……………………   

 

 

 

 

 

 

……………………. 

(Imię Nazwisko)

   

 

 

 

 

 

 

 

(miejscowość i data) 

 
…………………… 

(Adres zamieszkania) 

 
…………………… 

(Numer telefonu) 

 

Podanie o oszacowanie wstępne/końcowe 

 
 

Kampinoski Park 
Narodowy, 
Tetmajera 38 
05-080 Izabelin 
Leśnictwo: ……………….. 

 
 
 
 

Jako właściciel/posiadacz/pełnomocnik* zgłaszam szkodę łowiecką wyrządzoną  

 

przez jelenie/sarny/dziki/łosie * w uprawie rolnej …………………………………………….. 

(podać rodzaj uprawy np. ziemniaki, pszenica, owies) 

 

w dniu ……………………………….. o powierzchni …………………………………............
 

(

podać datę wyrządzenia bądź stwierdzenia szkody)   

(podać powierzchnię całkowitą działki) 

 

w tym powierzchnię uszkodzoną …………… na działce(kach) o numerze ew. ……………… 
 
w miejscowości ………………

…………………. 

gmina …………………….......……………….

 

(podać miejscowość, ewentualnie nazwę lub uroczysko) 

 

Nazwa banku i numer konta bankowego, na które należy przelać odszkodowanie: ...………… 

 
………………………………………………………………………………………………………………………. 
(26-cyfrowy numer konta bankowego) 
 
 
 

Załączniki: 

  Aktualny dokument potwierdzający własność (np. wypis z rejestru gruntów), 
  Umowa dzierżawy* (w przypadku dzierżawy działki), 
  Upoważnienie od współwłaścicieli* (przy współwłasności), 

  Kopia załącznika graficznego z ARiMR dotyczącego uszkodzonej działki rolnej. 

 
 

 

………………………... 
(podpis zgłaszającego)

  

 
*niepotrzebne skreślić