Warszawa, dnia 

 
 
………………………………. 
Imi

ę

 i nazwisko 

 
 
………………………………. 
 
………………………………. 
Adres zamieszkania 
 
 
 
 
 

O

Ś

WIADCZENIE 

 

O

ś

wiadczam, 

Ŝ

e zostałem pouczony, i

Ŝ

 za zło

Ŝ

enie niezgodnego z prawd

ą

 

o

ś

wiadczenia lub zatajenie w nim prawdy – na podstawie art. 233 § 1 kk grozi 

kara pozbawienia wolno

ś

ci do lat trzech. 

 
 
 

Pouczenie zrozumiałem

          

…………………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis