nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017
Zał
ą
cznik nr 3 do SIWZ (składaj
ą
wszyscy Wykonawcy)
O
ś
wiadczenie wykonawcy
składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówie
ń
publicznych
DOTYCZ
Ą
CE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POST
Ę
POWANIA
WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje zło
ż
ona przez:
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y)
WYKONAWCY(ów)
Na potrzeby post
ę
powania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Kampania
komunikacyjno-reklamowa
miasta
w
mediach
społeczno
ś
ciowych”,
prowadzonego przez Miasto Łód
ź
- Urz
ą
d Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926
Łód
ź
o
ś
wiadczam, co nast
ę
puje:
1. O
Ś
WIADCZENIA DOTYCZ
Ą
CE WYKONAWCY:
1. O
ś
wiadczam,
ż
e nie podlegam wykluczeniu z post
ę
powania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1
ustawy Pzp.
…………….…….
(miejscowo
ść
),
dnia
………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017
2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWC
Ę
,
Ż
E PODJ
Ę
TE
Ś
RODKI S
Ą
WYSTARCZAJ
Ą
CE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENO
Ś
CI W SYTUACJI,
GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24
UST. 1 PKT. 13 I 14 ORAZ 16-20 I UST. 5 PKT. 1 O BRAKU PODSTAW
WYKLUCZENIA Z POST
Ę
POWANIA:·
O
ś
wiadczam,
ż
e zachodz
ą
w stosunku do mnie podstawy wykluczenia
z post
ę
powania na podstawie art. …………. ustawy Pzp.
(poda
ć
maj
ą
c
ą
zastosowanie podstaw
ę
wykluczenia spo
ś
ród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt
13-14, 16-20
i ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp)
Jednocze
ś
nie o
ś
wiadczam,
ż
e w zwi
ą
zku z tym, i
ż
, podlegam wykluczeniu na
podstawie ww. artykułu, w zwi
ą
zku z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam
nast
ę
puj
ą
ce dowody na to,
ż
e podj
ę
te przeze mnie
ś
rodki s
ą
wystarczaj
ą
ce do
wykazania mojej rzetelno
ś
ci:
1. ………………………………………………………………………………………….,
2. ………………………………………………………………………………………….,
3. ………………………………………………………………………………………….,
(nale
ż
y poda
ć
dowody,
ż
e podj
ę
te
ś
rodki s
ą
wystarczaj
ą
ce do wykazania rzetelno
ś
ci
Wykonawcy)
………………
……………………………………..
Miejscowo
ść
/ Data
Podpis(y) osoby(osób) upowa
ż
nionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017
Zał
ą
cznik nr 4 do SIWZ (składaj
ą
wszyscy Wykonawcy)
Dokument, który wykonawca zobowi
ą
zany jest zło
ż
y
ć
w terminie 3 dni od dnia
zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiaj
ą
cego informacji, o której
mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.
O
ś
wiadczenie o przynale
ż
no
ś
ci lub braku przynale
ż
no
ś
ci
do grupy kapitałowej
1. ZAMAWIAJ
Ą
CY:
Miasto Łód
ź
- Urz
ą
d Miasta Łodzi
ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łód
ź
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje zło
ż
ona przez:
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y)
WYKONAWCY(ów)
Przyst
ę
puj
ą
c do post
ę
powania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego
w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Kampania komunikacyjno-reklamowa
miasta w mediach społeczno
ś
ciowych” w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo
zamówie
ń
publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) o
ś
wiadczam/my,
ż
e:
nale
żę
/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184
ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodz
ą
nast
ę
puj
ą
ce podmioty: *
Lp.
Podmioty nale
żą
ce do grupy kapitałowej
1
2
3
4
nie nale
żę
/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184
ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.
* Zaznaczy
ć
odpowiedni kwadrat.
………………
……………………………………..
Miejscowo
ść
/ Data
Podpis(y) osoby(osób) upowa
ż
nionej(ych) do podpisania
niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)