E-mail: spdxc@spdxc.org.pl
SPDXC
Stowarzyszenie Mi
ników Dalekosi
nych
czno ci Radiowych
Adres do korespondencji: skr. Pocztowa 19, 03-996 Warszawa 131
Bank: PKO BP S.A., II Oddzia Kielce, ul. Weso a 47/49, 25-363 Kielce
Numer konta: 37 1020 2629 0000 9802 0092 5446
REGON: 017437287, NIP: 113-23-35-258
DEKLA RACJA
CZ ONKOWSKA
Ja ni ej podpisany(a) zg aszam przyst pienie do SPDXC – Stowarzyszenia Mi
ników
Dalekosi
nych
czno ci Radiowych.
wiadczam, e statut SPDXC Stowarzyszenia Mi
ników Dalekosi nych czno ci Radiowych jest mi
znany.
znak
imi
nazwisko
ulica
nr domu
nr mieszkania
miejscowo
kod pocztowy
-
telefon
Wyra am zgod
na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji do celów
organizacyjnych, zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych; Dz. Ustaw. Nr 133, poz.833.
_ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
data (dd-mm-rrr) Podpis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Przyj to w poczet cz onków SPDXC Stowarzyszenia Mi
ników Dalekosi
nych
czno ci Radiowych.
Numer dyplomu SPDXC:
_ _ - _ _ - _ _ _ _
Data wydania dyplomu:
_ _ - _ _ - _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
miejscowo c, data podpis Sekretarza Krajowego SPDXC
UWAGA: adres podany w nag ówku deklaracji jest adresem siedziby Stowarzyszenia SPDXC. Deklaracj cz onkowsk i wszelk
korespondencj zwi zan ze sprawami cz onkowskimi nale y przesy
bezpo rednio do Sekretarza Krajowego SPDXC: Wies aw
Kosi ski SP4Z, apy ynki 5, 18-100 apy. E-mail: sekretariat@spdxc.org lub sp4z@poczta.fm