.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

......................................................................... 

 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek  

o udzielenie urlopu bezpłatnego 

 
 
W imieniu własnym wnoszę o udzielenie mi urlopu bezpłatnego w okresie od .......................r. do 
......................................... r., który chcę wykorzystać w celu 
………………………………………………………………………………………………… 
 
 

 

………………………… 

(podpis pracownika)