g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
58
Unieruchomienie mo¿e byæ
wynikiem zmian w zakresie jed-
nego z organów lub dysfunkcji
ca³ego systemu. Istnieje pojêcie
rezerwy funkcjonalnej, okreœlaj¹-
ce umiejêtnoœæ przystosowania
siê jednostki do fizjologicznej de-
generacji – upoœledzenia funkcji.
U wielu osób w podesz³ym wie-
ku rezerwy te zosta³y w znacz-
nym stopniu wyczerpane. Wiedza
na temat rezerwy funkcjonalnej,
postêpuj¹cej degeneracji – stop-
niowej utraty funkcji oraz mo¿li-
woœci kompensacji pozwala na
okreœlenie postêpowania w przy-
padku pacjenta w starszym wie-
ku. G³ówn¹ przyczyn¹ unierucho-
mienia osób starszych s¹ choroby
i fizjologiczne zmiany, wynikaj¹-
ce z procesu starzenia siê. Czêste
okresy unieruchomienia nawet
u m³odych osób wywo³uj¹ nieko-
rzystne zmiany: szybk¹ utratê
funkcji, niekompletne wyzdro-
wienie. Unieruchomienie u star-
szych osób powoduje daleko id¹-
ce zmiany, dotycz¹ce mo¿liwoœci
poruszania siê, niezale¿noœci, sa-
modzielnoœci, poziomu ¿ycia,
kosztów ¿ycia, œmiertelnoœci.
Jeœli okreœli siê unieruchomie-
nie jako podstawow¹ konsekwen-
cjê choroby czy starzenia, to
znaczna wiêkszoœæ starszych osób
identyfikowana bêdzie jako te,
które utraci³y pewien stopieñ ru-
chomoœci – funkcji. Wed³ug WHO
stopieñ zmian dotycz¹cy utraty
funkcji anatomicznych, fizjolo-
gicznych, psychologicznych okre-
œlany jest jako ograniczenie. Miar¹
tego ograniczenia, nieadekwatnie
do definicji okreœla siê umiejêt-
noϾ jednostki do wykonywania
okreœlonych czynnoœci w jej oto-
czeniu. Trafniej zostaje jednak
okreœlony poziom ograniczenia ru-
chomoœci poprzez stopieñ niezdol-
noœci. U¿ywaj¹c tej samej miêdzy-
narodowej klasyfikacji niezdolno-
œci okreœla siê j¹ jako ograniczenie
lub brak mo¿liwoœci funkcjonowa-
nia w normalny sposób. W rehabi-
litacji niezdolnoϾ opisywana jest
jako funkcjonalny ubytek i na niej
opieraj¹ siê testy mierz¹ce stopieñ
utraty funkcji.
Najczêœciej u¿ywanym mierni-
kiem upoœledzenia funkcji (nie-
zdolnoœci) jest skala obserwacji,
skupiaj¹ca siê na czynnoœciach
¿ycia codziennego. Czynnoœci
ADL (z ang. Activity of Daily Li-
ving) podzielone s¹ na 2 grupy:
czynnoœci podstawowe i z³o¿one.
Do czynnoœci podstawowych
ADL nale¿¹: ubieranie siê, wstawa-
nie z ³ó¿ka lub krzes³a. Mierniki te
dotycz¹ najni¿szego poziomu
umiejêtnoœci motorycznych i defi-
niuj¹ osoby o zaawansowanym
ograniczeniu zdolnoœci ruchowych.
Do z³o¿onych czynnoœci ¿ycia co-
dziennego IADL (z ang. Instru-
mental Activity of Daily Living) na-
le¿¹: przygotowywanie posi³ków,
prace domowe, sprz¹tanie, zarz¹-
dzanie finansami, przemieszczanie
siê. Czynnoœci z³o¿one to takie,
które pozwalaj¹ na pewien stopieñ
niezale¿noœci, ale nie na ca³kowit¹
niezale¿noœæ. Wyzwaniem dla sys-
temu opieki zdrowotnej jest uœwia-
domienie i ostrzeganie, jak wiele
niekorzystnych zmian wywo³uje
bezruch, brak aktywnoœci fizycznej
oraz narastaj¹ce ubytki funkcjonal-
ne. Bardzo wa¿na jest ocena stop-
nia ograniczenia aktywnoœci ¿ycia
codziennego, po to by zapobiec na-
rastaniu dysfunkcji w przysz³oœci.
Rehabilitacja powinna rozpo-
cz¹æ siê od momentu przyjêcia
pacjenta pod opiekê medyczn¹
i nigdy nie nale¿y jej opóŸniaæ, je-
œli nie ma przeciwwskazañ do jej
stosowania. Czêsto nawet wów-
czas, gdy pacjent jest nieprzytom-
ny ustala siê i rozpoczyna pro-
gram rehabilitacji. Badania prze-
Renata Zimna, Jarosław Derejczyk
Unieruchomienie,
rehabilitacja i jej
cele oraz wpływ
ćwiczeń
na pacjenta w starszym wieku
Unieruchomienie może być definiowane jako utrata ana-
tomicznego ruchu, wynikająca z zaburzeń patofizjolo-
gicznych dotyczących układu ruchu. W praktyce medycz-
nej i rehabilitacyjnej brak ruchu opisywany jest jako syn-
drom fizjologicznej degeneracji, który jest wynikiem
ograniczenia aktywności i obniżenia sprawności. Prawi-
dłowa aktywność ruchowa przejawia się poprzez skoor-
dynowane interakcje pomiędzy komórkami neuronalny-
mi i motoneuronalnymi ośrodkowego i obwodowego
układu nerwowego, mięśniami i aparatem kostno-sta-
wowym, które są współzależne z poziomem poznaw-
czym, umożliwiającym samodzielne funkcjonowanie.
Unieruchomienie z jego konsekwencjami stanowi nara-
stający, globalny w miarę starzenia się populacji, pro-
blem zakorzeniony w dysfunkcjach biologicznych, socjal-
nych i zależny od czynników środowiskowych.
g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
59
prowadzone na trzech grupach
kontrolnych udowodni³y, i¿ u pa-
cjentów po udarze, u których
wczeœniej wdro¿ono rehabilitacjê
zdrowienie odbywa³o siê znacznie
szybciej ni¿ w grupie traktowanej
w konwencjonalny sposób. Pa-
cjenci ci znacznie wczeœniej
opuszczali szpital i mniej czasu po-
trzebowali na ca³oœciow¹ terapiê.
Ocenê pacjenta dokonaæ mo¿-
na poprzez:
1) formalny sprawdzian (test, co
pacjent potrafi zrobiæ),
2) obserwacjê (zobacz co pa-
cjent potrafi zrobiæ),
3) proœbê, aby pacjent oceni³
sam siebie (okreœli³ jak myœli,
co potrafi zrobiæ).
Te 3 metody daj¹ zazwyczaj
ró¿ne wyniki, ale druga metoda
okazuje siê dawaæ najbardziej
prawdziw¹ ocenê. Zarówno ame-
rykañskie, jak i brytyjskie prze-
wodniki oceny funkcjonalnej po-
daj¹ jako najlepsz¹ metodê niefor-
maln¹
obserwacjê,
chocia¿
zawiera ona pewne ograniczenia.
Okazuje siê, i¿ problem stanowi
skala Barthela, w której zawarte s¹
aktywnoœci, takie jak mycie zê-
bów, czyszczenie butów, które, np.
u pacjenta w ciê¿kim stanie trud-
no zmierzyæ, gdy¿ chory w tym
okresie nie mo¿e wstawaæ. W Pol-
sce skalê tê przyjêto jako standard
w opiece d³ugoterminowej. Przyj-
muj¹ j¹ równie¿ kasy chorych
w kontraktowaniu domowych ho-
spitalizacji. Na œwiecie czêœciej
u¿ywane s¹ skale ADL i IADL.
Wydaje siê, ¿e w ocenie zapotrze-
bowania na œwiadczenia pielêgna-
cyjne mo¿na stosowaæ obie skale,
z uzupe³nieniem oceny stanu skó-
ry. Pielêgnacja odle¿yn bardzo
podnosi koszt opieki. U pacjenta
mieszkaj¹cego samodzielnie mo¿-
na dokonaæ formalnej oceny, pod-
czas której on sam ocenia swoje
wy¿sze umiejêtnoœci. Z badañ wy-
nika, ¿e pacjenci oceniaj¹ siê pra-
wid³owo. U osób starszych, s³a-
bych, bez zaburzeñ kognitywnych
wyniki samodzielnej oceny funk-
cjonalnej s¹ zbli¿one do wyników
oceny nieformalnej. Czêsto infor-
macje na temat oceny stanu pa-
cjenta odbierane s¹ telefonicznie.
Telefoniczna obserwacja jest ³a-
twiejsza i tañsza, mo¿e byæ u¿y-
wana do zbierania dalszych infor-
macji na temat pacjenta ju¿ wypi-
sanego ze szpitala.
Z³o¿onoœæ problemów spo-
³ecznych, medycznych i psy-
chicznych nakazuje ustaliæ ich
priorytet i strategiê postêpowania.
Potrzebna jest do tego wspó³pra-
ca zespo³u osób odpowiedzial-
nych za zdrowie pacjenta oraz
stworzenie listy problemów, z ja-
kimi siê on boryka. Ostatecznie
przeprowadzona interwencja po-
winna byæ okreœlona i zmierzona.
W Ameryce Pó³nocnej wyzwa-
niem medycyny w geriatrii sta³a
siê ocena stopnia pomocy, jakiej
mo¿na udzieliæ tym osobom. Na
100 przypadków leczenia osób
starszych, niedo³ê¿nych u jednej,
dwóch osób mo¿na dokonaæ oce-
ny pomiaru efektywnoœci zastoso-
wanej terapii. Bezzasadne bowiem
jest przeprowadzenie takiej oceny
u osób, u których interwencja nie
wp³ynie na poprawê funkcji, np.
opieka paliatywna, zaawansowa-
ne otêpienie, osoby umieraj¹ce.
Istnieje wiele metod oceny pa-
cjenta, dlatego wybór odpowied-
niej jest wa¿ny, aby prawid³owo
ustaliæ priorytet problemów, za-
burzeñ sprawnoœci oraz popraw-
nie okreœliæ program rehabilitacji.
Cele rehabilitacji nale¿y ustaliæ
we w³aœciwy, jasny sposób, aby
stanowi³y praktyczny przewodnik
postêpowania oraz wyzwanie
mo¿liwe do osi¹gniêcia zarówno
dla pacjenta, jak i dla personelu
prowadz¹cego. Jasne cele pozwa-
laj¹ skoncentrowaæ siê na wybra-
nych problemach oraz mo¿liwych
do osi¹gniêcia wynikach. Na przy-
k³ad taki cel jak samodzielnoœæ da-
je niewiele wskazówek dotycz¹-
cych sposobu postêpowania. Ina-
czej okreœlony cel w ci¹gu trzech
tygodni osi¹gnê samodzielnoœæ
w zakresie ADL oprócz k¹pieli jest
³atwy do zaobserwowania i daje
konkretne wytyczne. Najtrudniej-
szym problemem podczas tworze-
nia programu rehabilitacji okazu-
je siê mo¿liwoœæ przekroczenia
granicy, poza któr¹ cel nie bêdzie
mo¿liwy do osi¹gniêcia. Wspó³-
praca ca³ego zespo³u osób opieku-
j¹cych siê pacjentem pozwoli
ustaliæ cele, które pacjent zaakcep-
tuje i uzna za mo¿liwe do osi¹-
gniêcia. Czasem pacjent nie mo¿e
lub nie ¿yczy sobie braæ udzia³u
w ustalaniu celów rehabilitacji po-
zostawiaj¹c decyzjê lekarzowi –
co doktor powie, to ja zrobiê. Na-
le¿y jednak staraæ siê, aby istnia³a
komunikacja pomiêdzy pacjentem
a zespo³em prowadz¹cym go.
Celem rehabilitacji jest dopro-
wadzenie pacjenta do potencjalnie
maksymalnej sprawnoœci fizycz-
nej, mentalnej i spo³ecznej. Bior¹c
pod uwagê pacjenta starszego i s³a-
bego, jego maksymaln¹ sprawnoœæ
fizyczn¹ nale¿y zastanowiæ siê, ja-
ki stan normalny jest dla takiego
pacjenta. W przypadku sprawno-
œci spo³ecznej – jakie s¹ potrzeby
pacjenta i oczekiwania rodziny?
Narodowa inspekcja oceniaj¹ca
niesprawnoϾ w Stanach Zjedno-
czonych wykaza³a w 1988 r., i¿ 25
proc. 65-latków, 50 proc. 75-lat-
ków i 75 proc. 85-latków ma pew-
ne ograniczenia dotycz¹ce wyko-
nywania czynnoœci ¿ycia codzien-
nego. Porównuj¹c dane z 1985 r. –
wyniki dla tych samych grup wie-
kowych by³y nastêpuj¹ce: 35 proc.
dla 65-latków, 40 proc. dla 75-lat-
ków i 50 proc. dla 85-latków.
Wniosek z badañ jest taki, i¿ wiêk-
szoœæ ludzi, szczególnie tych po
75. roku ¿ycia, uwa¿a ogranicze-
nia czynnoœci ¿ycia codziennego
za sk³adow¹ codziennoœci, a nie
wynik choroby czy po prostu bra-
ku umiejêtnoœci.
Ustalenie jasnych celów w re-
habilitacji stanowi bardzo istotn¹
kwestiê w prowadzeniu osób star-
szych z wieloma z³o¿onymi pro-
g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
60
blemami. Cele powinny stanowiæ
wyzwanie, byæ osi¹galne, mo¿liwe
do pomiaru oraz powinny mieæ
znaczenie dla pacjenta. Ocena
osi¹gniêæ rehabilitacji osób star-
szych, z du¿ym deficytem funkcjo-
nalnym dokonywana jest równie¿
metod¹ GAS (z ang. Goal Attain-
ment Scaling). Skala oceny osi¹-
gniêæ GAS jest metod¹ jasno okre-
œlaj¹c¹ cele. Wymaga hierarchicz-
nego uporz¹dkowania mo¿liwych
do osi¹gniêcia wyników od znacz-
nie gorszy do znacznie lepszy ni¿
siê spodziewano. Czyni siê wiele
starañ, aby okreœliæ obiektywnie,
jakich metod i jakich urz¹dzeñ po-
miarowych nale¿y u¿ywaæ. Bar-
dziej obiecuj¹ce okazuj¹ siê proste
metody pomiaru stanu miêœni, np.
pomiar taœm¹ miernicz¹ oraz oce-
na ruchomoœci poprzez wykony-
wanie okreœlonych ruchów. Kom-
pleksowa analiza ruchomoœci do-
konana mo¿e byæ za pomoc¹
nagrania wideo, poprzez ocenê ry-
zyka upadków, proste pomiary
z zakresu równowagi. Proste po-
miary równowagi oraz szybkoœci
chodu ci¹gle s¹ stosowane do oce-
ny progresji choroby i wyników
rehabilitacji. Poniewa¿ g³ówny na-
cisk w rehabilitacji k³adzie siê na
powrót, odzyskanie utraconych
funkcji, które pozwol¹ na wykony-
wanie czynnoœci ¿ycia codzienne-
go, pomiar tych ograniczeñ powi-
nien byæ wyznacznikiem planowa-
nej rehabilitacji. Terapeuci czêsto
zg³aszaj¹ uwagi, ¿e standardowa
skala ADL nie pozwala na okreœle-
nie jakoœci ruchu. St¹d wynikaj¹-
ce trudnoœci w dokonaniu obiek-
tywnego pomiaru i koniecznoϾ
u¿ycia innych skal.
Podstawow¹
konsekwencjê
choroby stanowi niesprawnoϾ,
która mo¿e dotyczyæ ka¿dej czêœci
cia³a. Proces degeneracji wywo³a-
ny unieruchomieniem dotyka
wszystkich uk³adów. Powodowa-
ny jest zmian¹ si³ grawitacyjnych,
dzia³aj¹cych na organizm oraz
ograniczeniem funkcji motorycz-
nych. Unieruchomienie bardzo
szybko wywo³uje zmiany w uk³a-
dzie
miêœniowo-szkieletowym
i zwi¹zane jest g³ównie z ograni-
czeniem zakresu ruchu w stawach
oraz ze zmian¹ d³ugoœci miêœni
(przykurcze). Podstawow¹ funkcj¹
uk³adu miêœniowo-szkieletowego
jest przeciwstawianie siê sile gra-
witacji oraz przemieszczaniu cia³a
w przestrzeni. Uk³ad ten ma zatem
decyduj¹cy wp³yw na mo¿liwoœci
funkcjonalne jednostki, to jest po-
ruszanie siê. Podstawowe czynni-
ki, które wywo³uj¹ zmiany w ko-
œciach i osteoporozê to:
3 unieruchomienie w ³ó¿ku,
3 brak obci¹¿enia osiowego
(dzia³ania si³ grawitacji),
3 parali¿,
3 czêœciowe unieruchomienie –
zanik potencja³ów elektrycznych
w jednostce koœci – miêœni.
W badaniach na zwierzêtach do-
wiedziono, ¿e ju¿ po 30 godz. unie-
ruchomienia nastêpuje zmniejsze-
nie masy kostnej. Koœci, które
utrzymuj¹ nasze cia³o w pozycji
pionowej najbardziej nara¿one s¹
na utratê masy kostnej. Utrata wap-
nia mo¿e osi¹gn¹æ 4 proc. w ci¹gu
tygodnia. Podczas unieruchomie-
nia 30–36-tygodniowego masa
obojczyka obni¿a siê o 25–45 proc.
Konsekwencj¹ osteoporozy mog¹
byæ powa¿ne z³amania patologicz-
ne, ból, deformacje. Z³amania mo-
g¹ pojawiaæ siê podczas wykony-
wania niewielkich wysi³ków, np.
wykonywania
podstawowych
czynnoœci ¿ycia codziennego. In-
terwencja, postêpowanie terapeu-
tyczne w przypadku utraty masy
kostnej wymaga æwiczeñ i aktyw-
noœci zmniejszaj¹cej masê cia³a. Je-
œli unieruchomienie trwa³o krótko
i utrata masy kostnej jest ma³a,
szanse na wyleczenie s¹ du¿e. Jeœli
osteoporoza jest zaawansowana,
szanse s¹ niewielkie. W zaawanso-
wanej chorobie æwiczenia mog¹
opóŸniæ progresjê choroby i pogor-
szenie siê kondycji.
Unieruchomienie i brak aktyw-
noœci ruchowej w wysokim stopniu
sprzyja os³abieniu miêœni. Ograni-
czenie aktywnoœci do spoczynku
w ³ó¿ku powoduje utratê si³y i wy-
trzyma³oœci miêœni o 1–1,5 proc. na
dzieñ. D³u¿sze unieruchomienie
wywo³a utratê rzêdu 40 proc. Miej-
scowe unieruchomienie, np. ramie-
nia na ok. 2 tyg. powoduje znacz-
ne ograniczenie funkcji motorycz-
nych, siêgaj¹ce 1,3–5,5 proc. na
dzieñ. Ogó³em utrata si³y mo¿e siê-
gaæ 10–20 do 25 proc. na tydzieñ.
Ogólnie przyjête zasady mówi¹, i¿
utrata si³y w wyniku unieruchomie-
nia w przybli¿eniu osi¹ga 1–2 proc.
na dzieñ. Poniewa¿ w przypadku
miêœni ich si³a wi¹¿e siê z ich wiel-
koœci¹, wiêc dokonuj¹c pomiaru
obwodu miêœnia mo¿na okreœliæ
progresjê, stopieñ jego zaniku. Ob-
wód miêœnia mo¿na mierzyæ bez-
poœrednio, u¿ywaj¹c taœmy mierni-
czej, wykorzystuj¹c ultradŸwiêki
lub rezonans magnetyczny. Utrata
obwodu z nieczynnoœci mo¿e osi¹-
gaæ 2,1–21 proc. i bezpoœrednio
wi¹¿e siê z utrat¹ si³y i wytrzyma-
³oœci miêœni. Du¿e grupy miêœnio-
we maj¹ wiêksze sk³onnoœci do za-
niku ni¿ ma³e grupy miêœniowe.
Przyk³adowo – si³a chwytna d³oni
po d³u¿szym pozostawaniu w le¿e-
niu w ³ó¿ku mo¿e nie ulec zmianie.
Na poziome komórek wygl¹da to
nastêpuj¹co: w³ókna 1 typu, wol-
nokurczliwe s¹ bardziej sk³onne do
atrofii ni¿ szybkokurczliwe 2 typu.
Gdy narasta atrofia, wiele w³ókien
pozostaje nieczynnych. Pozycja,
w jakiej pacjent jest unieruchomio-
ny ma bardzo du¿e znaczenie. Im
miêœnie s¹ bardziej skrócone, tym
wiêksza utrata masy miêœniowej.
Im bardziej rozci¹gniêta pozycja,
tym korzystniej. Postêpowanie
w przypadku zaniku miêœni z bez-
czynnoœci wymaga rehabilitacji,
æwiczeñ rozci¹gaj¹cych kiedy tyl-
ko jest to mo¿liwe. Trening przed
unieruchomieniem znacznie opóŸ-
nia utratê si³y miêœni oraz pozwala
utrzymaæ prawid³owy zakres ruchu
w stawach. Æwiczenia izometrycz-
ne, wykonywane z obci¹¿eniem
ograniczonym do 10–20 proc.
maksymalnego napiêcia kilka razy
dziennie pozwol¹ zachowaæ si³ê
miêœnia. Dwukrotnie wiêcej czasu
potrzeba na odbudowê utraconej si-
g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
61
³y miêœniowej w stosunku do cza-
su, w jakim proces ten nast¹pi³.
Podsumowuj¹c: wyd³u¿aj¹c okres
unieruchomienia, wyd³u¿a siê czas
rekonwalescencji. Osoby w pode-
sz³ym wieku du¿o zyskuj¹ wyko-
nuj¹c æwiczenia zwiêkszaj¹ce za-
kres ruchu i poprawiaj¹ce si³ê miê-
œni. Zwiêkszenie si³y miêœni jest
bezpoœrednim wynikiem zwiêksze-
nia masy miêœniowej i dodatko-
wym efektem poprawienia koordy-
nacji jednostek motorycznych
w centralnym uk³adzie nerwowym.
Podczas
unieruchomienia
zwiêksza siê iloœæ kolagenu i no-
wo powsta³y kolagen rozmiesz-
czany jest przypadkowo, a nie
równolegle, tak jak to zwykle ma
miejsce w œciêgnach i wiêzad³ach.
Inne zmiany w wiêzad³ach zwi¹-
zane z ograniczeniem ruchu to
m.in. spadek glikozaminoglika-
nów i zawartoœci wody oraz zabu-
rzenie funkcji fibroblastów. Skut-
kuje to przesz³o 30-procentowym
spadkiem si³y i mocy po 6 tyg.
unieruchomienia. Ostatecznym re-
zultatem jest os³abienie funkcji
stawów. Zmian w tkankach mo¿-
na unikn¹æ poprzez regularne æwi-
czenia rozci¹gaj¹ce i odpowiednie
pozycje u³o¿eniowe. Niestety, po-
wrót funkcji histologicznej i fizjo-
logicznej jest procesem d³ugo-
trwa³ym i wymaga miesiêcy prze-
d³u¿aj¹cej siê terapii.
Chrz¹stka stawowa od¿ywiana
jest podczas aktywnoœci ruchowej.
Unieruchomienie ma ogromne,
niekorzystne znaczenia dla jej
funkcji. Na tych fragmentach sta-
wów, które nie maj¹ ze sob¹ kon-
taktu tworz¹ siê szorstkie po-
wierzchnie i pêkniêcia, dochodzi
do uszkodzenia chrz¹stki, powsta-
wania osteofitów, a w konsekwen-
cji do ankylozy stawu. Zmniejsza
siê przestrzeñ miêdzystawowa,
zwiêksza siê ciœnienie wewn¹trz
stawu oraz dochodzi do ogranicze-
nia zakresu ruchu. Zmiany te wi-
doczne s¹ ju¿ po up³ywie 2 tyg. od
unieruchomienia. Interwencja tera-
peutyczna powinna zawieraæ
zwiêkszenie aktywnoœci, zakresu
ruchu i obci¹¿enie stawów. Rege-
neracja mo¿liwa jest tylko we
wczesnym stadium degeneracji.
Konsekwencj¹ unieruchomie-
nia w przypadku tkanek miêkkich
jest przykurcz, który bezpoœrednio
wp³ywa na os³abienie funkcji po-
przez ograniczenie efektywnoœci
ruchu. Przykurcz ograniczaj¹cy ru-
chomoœæ pojawia siê w obrêbie
oko³ostawowych tkanek miêkkich
doprowadzaj¹c zwykle do:
3 zgiêcia w stawie biodrowym
i rotacji zewnêtrznej,
3 zgiêcia w stawie kolanowym,
3 zgiêcia podeszwowego w sta-
wie skokowym,
3 zgiêcia w stawie ramiennym,
odwiedzenia i rotacji wewnêtrz-
nej,
3 zgiêcia w stawie ³okciowym,
3 zgiêcia nadgarstka i palców.
Postêpowanie terapeutyczne
oparte jest na regularnym stosowa-
niu æwiczeñ rozci¹gaj¹cych tkan-
ki oraz pozycji u³o¿eniowych.
Æwiczenia wymagaj¹ ostro¿noœci,
poniewa¿ zbyt agresywne postê-
powanie mo¿e doprowadziæ do
uszkodzenia stawu. Wiele przy-
padków wymaga rozwa¿enia po-
trzeby zastosowania dodatkowych
zabiegów, takich jak ultradŸwiêki,
tenotomie.
NiesprawnoϾ
stwierdzona
u osób starszych bywa zwi¹zana
z ograniczeniami dotycz¹cymi
sprawnoœci fizycznej, jak i umy-
s³owej ich aktywnoœci. Postrzega-
nie ludzi w podesz³ym wieku jako
mniej sprawnych nasila poczucie
braku aktywnoœci i wi¹¿e siê ze
spo³eczn¹ bezu¿ytecznoœci¹, co
zwiêksza rzeczywist¹, zwi¹zan¹
z wiekiem utratê wytrzyma³oœci,
si³y i sprawnoœci prowadz¹c do
dalszego, jeszcze wiêkszego ogra-
niczenia aktywnoœci osób w tej
grupie wiekowej. Mo¿e nasilaæ
równie¿ wczeœniejsze dolegliwo-
œci i przyczyniæ siê do rozwoju
oty³oœci wewn¹trzbrzusznej, nie-
tolerancji glukozy, osteopenii, nad-
ciœnienia, dyslipidemii oraz chorób
uk³adu kr¹¿enia. Badania dowo-
dz¹, i¿ poziom aktywnoœci fizycz-
nej jest odwrotnie proporcjonalny
do ryzyka œmiertelnoœci, zwi¹zany
jest z d³u¿sz¹ œredni¹ ¿ycia.
Zmiany zwi¹zane z procesem
starzenia siê dotycz¹ spadku mak-
symalnej prê¿noœci tlenu i utraty
masy miêœni szkieletowych. Ist-
nieje prawdopodobieñstwo, ¿e
zwi¹zane z wiekiem obni¿enie
maksymalnego zu¿ycia tlenu jest
wynikiem zmniejszenia masy
miêœniowej, a co za tym idzie, po-
ch³aniania i wykorzystania tlenu.
Utrata bezt³uszczowej masy cia³a
wi¹¿e siê z ubytkiem rzêdu
6 proc. na dekadê pomiêdzy 30.
a 80. rokiem ¿ycia. Zjawisko to
nosi nazwê sarkopenii. Masa miê-
œniowa i maksymalne zu¿ycie tle-
nu nie s¹ niezale¿ne i osoby star-
sze, które s¹ bardziej aktywne mo-
g¹ rozwin¹æ i mieæ wiêksz¹ masê
miêœniow¹ w grupach miêœni pod-
dawanych æwiczeniom, co korelu-
je ze wzrostem zu¿ycia tlenu.
Zdrowi starsi ludzie mog¹ tole-
rowaæ wysi³ek o wartoœci 85 proc.
têtna maksymalnego. Po przepro-
wadzeniu badañ stwierdzono, i¿
aby uzyskaæ pozytywn¹ odpo-
wiedŸ ze strony uk³adu sercowo-
-naczyniowego wystarczy zasto-
sowaæ trening o niskiej lub umiar-
kowanej aktywnoœci (wystarcza
50 proc. têtna maksymalnego).
Trening fizyczny zapobiega
centralnej, a w szczególnoœci we-
wn¹trzbrzusznej oty³oœci. Mo¿e
podwy¿szaæ zwykle obni¿on¹
u osób starszych przemianê mate-
rii o ok. 10 proc. W ci¹gu trwaj¹-
cego od 6 do 12 mies. treningu
wytrzyma³oœciowego nastêpuje
utrata 2,5 proc. tkanki t³uszczowej
i 1,5 do 3 kg masy cia³a. Wskaza-
ne jest ³¹czenie tego rodzaju tre-
ningu z odpowiednim programem
dietetycznym.
Æwiczenia fizyczne odgrywaj¹
bardzo wa¿n¹ rolê w zapobieganiu
g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
62
cukrzycy 2 typu. Unieruchomie-
nie, czy brak aktywnoœci fizycznej
prowadzi do spadku wra¿liwoœci
insuliny i tolerancji glukozy.
AktywnoϾ fizyczna, stosowa-
na w czasie wolnym oraz specjal-
ne æwiczenia fizyczne spowalniaj¹
rozwój nadciœnienia. Badania wy-
kaza³y, ¿e trening wytrzyma³oœcio-
wy zastosowany u chorych z nad-
ciœnieniem, wspomagany diet¹,
pozwoli³ na obni¿enie ciœnienia
skurczowego, jak i rozkurczowe-
go o ok. 5–10 mmHg.
U osób zu¿ywaj¹cych wiêcej
ni¿ 2 tys. kcal/tydzieñ na aktyw-
noœæ fizyczn¹ zaobserwowano 50-
procentow¹ redukcjê ryzyka zawa-
³u serca. Wczeœniejsze stwierdze-
nia, i¿ æwiczenia fizyczne szkodz¹
osobom cierpi¹cym na spondylo-
artrozê, co wi¹za³o siê z zalecenia-
mi unikania intensywnych wysi³-
ków, zw³aszcza w okresie za-
ostrzenia objawów choroby, uleg³y
zmianie na dowody o korzystnym
wp³ywie æwiczeñ na przebieg cho-
roby i sprawnoœci. Æwiczenia po-
zwalaj¹ na:
1) szybsze i sprawniejsze poru-
szanie siê,
2) obni¿enie subiektywnego bó-
lu,
3) zmniejszenie iloœci stosowa-
nych leków przeciwbólowych,
4) obni¿enie progu depresji.
Zmiany te mog¹ utrzymywaæ
siê przez 9 mies. po zakoñczeniu
treningu. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e
w czasie ruchu zmieniaj¹ce siê ci-
œnienie œródstawowe przemieszcza
p³yn stawowy, który jest medium
transportowym dla substancji od-
¿ywczych chrz¹stki i jej produk-
tów przemian biochemicznych.
Stwierdzono, ¿e w przypadku
osób z chorobami sercowo-naczy-
niowymi najlepsze efekty przyno-
si aktywnoœæ w postaci spacerów
oraz trening si³owy. Znaczn¹ po-
prawê w funkcjonowaniu uk³adu
kr¹¿enia i procesów metabolicz-
nych mo¿na osi¹gn¹æ poprzez sto-
sowanie mniej intensywnych æwi-
czeñ w stosunkowo d³ugich okre-
sach. Takie programy æwiczeñ
o obni¿onej intensywnoœci mog¹
sprawdziæ siê w odniesieniu do lu-
dzi os³abionych, np. w wyniku
wylewów, schorzeñ serca i d³ugo-
trwa³ych schorzeñ p³uc. W tych
grupach pacjentów bardziej inten-
sywne æwiczenia nie s¹ dopusz-
czalne. Odpowiednio zaprojekto-
wany program dla osób starszych
mo¿e rozpocz¹æ siê od 50 proc.
maksymalnego têtna i zwiêkszaæ
przez ka¿de 2–4 tyg. do 70–80
proc. Æwiczenia wytrzyma³oœcio-
we powinny obejmowaæ du¿e gru-
py miêœniowe i byæ uzupe³niane
ma³o obci¹¿aj¹cymi, ale wielokrot-
nie powtarzanymi æwiczeniami si-
³owymi. Czynniki bardzo istotne
w redukowaniu mo¿liwoœci wyst¹-
pienia uszkodzeñ tkanek miêkkich
u osób starszych to odpowiednia
rozgrzewka i rozluŸnienie po za-
koñczeniu æwiczeñ. Zmiany stylu
¿ycia s¹ trudne do wprowadzenia,
niezale¿nie od wieku, a poœwiêce-
nie zwi¹zane z systematycznym
wykonywaniem æwiczeñ du¿e.
Dlatego zaleca siê:
1) zwrócenie szczególnej uwagi
na rozgrzewkê, powolne po-
stêpy, aby zredukowaæ ryzyko
uszkodzeñ tkanek;
2) entuzjastyczne podejœcie do
æwiczeñ (energiczn¹ osobê
prowadz¹c¹ trening);
3) regularne sprawdzanie postê-
pów, pochwa³y;
4) wsparcie rodziny;
5) odpowiednie, racjonalne cele;
6) korzystanie z technik rozluŸ-
niaj¹cych (muzyka itp.).
Udowodniono, ¿e pacjenci re-
gularnie uprawiaj¹cy æwiczenia
maj¹ lepsze samopoczucie, mniej-
sze napiêcie miêœni oraz rzadziej
przejawiaj¹ niepokój. Zmiany te
utrzymuj¹ siê przez wiele godzin
po zastosowanym treningu.
Podsumowuj¹c nale¿y stwier-
dziæ, i¿ istnieje wiele czynników,
które sprzyjaj¹ powstawaniu ogra-
niczeñ funkcjonalnych. Zalicza siê
do nich czynniki genetyczne, be-
hawioralne i œrodowiskowe. Ich
wp³yw na proces utraty sprawno-
œci mo¿e byæ mierzony poprzez:
1) ocenê jednostki chorobowej
(dotyczy stanu komórek, tka-
nek, narz¹dów);
2) pomiar fizjologicznych ogra-
niczeñ (np. si³y miêœniowej,
stopnia sztywnoœci stawu, za-
kresu ruchu, maksymalnej
prê¿noœci tlenu) dotycz¹cych
organu lub ca³ego ich systemu;
3) pomiar ubytków funkcjonal-
nych dotycz¹cych ca³ego orga-
nizmu (od ruchów prostych do
z³o¿onych);
4) pomiar niezdolnoœci dotycz¹-
cy ca³ego organizmu w kon-
takcie ze œrodowiskiem (skale
ADL, IADL).
Struktura ta wskazuje czynniki
ryzyka doprowadzaj¹ce do chorób,
fizjologicznych ograniczeñ, ubyt-
ków funkcjonalnych, co z kolei
prowadzi do niesprawnoœci. Anali-
za zaawansowania ubytków oce-
nia stan wyjœciowy i jest pomocna
przy ocenie poprawy sprawnoœci.
Æwiczenia powszechnie uzna-
wane s¹ za podstawowy czynnik,
pozwalaj¹cy na zachowanie zdro-
wia oraz cel dla ca³ej populacji.
Istnieje jednak pewne ryzyko
podczas ich stosowania. Brak
podstawowych informacji doty-
cz¹cych sposobu prowadzenia
treningu mo¿e prowadziæ do
uszkodzeñ i urazów. Mo¿na temu
zapobiec, zmniejszaj¹c intensyw-
noœæ æwiczeñ lub æwicz¹c pod
kontrol¹ osoby kompetentnej.
Ka¿dy doros³y cz³owiek powi-
nien poœwiêcaæ 30 min w wiêk-
szoœæ, jeœli nie we wszystkie dni
tygodnia na æwiczenia o œrednim
poziomie intensywnoœci.
O sloganie stosowanym w ge-
riatrii zaczynaj poma³u i konty-
nuuj poma³u zawsze powinno siê
pamiêtaæ, rozpoczynaj¹c program
æwiczeñ.
g e r i a t r i a
Przewodnik
Lekarza
63
Piœmiennictwo
1. Buschbacher RM. Deconditioning,
conditioning and benefits of exercise.
In: Braddam RL (ed), Physical Medi-
cine and Rehabilitation. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1996;. 687-708.
2. deLauteur BJ. Strength and local mu-
scle enurance. In: deLateur BJ (ed),
Physical Medicine and Rehabilitation
Clinics of North America. Philadel-
phia: W.B. Saunders, 1944; 5 (2): 269-
94.
3. deLateur BJ. Therapeutic exercis. In:
Braddam RL (ed), Physical Medicine
and Rehabilitation. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1996; 401-19.
4. Felsenthal G, Stein BD. Principles of
geriatric rehabilitation. In: Braddam
RL (ed), Physical Medicine and Reha-
bilitation. Philadelphia, W.B. Saunders
1996; 1237-57.
5. Fried LP, Guralnik JM. Dissability in
older adults: Evidence regardins signi-
ficance, etiology and risk. J Am Ge-
riatr Soc 1997; 45: 92.
6. Guralnik JM. Physical performance
measures in aging research. J Gerontol
1989; 44: M 141.
7. Guralnik JM, et al. Disability as a pu-
blic health outcome in the aging popu-
lation. Ann Rev Public Health 1996;
17: 25-46.
8. Guralnik JM, Simonsick EM. Physi-
cal disability in older Americans. J
Gerontol 1993; 48 (Special No.): 3.
9. Hamilton BB, et al. Uniform national
data system for medical rehabilitation.
In: Fuhrer MJ (ed), Rehabilitation
Outcomes: Analysis and Measure-
ment. Baltimore, MD, Paul H. Brooks
Publishing Co., 1997; 137-47.
10. Harper CM, Lyles YM. Physiology
and complications of bed rest. J Am
Geriatr Soc 1988; 36: 1047.
11. Inouye SK, et al. The Yale Geriatric
Care Program: A model of care to pre-
vent functional decline in hospitalized
elderly patients. J Am Geriatr Soc
1993; 41: 1345.
12. Tinetti ME, Ginter SF. Identyfying mo-
bility dysfunction in elderly patients:
Standard neuromuscular examination
or direct assessment. 1998; 1190.
13. Blair SN, et al. Changes in physical fit-
ness and all-cause mortality: A pro-
spective study of healthy and unheal-
thy men. JAMA 1995; 273: 1093.
14. Fiatarone MA, et al. Exercise training
and nutritional suplementation for
physical frailty in elderly people. N
Engl J Med 1994; 330: 1769.
15. Haapanen N, et al. Association of le-
isure time physical activity with mid-
dle age men and woman. Int J Epide-
miol 1997; 26: 739.
16. Kujala UM, et al. Relationship of le-
isure-time physical activity and mor-
tality. JAMA 1998; 279: 440.
17. Lexell J, Dutta C (eds). Sacrophenia
and physical performance in old age:
National Institute on Aging Workshop.
Muscle Nerve 1997; 5: S5.
18. U. S. Department of Healt and Human
Serveces: Physical Activity and He-
alth: A Report of the Surgeon General.
Atlanta, U.S. Department of Healt and
Human Serveces, Center for Dissease
Control and Prevention, National Cen-
ter of Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, 1996.
19. Kiresuk TJ, Sherman RE. Goal Atta-
inment Scaling: a general method for
evaluating comprehensive community
mental health programs. Community
Ment Health 1968; 4: 443-53.
20. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Ro-
bertson D, Beattie BL. The frail elder-
ly: an evolving concept. Can Med As-
soc J 1994; 150: 489-95.
21. Rubenstein LV, Calkins DR, Green-
field S, et al. Health status assessment
for elderly patients. Report of Society
of General Internal Medicine Task
Force on Health Assessment. J Am
Geriatr Soc 1988; 37: 562-69.
22. Hogan D. Impact of geriatric consul-
tation services for elderly patients ad-
mitted to acute care hospitals. Can J
Aging 1990; 9: 35-44.
23. Rockwood K. Setting goals in geria-
tric rehabilitation and measuring the-
ir attainment. Reviews in Clinical Ge-
rontology 1994; 4: 141-49.
24. Garraway WM, Akhtar AJ, Prescott
RJ, Hockey L. Management of acute
stroke in the elderly: preliminary re-
sults of a controlled trial. Br Med J
1980; 280: 1040-43.
25. Strand T, Asplund K, Eriksson S,
Hagg E, Lithner F, Wester PO. A non-
intensive stroke unit reduces functio-
nal disability and the need for long
term hospitalisation. Stroke 1985; 16:
29-34.
26. Indredavik B, Bakkke F, Solberg R,
Rokserh R, Haaheim LL, Holme I. Be-
nefit of a stroke unit: a randomised
controlled trial. Stroke 1991; 22:
1026-31.
27. Smith ME, Garraway WM, Smith DL,
Akhtar AJ. Therapy impact on functio-
nal outcome in a controlled trial of
stroke rahabilitation. Arch Phys Med
Rehabil 1982; 63: 21-24.
28. Rubenstein LV, Calkins DR, Green-
field S, et al. Health status assessment
for elderly patients: report of the So-
ciety of General Internal Medicine
task force on health assessment. J AM
Geriatr Soc 1989; 37: 562-69.
29. Royal College of Physicians and Bri-
tish Geriatrics Society Joint Work-
shops. Standardised assessment scales
for elderly people. London: Royal Col-
lege of Physicians, 1992.
30. Shinar D, Gross CR, Bronstein KS et
al. Reliability of the activities of daily
living scale and its use in telephone in-
terview. Arch Phys Med Rehabil 1987;
68: 723-28.
31. Candelise L, Pimardi G, Aritzu E.
Stroke disability assessed bay telepho-
ne interview: reliability and reprodu-
cibility. J Neurol 1990; 237: 143.
32. Roccaforte WH, Burke WJ, Bayer BL,
Wengel SP. Validation of a telephone
version of the Mini-Mental State Exa-
mination. J Am Geriatr Soc 1992; 40:
697-702.
33. Ebrahim SB, Barer D, Nouri F. An au-
dit of follow-up services for stroke pa-
tiens after discharge from hospital. Int
Disabil Studies 1987; 9: 103-105.
34. Martin J, Meltzer H, Elliot D. The pre-
valance of disability among adults.
London: HMSO, 1988.
35. General household survey, 1985. Lon-
don: HMSO, 1985.
36. Williamson J, Stokoe JH, Gray S, et al.
Old people at home: treir unreported
needs. Lancet 1964; i: 1117-20.
37. Katz RT, Rymer WZ. Spastic hyperto-
nia: mechanisms and measurement.
Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:
145-55.
38. Sandin KJ, Smith BS. The measure of
balance in sitting in stroke rehabilita-
tion prognosis. Stroke 1990; 21: 82-86.
39. Wade DT, Hewer RL. Functional abi-
lities after stroke: measurement, natu-
ral history and prognosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 177-
82.
40. Gehlsen GM, Whaley MH. Falls in
the elderly: part I, gait. Arch Phys
Med Rehabil 1990; 71: 735-38.
41. Gehlsen GM, Whaley MH. Falls in
the elderly: part II, balance, strength,
and flexibility. Arch Phys Med Reha-
bil 1990; 71: 739-41.
42. Collin C, Wade DT, Davis S, Horne V.
The Barthel ADL Index: a reliability
study. Int Disabil Studies 1991; 13: 50-
54.
43. Jebsen RH, Trieschmann RB, Mikulic
MA et all. Measurement of time in
a standardized test of patient mobility.
Arch Phys Med Rehabil 1970; 51:
170-75.
44. Barer D. Assessment in rehabilitation.
Reviews in Clinical Gerontology
1993; 3: 169-96.
45. William JE. Reversing sarcopenia:
How weight training can built strength
and vitality. Geriatrics May 1996 vol
51. No 5. 46-53.
mgr rehabilitacji ruchowej
Renata Zimna
dr med. Jaros³aw Derejczyk
Szpital Geriatr yczny w Katowicach
e-mail: szpital@eskulap.com.pl