www.mBank.pl
mLinia:0 801 300 800 +48 (42) 6 300 800
Bankowość Detaliczna BRE Banku S.A. Adres do korespondencji: Skrytka Pocztowa 2108 90-959 Łódź 2
BRE Bank SA
z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości
kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2011 r. wynosi 168.346.696 złotych
Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy Kredytu ………………………..
/rodzaj kredytu/
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
imię i nazwisko Klienta
legitymujący się dowodem osobistym/paszportem ………………………………………………………………………………………………………………………….,
seria i numer dokumentu tożsamości
posiadający numer PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
numer PESEL
zamieszkały/a w …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
adres zamieszkania Klienta
niniejszym oświadczam, że odstępuję od Umowy Kredytu nr…………………………………………………………………………z
dnia………………………….., udzielonego mi przez BRE Bank S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisanym do
rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadającym numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w
całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień 01.01.2011 r. wynosi 168.346.696
złotych, zwany dalej
mBankiem.
Poniesione przeze mnie koszty związane z zawartą z mBankiem Umową Kredytu, od której odstępuję proszę przesłać na
rachunek bankowy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa Banku i numer rachunku
lub przesłać pod
adres………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyjmuję do wiadomości, iż pobrane przez mBank opłaty związane z ustanowieniem zabezpieczeń nie podlegają zwrotowi
(podstawa prawna art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o kredycie konsumenckim, Dz. U. z 2001 r, Nr 100, poz. 1081 z
późn. zm.).
___________________________
data i podpis Klienta