…................................., ….................

...............................................................

       miejscowość, data 

      imię i nazwisko wnioskodawcy

…..........................................................
                        adres

Dowód osobisty: seria......... nr.........................
wydany przez …...............................................

PESEL: …........................................................

Kierownik Urzędu
Stanu Cywilnego
w …..................................

Wniosek o zmianę imienia / nazwiska

Wnoszę o zmianę mojego imienia/ nazwiska * rodowego/ noszonego *

z ….....................................................  na  …......................................................

Ważne względy uzasadniające wniosek: ….............................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................

     podpis wnioskodawcy

_______________

Do wniosku o zmianę imienia/ nazwiska dołącza się:

- aktualny odpis zupełny aktu urodzenia

- aktualny odpis zupełny aktu małżeństwa

- inne dokumenty uzasadniające zmianę imienia/ nazwiska

- aktualne odpisu zupełne aktów urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na dzieci 

Opłata skarbowa:

- w wysokości 37zł

* - niepotrzebne skreślić