . Wraz z pyłem i ku-
rzem, prątki unoszą się w powietrzu,
w czasie oddychania wnikają do dróg
oddechowych i tą drogą dochodzi do
zakażenia. W około 80% przypad-
ków wrotami wnikania prątków są
drogi oddechowe [11]. Chorobotwór-
czość Mycobacterium tuberculosis
[4]: gruźlica płuc, opłucnej, nerek,
kości i stawów, skóry, prosówkowa,

gruźlicze zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych i mózgu. Gruźlica jako
zakażenie szpitalne dotyczy zarówno
chorych jak i personelu.

Bacillus anthracis [4] – rys. 8.

Chorobotwórczość: wąglik skórny
(ręce, przedramiona, kark), płucny
(zapalenie płuc), jelitowy.

Źródło zakażenia: zakażone zwie-

rzę i produkty pochodzenia zwierzę-
cego (sierść kóz, wełna, skóry); w
przypadku ataku bioterorystycznego:
zarodniki wąglika zawarte w rozpy-
lonym aerozolu, w postaci sproszko-
wanej, żywność skażona zarodnikami
wąglika. Drogi przenoszenia: kontak-
towa, powietrzna, pokarmowa.

Rys. 8 Bacillus anthracis [24]

Nocardia – są to podłużne, nit-

kowate Gram(+) bakterie, ściśle spo-
krewnione z Acinomyces, bardzo
szeroko rozpowszechnione w przy-
rodzie, zwłaszcza w ziemi. Nocardia
jest patogenem o wzrastającej roli w
zakażeniach u chorych z niedobora-
mi odporności (zakażenia oportuni-
styczne), chociaż mogą występować
również u osób całkiem zdrowych.
Drobnoustroje z zakażonego chorego
przenoszone są na innych przez ręce
personelu lub bezpośrednio przez
chorych. Drobnoustrój może prze-
trwać w temperaturze pokojowej w
kurzu przez wiele miesięcy [10].

Grypa (rys. 9), to ostra choroba

zakaźna manifestująca się gorączką,
bólem głowy, mięśni i objawami ze
strony układu oddechowego (kaszel).
Źródłem zakażenia jest chory i ozdro-
wieniec do tygodnia od ustąpienia ob-

jawów choroby. Drogą przenoszenia
grypy jest powietrze [4].

Rys. 9 Grypa [23]

Aspergillus (rys. 10) należy do grzy-
bów pleśniowych bardzo szeroko roz-
powszechnionych w przyrodzie. Wy-
stępuje jako saproﬁ t w ziemi na całym
świecie. W warunkach suchych jego
zarodniki mogą zachować żywotność
przez wiele miesięcy. Rezerwuarami
są: gleba, rośliny (np. kwiaty), woda,
powietrze, skażona żywność (np.
owoce), zanieczyszczone przetrwalni-
kami grzybów obuwie i ubranie osób
odwiedzających, odpady organiczne,
zawilgocone tynki, przewody wen-
tylacyjne, wykładziny podłogowe,
odkurzacze, itp. Czynnikiem wpły-
wającym na wzrost zanieczyszczeń
środowiska sporami grzybów (w po-
wietrzu wewnętrznym) są prowadzo-
ne prace remontowe [4] w obrębie lub
sąsiedztwie budynków szpitalnych.
Drogą przenoszenia Aspergillus jest
powietrze. Często izolowany jest z
powietrza w laboratoriach oraz na od-
działach szpitalnych, gdzie wymiana
powietrza odbywa się przez otwarte
okno bez ﬁ ltracji powietrza [10].

Rys. 10 Aspergillus [22]

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

353

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

Grzyby z rodzaju Aspergillus wywo-
łują głównie egzogenne zakażenia
szpitalne, łącznie z małymi epidemia-
mi oddziałowymi. Zdarza się to wów-
czas, gdy w środowisku szpitalnym
(powietrze) znajduje się nadmierna
liczba zarodników Aspergillus. To
samo może dotyczyć, chociaż rza-
dziej, innych grzybów pleśniowych
(np. Fusarium). U pacjentów z po-
szczególnych grup ryzyka może roz-
wijać się aspergiloza endogenna [14].

Chorzy po przeszczepach narzą-

dów, otrzymujący leczenie immuno-
supresyjne (głównie pacjenci po prze-
szczepie szpiku [4]), są szczególnie
narażeni na inwazyjne szpitalne zaka-
żenie Aspergillus. Ważną rolę odgry-
wa w tych przypadkach środowisko,
stąd bezwzględnie zalecane jest sto-
sowanie ﬁ ltrowanego powietrza (ﬁ ltr
HEPA) [10].
Wymagania

dotyczące

sal

chorych

w immunosupresji:
– powietrze oczyszczone z zanie-

czyszczeń przez ﬁ ltry absolutne
(HEPA);

– nadciśnienie w stosunku do po-

mieszczeń sąsiednich;

– duża krotność wymian powietrza

(powyżej 12 wym./h [4]).

W przypadku wystąpienia ogniska
zakażeń aspergilozy należy wykonać
badania mikologiczne środowiska
szpitalnego (Materiały polecane do
badań to: próbki powietrza, wody,
wymazy z powierzchni) [4].
Chorobotwórczość

[4]:

aspergilo-

za płuc lub zatok, rzadziej skóry, jelit
lub jamy ustnej; wtórne ogniska grzy-
bicze w innych narządach, głównie w
mózgu, nerkach, osierdziu, wątrobie,
śledzionie.

2.3 Wzajemne oddziaływanie orga-
nizmów
W przyrodzie istnieje szereg zależ-
ności wzajemnego oddziaływania na
siebie organizmów żywych. Celem
tego oddziaływania jest stworzenie
odpowiednich warunków życiowych
dla danej populacji i jej przetrwanie
w danych warunkach środowisko-
wych. W organizmie człowieka ist-
nieją wyraźne zależności wzajemne-
go oddziaływania drobnoustrojów na
siebie. W normalnych warunkach, tj.

w zdrowym organizmie i w prawidło-
wych warunkach bytowania, odbywa
się samoregulacja gatunkowa (liczba
gatunków) i regulacja ilościowa we-
wnątrzgatunkowa (natężenie namna-
żania się danego gatunku) [15].

Wśród relacji zachodzących mię-

dzy mikroorganizmem a organizmem
gospodarza (np. człowieka) wyróżnia
się następujące związki:
• saproﬁ tyzm - drobnoustrój wyko-

rzystuje martwą materię organicz-
ną;

Drobnoustroje

saproﬁ tyczne nie są

z reguły chorobotwórcze dla ludzi.
Wyjątek stanowią pacjenci z obni-
żoną odpornością lub z chorobami
wyniszczającymi [14];

• komensalizm - drobnoustrój

przebywa w organizmie gospoda-
rza lub na powierzchni jego ciała
nie wyrządzając mu jednocześnie
żadnej szkody i nie przynosząc
korzyści;

• symbioza - drobnoustrój prze-

bywa w organizmie gospodarza
lub na powierzchni jego ciała i ze
związku tego zarówno drobno-
ustrój, jak i gospodarz wzajemnie
czerpią korzyści;

• pasożytnictwo - drobnoustrój

bytujący w organizmie gospoda-
rza lub na jego powierzchni ciała
czerpie z niego korzyści, wyrzą-
dzając mu jednocześnie szkodę.

Poszczególne gatunki drobnoustrojów
mogą oddziaływać na siebie [15]:
a) antagonistycznie – zwalczają się

nawzajem albo jeden gatunek ha-
muje namnażanie się drugiego;

b) obojętnie – między gatunkami

drobnoustrojów zdarza się rzad-
ko;

c) synergistycznie – wspierają się na-

wzajem lub jeden gatunek wspiera
drugi gatunek, wytwarzając np.
bakteryjny czynnik wzrostowy
(synergizm może być: korzystny tj
.pozytywny dla organizmu wów-
czas, gdy dwa gatunki wspierając
się wzmacniają naturalny układ w
miejscu osiedlenia i ich współży-
cie nie wzmaga patogenności; nie-
korzystny, tj. negatywny, gdy dwa
gatunki popierając się wzmacniają
swoje właściwości chorobotwór-
cze. Przykładem może być zakaże-

nie wywołane równocześnie przez
bakterie rosnące w warunkach
tlenowych i przez bakterie rosną-
ce w warunkach beztlenowych.
Bakterie tlenowe zużywając tlen
znacznie ułatwiają rozmnażanie
się bakterii rosnących w warun-
kach beztlenowych).

U osób starszych, osłabionych, pod-
dawanych zabiegom operacyjnym
oraz u noworodków i niemowląt do-
chodzi dość często do zachwiania
równowagi międzygatunkowej mi-
kroorganizmów. Zachwianie natu-
ralnych mechanizmów regulujących
drobnoustroje w ich środowisku wy-
stępowania prowadzi w konsekwencji
do powstania infekcji. Szczególnie
niebezpieczne są te zakażenia, które
powstały w wyniku przerwania cią-
głości tkanek (np. w wyniku operacji,
zabiegów chirurgicznych, inwazyj-
nych badań diagnostycznych).
Spośród

wielu

mechanizmów

cho-

robotwórczego działania drobnoustro-
jów do ważniejszych należą [15]:
a) rozmnażanie się drobnoustrojów

w organizmie z równoczesnym
niszczeniem jego żywych komó-
rek i tkanek;

b) rozpad komórek drobnoustrojów

(u wirusów rozpad pojedynczych
cząsteczek, zwanych wirionami)
i toksyczne działanie na organizm
ich produktów rozpadu;

c) wydzielanie przez drobnoustro-

je (poza żywą komórkę) toksyn,
zwanych także jadami, oraz en-
zymów zewnątrzkomórkowych,
nazywanych czasem enzymami
toksycznymi, które po dostaniu
się do organizmu rozpuszczają
jego komórki.

Działanie danego mikroorganizmu
na organizm człowieka może powo-
dować, że dane środowisko staje się
dobrym miejscem dla rozwoju innego
drobnoustroju. Zaistnienie takiej sy-
tuacji, szczególnie, gdy w grę wcho-
dzą drobnoustroje o dużej zjadliwości
i oporności, jest niebezpieczne dla
zdrowia i życia ludzkiego. Stworze-
nie odpowiednich warunków do kolo-
nizacji może też nastąpić w wyniku
zachwiania równowagi chemicznej
człowieka, np. w wyniku podawania
środków farmakologicznych.

354

technika chłodnicza i klimatyzacyjna 9/2006

k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a k l i m a t y z a c j a i w e n t y l a c j a

W zakażeniach szpitalnych rów-

noczesne występowanie kilku róż-
nych czynników etiologicznych jest
niezwykle częste. Najbardziej kla-
syczny przykład stanowią kolejno po
sobie lub równocześnie występujące
zakażenia wirusowe – bakteryjne
– zakażenia grzybicze. Zakażenia wi-
rusowe mogą uczynić błonę śluzową
górnych dróg oddechowych bardziej
podatną na kolonizację (adhezja)
przez bakterie (Gram - ujemne). Z
kolei stosowanie antybiotyków prze-
ciwbakteryjnych prowadzi, jak już
wiadomo, do nadmiernego rozplemu
grzybów [14].

cdn.....

LITERATURA

[1] Brońska K.: W jaki sposób docho-

dzi do wprowadzenia MRSA do
szpitala i jego transmisji? Pielęg-
niarka Epidemiologiczna. Informa-
tor. PSPE. Nr 2. Str. 21, kwiecień
2006

[2] Budynek M.: Normy Europejskie.

Norma EN 13795 1-3. Pielęgniarka
Epidemiologiczna. Informator. Ma-
teriały szkoleniowe PSPE, Wisła
2006

[3] Fleischer M., Bober – Gheek B.:

Podstawy pielęgniarstwa epide-
miologicznego. Centrum Kształce-
nia Pielęgniarek i Położnych, War-
szawa 2002

[4] Fleischer M., Salik K.: „Postępo-

wanie w przypadku wystąpienia
szpitalnych ognisk epidemicz-
nych”, Materiały szkoleniowe dla
pielęgniarek epidemiologicznych.
Zeszyt V. Polskie Stowarzyszenie
Pielęgniarek Epidemiologicznych,
Wrocław 2006

[5] Gregorowicz-Warpas

D.,

Pałubicka

A., Wolski A., Kaiser K.: Czyste
powietrze w salach operacyjnych.

Polskie Stowarzyszenie Pielęgnia-
rek Epidemiologicznych, Wrocław
2005

[6] Jarosz A. U., Ochocka B.: Zakaże-

nia grzybicze. Pielęgniarka Epide-
miologiczna. Informator. Materiały
szkoleniowe PSPE, Wisła 2006

[7] Kaiser K.: Zanieczyszczenia in-

stalacji wentylacyjnych i klimaty-
zacyjnych a jakość powietrza w
obiektach szpitalnych. „Technika
Chłodnicza i Klimatyzacyjna”, Nr
4/2004, str. 116-123

[8] Lidwell i in.: Effect of ultraclean air

in operating rooms on deep sepsis
in the joint after total hip or knee
replacement: a randomised study,
1982 Jul 3; 285 (6334): 10-4

[9] Power D. A., McCuen P. J.: Manual

of BBL Products and Laboratory
Procedures. Sixth Edition. Bec-
ton Dickinson Microbiolgy Sy-
stems,1988

[10] Praca zbiorowa: Zakażenia szpital-

ne. Pod red. Dzierżanowskiej D. i
Jeljaszewicza J. Wydanie I, Wyd. α-
medica press, Bielsko – Biała 1999
r.

[11] Pytel M.: Współczesne problemy

epidemiologii gruźlicy. Pielęgniar-
ka Epidemiologiczna. Informator.
Materiały szkoleniowe PSPE, Wi-
sła 2006

[12] Tuszewski M., Żaba Z.: Podsta-

wy higieny. Pod red. dr med. J. T.
Marcinkowskiego. Rozdz.: Higiena
pracy na sali operacyjnej. Wyd. Vo-
lumed, Wrocław 1997 r

[13] Wolski A.: Nowoczesne systemy

klimatyzacji i wentylacji w szpi-
talach – uwagi o teorii i praktyce
eksploatacji. Cz. 3. „Instal”, Nr
10/2003, str. 28-35

[14] Zaremba M. L., Borowski J.: Mi-

krobiologia lekarska. Wyd. Lekar-
skie PZWL

[15] Encyklopedia zdrowia. Pod red.

Gomułki W.S. i Rewerskiego W.

Tom I. Wydanie ósme. Wyd. Na-
ukowe PWN. Warszawa 2000 r.

[16] Zakażenia szpitalne. Projekt infor-

matyczny Nadzoru nad Zakażenia-
mi Szpitalnymi. Przedsiębiorstwo
Informatyczne KAMSOFT w Ka-
towicach, Polskie Towarzystwo
Zakażeń Szpitalnych w Krakowie;
2006

[17] Katalog ﬁ rmy bioMerieux: Podłoża

mikrobiologiczne i substancje uzu-
pełniające. Lyon, 2003

[18] Mała encyklopedia PWN. Pod re-

dakcją Krzywdy – Pogorzelskiego
M. i Sajko M. Wyd. III. Wydawni-
ctwa Naukowe PWN S.A., Warsza-
wa 2000 r.

[19] Materiały ﬁ rmy MediLab: Filtra-

nios. Medyczne ﬁ ltry biologiczne
– gwarancja czystej mikrobiolo-
gicznie wody. Konferencja PSPE,
Wisła 2006 r.

[20]

Materiały Weiss Klimatechnik
GmbH. Schmidt P.: Zur Luft-
führung in Operations-räumen.
Gegenüberstellung und Bewertung
des erzielbaren Luftkeimpegels

[21] http://www.ac-orleans-tours.fr/

SVT/theme3/excellpro2.htm

[22] htt p://w w w.amikoengineering.

com/mold.html

[23] http://www.bmb.leeds.ac.uk/galle-

ry/previews/preview1.htm

[24] http://www.lbl.gov/Science-Artic-

les/Archive/sb-ESD-cataloging-
bacteria.html

[25] ht t p://w w w.pall.ca /cor porate_

28030.asp

[26] h t t p : / / w w w. u s e r s . f a s t . n e t /

~esteckel/S.aureus.htm

[27] http://www.wallace-tier nan.de/

WT/DE/Produkte/Schwimmbe-
ckenwasser/Legionellen-bekaemp-
fung/

[28] w w w.alergen.region-rabka.pl /

plesnie.htm