1
Szczelina odbytu
Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP
Ul. Czerniakowska 231
Warszawa
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu to jedna z najczęściej występujących
łagodnych chorób odbytu, która daje silne dolegliwości
bólowe.
Jest to podłużne owrzodzenie, ubytek błony śluzowej
kanału odbytu, zwykle znajdujące się w tylnej linii
środkowej i sięgające w kierunku linii zębatej na
długości 1,5cm.
Jest najczęstszą przyczyną krwawienia z odbytu.
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu powstaje w wyniku:
9 upośledzenia przepływu krwi w okolicy anodermalnej
(szczególnie w okolicy tylnego spoidła) i
9 zwiększonego napięcia zwieracza wewnętrznego.
Powstaniu szczeliny mogą sprzyjać:
9 zakażenie gruczołów odbytowych znajdujących się w dnie krypt,
9 epizody znacznych zaparć i mechanicznego uszkodzenia,
zwłaszcza części tylnej (tam słabsze podparcie przez mięsień
zwieracz zewnętrzny) kanału odbytu przez masy kałowe.
Szczelina odbytu
Zaburzenia motoryki okolicy odbytowo-odbytniczej u
chorych ze szczeliną odbytu polegają na:
9 nadmiernym skurczu lub braku relaksacji mięśnia
zwieracza wewnętrznego
9 zaburzeniu odruchu hamowania odbytniczo-
odbytowego,
9 nadmiernym skurczu zwieraczy w czasie parcia
9 zaburzeniu czucia trzewnego w bańce odbytnicy
Maksymalne ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu u
chorych ze szczeliną wynosi około 120mmHg, w
porównaniu z 70mmHg u zdrowych.
Szczelina odbytu
Ostra szczelina odbytu (nie leczona) przechodzi w szczelinę
przewlekłą.
Owrzodzenie pogłębia się, brzegi stają się twarde, a w dnie
widać białawe, poprzecznie (okrężnie) przebiegające
włókna zwieracza wewnętrznego. Rozwija się ziarnina na
brzegach szczeliny i często powstaje mały ropień
pomiędzy włóknami zwieracza wewnętrznego, a brzegami
szczeliny.
W starych szczelinach (powyżej 3 miesięcy) zwieracz
wewnętrzny jest zwłókniały, o konsystencji chrząstkowej.
2
Szczelina odbytu
W 16% w części bliższej szczeliny powstaje
włóknisty polip powyżej linii grzebieniastej.
W 40% przypadków w części obwodowej
szczeliny pojawia się zewnętrzny obrzękły
fałd skórny.
Szczelina odbytu
– główne objawy kliniczne
1.
Silny ból w odbycie nasilający się w trakcie lub
bezpośrednio po defekacji. Ból ma charakter kolkowy,
gdyż jego przyczyną jest gwałtowny skurcz zwieracza
wewnętrznego.
2.
Trudności z oddawaniem stolca
3.
Świąd odbytu (45% przypadków)
4.
Wydzielina śluzowa, kałowa, krwista z odbytu
(„mokry odbyt”).
Szczelina odbytu
- rozpoznanie
Klasyczny zespół szczeliny odbytu obejmuje: podłużny
ubytek błony śluzowej, guzek wartowniczy przy
anodermie i przerosłą brodawkę linii grzebieniastej.
Badanie przez odbyt jest bardzo bolesne. Po badaniu
palcem należy kanał odbytu obejrzeć w dziecięcym
sigmoidoskopie (10mm).
60% szczelin występuje u mężczyzn powyżej 20. roku
życia.
U pacjentów poniżej 20 lat szczeliny częściej występują
u kobiet.
Szczelina odbytu
- rozpoznanie
75% szczelin to szczeliny tylne, 15% - przednie i około
5-10% to szczeliny podwójnie.
Szczeliny przednie częściej występuje u kobiet (20%
przypadków) niż u mężczyzn (10% przypadków)
W 1-2% przypadków szczelina może być objawem:
gruźlicy, zmian nowotworowych, choroby Bowena lub
Pageta, choroby Leśniowskiego-Crohna, HIV, kiły.
Każda wycięta szczelina musi być wysłana do badania
histopatologicznego!!!
Szczelina odbytu
- leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze - szczeliny ostre, proste:
1.
Dieta bogatowłóknikowa
2.
Leki zmiękczające i rozluźniające stolec (Agilax,
laktuloza)
3.
Nasiadówki w wodzie w temp. 40 stopni Celsjusza
4.
Leki przeciwzapalne stosowane miejscowo
(Metronidazol), NLPZ, preparaty zawierające steroidy
5.
400 mg l-argininy/ml-żel,po 3-ch miesiącach u 8/13 pts
szczelina przewlekła zagoiła się;arginina prekursorem
NO /Derby i wsp.DCR ASCR June 2002,abstr.43/
Szczelina odbytu
- leczenie zachowawcze
5.
Leki obniżające napięcie zwieraczy, głównie
wewnętrznego:
9
antagoniści wapnia - diltiazem (3x60mg p.o. lub 2% żel
stosowany miejscowo). Po 60mg leku ciśnienie spoczynkowe w
kanale odbytu obniża się o 20 cm H2O i utrzymuje się na tym
poziomie przez 3-5 godz.
9
miejscowe wstrzyknięcia toksyny jadu kiełbasianego (botulinum
toxine). Podaje się 5-7,5 j. toksyny po obu stronach szczeliny i
dodatkowo u podstawy szczeliny. Porażenie zwieracza
wewnętrznego utrzymuje się przez 3 miesiące.
9
miejscowe stosowanie maści (0,2-0,5%) zawierających gliceryl
trinitrate (GNT) jako donora tlenku azotu – „chemiczna
sfinkterotomia”
3
Szczelina odbytu
- leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne stosuje się w leczeniu szczelin
przewlekłych i nawrotowych.
Nie zaleca się obecnie stosowania ręcznego poszerzania mięśni
zwieraczy (zabieg Recamiera lub Lorda).
Sfinkterotomia wewnętrzna została wprowadzona w 1835 roku
przez Brodiego (przecięcie zwieracza w dnie szczeliny).
Boczna sfinkterotomia wewnętrzna w technice zamkniętej
(podskórnej) została wprowadzona w 1969 roku przez
Notarasa.
Szczelina odbytu
- leczenie operacyjne
Technika wykonania sfinkterotomii wewnętrznej:
1.
Pacjent ułożony w pozycji litotomijnej
2.
Znieczulenie ogólne, lędźwiowe lub miejscowe. Niezależnie od rodzaju
znieczulenia zabieg rozpoczyna się od znieczulenia okolicy krocza, podając
20-25ml 1% lignokainy z dodatkiem adrenaliny (1:200 000) do dołów
kulszowo-odbytniczych
3.
Odnajduje się rowek międzyzwieraczowy i na godzinie trzeciej (pacjent
leży na plecach) wstrzykuje się 2-3ml roztworu 1% lignokainy, wykonuje
się 1 cm nacięcie na granicy skóry i błony śluzowej kanału odbytu.
Zwieracz wewnętrzny preparuje się zarówno od strony błony śluzowej, jak
i od strony zwieracza zewnętrznego. Zwieracz wewnętrzny przecina się
nożyczkami na długości szczeliny odbytu. Po dokładnej hemostazie
zakłada się szew na skórę.
Przewlekłą, nie gojącą się przez wiele miesięcy szczelinę należy wyciąć wraz z
przerosłą brodawką na poziomie linii grzebieniastej i z guzkiem
wartowniczym.
Szczelina odbytu
- podsumowanie
Skuteczność lecznicza sfinkteotomii wewnętrznej
ocenia się na około
97-99%.
Zaburzenia trzymania stolca występują u 4-8%
pacjentów.
Szczelina odbytu
- podsumowanie
Na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia proponuje się
następujący algorytm postępowania u pacjentów ze szczeliną odbytu:
9
Szczelina ostra – próba leczenia zachowawczego (6 tyg. przy użyciu
maści zawierającej nitraty, diltiazem, toksyny jadu kiełbasianego)
9
Szczelina przewlekła (ponad 3 miesiące trwania choroby) i szczelina
ostra nie poddająca się leczeniu zachowawczemu przez 6 tyg.,
wymagają chirurgicznego, ograniczonego (do 15mm długości)
przecięcia zwieracza wewnętrznego (częściowa boczna
sfinkterotomia wewnętrzna). Zabiegu tego nie wykonuje się u kobiet
w połogu i u chorych z objawami nietrzymania stolca z powodu
upośledzonej czynności zwieraczy.
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
szczeliną odbytu
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
1.
Leczenie zachowawcze jest bezpieczne, wykazuje niewiele
następstw ubocznych, jest pierwszym etapem w postępowaniu
leczniczym
(level II, siła rekomendacji B);
dużo płynów, włókna,
nasiadówki, zmiękczenie stolca.
2.
Szczelina może być leczona nitratami (miejscowo), które
zmniejszają ból; niewielki wpływ na szybkość gojenia
(class I,
siła rekomendacji A).
Gojenie w ok. 50% przypadków podobnie jak
placebo. Bóle głowy w 20-30% przypadków. Wysoki procent
nawrotów. Brak gojenia wskazaniem do leczenia
chirurgicznego.
3.
Miejscowo stosowane blokery kanału wapniowego. Gojenie w
65-95% przypadków. Obniżają napięcie spoczynkowe IAS.
Bóle głowy w 25% przypadków
(class I, siła rekomendacji A).
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
szczeliną odbytu
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
4.
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej (Botox) u chorych, u
których leczenie zachowawcze było nieskuteczne. Nie ma
uzgodnionych dawek, miejsca podania, liczby wstrzyknięć i
uzgodnionego stanowiska wobec skuteczności (
class II, siła
rekomendacji B).
Gojenie w 60-80% (placebo – 50%). Obniżone
napięcie zwieraczy utrzymuje się przez 2-3 miesiące.
Nietrzymanie gazów u 10% pacjentów. Nawroty leczy się
poprzez powtórzenie wstrzyknięcia Botoxu. W 20%
przypadków niepowodzenie leczenia jest wskazaniem do
leczenia chirurgicznego.
5.
Boczna wewnętrzna sfinkterotomia jest leczeniem z wyboru u
chorych z przetrwałą szczeliną (LIS) (
class I, siła rekomendacji A).
Cochran review wykazało wyższość LIS nad anal dilatation i
tylną sfinkterotomią.
4
Rekomendacje w postępowaniu z przewlekłą
szczeliną odbytu
(Disease Colon and Rectum 2004; 47:2003-7)
6.
Otwarta czy zamknięta LIS – podobne wyniki (
class I, siła
rekomendacji A).
7.
Przesunięty płat (anal advanced flap) jest chirurgiczną alternatywą
dla LIS (lateral internal sphincterotomy) (
class II, siła rekomendacji D)
– brak randomizowanych badań. Polecana technika u chorych z
prawidłowym napięciem zwieracza wewnętrznego.
8.
Operacja może być zalecana bez próby leczenia farmakologicznego
po nieskutecznym leczeniu zachowawczym. Pacjent powinien być
poinformowany o potencjalnych powikłaniach leczenia
chirurgicznego (
class I, siła rekomendacji A).
Leczenie miejscowe: -jest trudno akceptowane przez pacjentów, -ma
niską skuteczność, -ma wysoki procent nawrotów w
porównaniu z leczeniem chirurgicznym.