www.mBank.pl

mLinia:0 801 300 800 [phone]

Bankowość Detaliczna BRE Banku S.A. Adres do korespondencji: Skrytka Pocztowa 2108 90-959 Łódź 2

BRE Bank SA

z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział

Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości

kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2011 r. wynosi 168.346.696 złotych

Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy Kredytu ………………………..

/rodzaj kredytu/

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

imię i nazwisko Klienta

legitymujący się dowodem osobistym/paszportem ………………………………………………………………………………………………………………………….,

seria i numer dokumentu tożsamości

posiadający numer PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,

numer PESEL

zamieszkały/a w …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,

adres zamieszkania Klienta

niniejszym oświadczam, że odstępuję od Umowy Kredytu nr…………………………………………………………………………z

dnia………………………….., udzielonego mi przez BRE Bank S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisanym do

rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru

Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadającym numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w

całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2011 r. wynosi 168.346.696

złotych, zwany dalej

mBankiem.

Poniesione przeze mnie koszty związane z zawartą z mBankiem Umową Kredytu, od której odstępuję proszę przesłać na

rachunek bankowy

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

nazwa Banku i numer rachunku

lub przesłać pod

adres………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przyjmuję do wiadomości, iż pobrane przez mBank opłaty związane z ustanowieniem zabezpieczeń nie podlegają zwrotowi

(podstawa prawna art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o kredycie konsumenckim, Dz. U. z 2001 r, Nr 100, poz. 1081 z

późn. zm.).

___________________________

data i podpis Klienta