PowerPoint Presentation

Teoria systemów i procesów regulacji działania systemów (Bateson, za
Rakowska, 2000)

■

System oznacza pewną całość, która składa się z wzajemnie połączonych części.

Całość taka jest czymś więcej niż tylko sumą części, a każda zmiana w jednej części
wpływa na pozostałe i na całość.

■

System reguluje swoje działanie przez dwa procesy sprzężenia zwrotnego

1. Ujemne sprzężenie zwrotne = gdy informacja o przeszłym działaniu systemu wraca do

systemu , to pod jej wpływem system tymczasowo zmienia swoje działanie a
następnie koryguje je i wraca do stanu poprzedniego

2. Dodatnie sprzężenie zwrotne = gdy informacja o przeszłym działaniu systemu wraca

do systemu , to pod jej wpływem działanie systemu zmienia się i pozostaje zmienione

Jak reguły kierujące zachowaniem w rodzinie są utrzymywane na przykładzie
rodzin, w których dorosłe dziecko jest chore na schizofrenię

(Bateson, za Rakowska, 2000)



Rodziny delegują jednego członka rodziny do pełnienia funkcji

utrzymywania stanu dotychczasowego w zakresie reguł zachowania w
rodzinie.



Tę funkcję pełni za pomocą objawów zaburzonego zachowania.



Dzięki temu, że ktoś w rodzinie ma objawy, inni jej członkowie utrzymują

swoje role w rodzinie, ponieważ zajmując się objawami osoby delegowanej

nie ujawniają innych problemów .

Koncepcja przyczynowości kołowej –
wyjaśnia powstawanie schematów interakcji (Bateson, za Rakowska,
2000)



Wydarzenie A wpływa na wydarzenie B, a to z kolei wpływa na wydarzenie A,

które wpływa na B itd. (zwiększając wpływ A na B i B na A).



Koncepcja przyczynowości liniowej wyjaśnia jedynie układ wydarzeń, w którym

wydarzenie A wpływa na B, które z kolei wpływa na C itd., a kontynuowanie tej linii

powiększa lub zmniejsza wpływy A, natomiast nie uwzględnia oddziaływania
wydarzenia B na A.



Np. Żona narzeka (wydarzenie A) i wpływa na męża tak, że on się wycofuje

(wydarzenie B) i wpływa na żonę tak, że ona narzeka (wydarzenie A) itd.



Interpretacja zależności liniowej : albo żona (bodziec 1) wpływa na męża (bodziec 2)

tak, że on się wycofuje, albo mąż (bodziec 1) powoduje, że żona (bodziec 2) narzeka.

Teoria komunikacji
Koncepcja poziomów komunikacji podstawą koncepcji sprzecznych
komunikatów (Bateson, za Rakowska, 2000)

Koncepcja metakomunikacji wyjaśnia, że jeden kanał komunikacji może określać drugi przez to,

iż w pewien sposób jest „nad” nim.

Gdy nadawca nadaje sprzeczne komunikaty (werbalny i niewerbalny), obserwator wybiera jako

ważniejszy albo kanał werbalny i unieważnia niewerbalny komunikat albo wybiera jako

ważniejszy kanał niewerbalny i unieważnia komunikat werbalny.

Wybierając jako ważniejszy dany kanał, obserwator nadaje mu w ten sposób pozycję meta

wobec drugiego.

Określa w ten sposób relację między kanałami i tworzy poziomy komunikacji.

Np. gdy zastanawiamy się, czy niewerbalny komunikat przesyłany przez ton głosu potwierdza

komunikat przesłany przez inny kanał - postawę ciała i obserwujemy postawę ciała, wtedy

postawa ciała jest „meta” wobec tonu głosu.

Komunikat ma dwa aspekty: (które mogą być zgodne lub sprzeczne )



treść



wskazanie, jak zareagować na treść.

Wskazanie jest określone werbalnie albo niewerbalnie przez nadawcę komunikatu, bądź wynika z

kontekstu.

Aspekty komunikatu mogą być ze sobą zgodne, wtedy wskazanie, jak zareagować wzmacnia treść.

Albo jeden aspekt zaprzecza lub poddaje w wątpliwość drugi.

Teoria komunikacji
Teoria podwójnego wiązania (Bateson, za Rakowska, 2000)
wyjaśnia, jak szczególne przypadki sprzecznej komunikacji mogą
tworzyć podłoże dla powstania objawów psychopatologicznych u
jednostki



Pojedyncze wiązanie ma miejsce wtedy, gdy jedna osoba przekazuje drugiej

niespójne komunikaty dotyczące tego, jak ta druga ma reagować.

1. Na jednym poziomie komunikacji występuje zakaz (pierwszego rzędu), aby nie

reagowała w określony sposób.

2. Na innym poziomie komunikacji występuje zakaz (drugiego rzędu), który jest

sprzeczny z pierwszym zakazem.



Pojedyncze wiązanie nie skutkuje zaburzeniami zachowania. Komunikacja jest

zaburzona, ale nie powoduje to zaburzeń zachowania/psychicznych, bo odbiorca

komunikatu może się ustosunkować do zaburzonej komunikacji

Podwójne wiązanie ma miejsce wtedy, gdy występuje dodatkowo zakaz (trzeciego

rzędu) zabraniający odbiorcy komunikatów wycofania się z pola interakcji.

Z tym zakazem wiąże się groźba kary lub konsekwencji zagrażających przeżyciu.



Podwójne wiązanie powoduje zaburzenia zachowania/psychiczne, bo odbiorca

komunikatu nie może się ustosunkować do tego, że wymagane jest od niego

spełnienie niemożliwych do pogodzenia wymagań, a przez to zdystansować
emocjonalnie , i pozostaje w stanie impasu .

Definicje problemów indywidualnych i relacyjnych (Rakowska, 2000)

Minuchin, Haley, grupa z Mediolanu, Jackson =

Problemy psychologiczne indywidualne

i relacyjne

Problemy relacyjne = w

relacji małżeńskiej jest niezadowolenie, konflikt, rozwód lub dystans

Problemy indywidualne

= zdrowie fizyczne lub psychiczne jednego z partnerów jest zagrożone

Problemy indywidualne

= zdrowie fizyczne lub psychiczne jednego lub więcej dzieci jest zagrożone

np. problemy emocjonalne, psychosomatyczne, dysfunkcje społeczne

Zespół z Mental Research Institute = Problemy psychologiczne indywidualne i relacyjne

(1)

pacjent wyraża niepokój lub niezadowolenie z powodu występowania pewnych zachowań, myśli

lub uczuć u siebie samego lub u innych osób;
(2) te zachowania, myśli czy uczucia opisuje jako: (a) zaburzone, czyli niezwykłe, nieodpowiednie lub

nienormalne,

(b) niebezpieczne, czyli sprawiające cierpienie, lub szkodliwe – bezpośrednio albo potencjalnie – dla

niego samego lub innych;

(3) pacjent stwierdza, że on sam lub inni czynili wysiłki, aby powstrzymać albo zmienić te zachowania,
myśli lub uczucia, ale nie przyniosły one skutku;
(4) dlatego pacjent lub inni szukają pomocy terapeuty.

Jak działanie sprzężenia zwrotnego ujemnego i dodatniego w systemie
rodzinnym lub indywidualnym systemie poznawczym człowieka
wyjaśnia utrzymywanie się problemów indywidualnych i relacyjnych
(Rakowska, 2000)

Minuchin, Haley, grupa z Mediolanu, Jackson
■ Problemy indywidualne i relacyjne są utrzymywane przez patologiczne interakcje

między członkami rodziny.

■ Ujemne sprzężenie zwrotne lub dodatnie sprzężenie zwrotne są korzystne albo

destrukcyjne w zależności od tego, czy rodzina potrzebuje: zmiany czy utrzymania

stabilności reguł zachowania.

Procesy te są niedopasowane do potrzeb rodziny

Zespół z Mental Research Institute
■ Problemy indywidualne i problemy relacyjne członków rodziny są utrzymywane przez

błędne rozwiązanie

■ Powstaje pętla dodatniego sprzężenia zwrotnego między problemem i błędnym

rozwiązaniem

■ Zachowanie określane jako „złe” lub „nieodpowiednie” = problem
■ Zachowanie mające funkcję kontrolowania lub eliminowania problemu = błędne
rozwiązanie
■ Błędne rozwiązanie utrzymuje problem



Jak działanie sprzężenia zwrotnego ujemnego i dodatniego w systemie
rodzinnym lub w indywidualnym systemie poznawczym czlowieka wyjaśnia

rozwiązania problemów indywidualnych i relacyjnych ( Rakowska,
2000)

Minuchin, Haley, grupa z Mediolanu, Jackson
■Problemy indywidualne i relacyjne ustąpią , gdy zmienią się patologiczne schematy

interakcji w rodzinie

■ Aby zmienić interakcje w rodzinie, trzeba zmienić reguły, które nimi kierują
■ W terapii w zależności od tego, czy rodzina potrzebuje: zmiany lub utrzymania

stabilności reguł zachowania, trzeba wspomagać proces zwiększenia odchylenia od

norm rodzinnych, a czasami proces korygowania odchylenia od reguł zachowania w
interakcjach.

■ Rozwiązanie problemu indywidualnego i relacyjnego jest wynikiem zmiany relacji w

rodzinie

Zespół z Mental Research Institute
■ Problem indywidualny i relacyjny ustąpi , gdy zmieni się błędne rozwiązanie problemu
■ Zaprzestanie błędnego rozwiązania, które utrzymuje problem przerywa pętlę

dodatniego sprzężenia zwrotnego między zachowaniem/problemem i

zachowaniem/rozwiązaniem i zapoczątkowuje ustąpienie problemu.

Które spośród interakcji w rodzinie zmienić, aby rozwiązać problem -
praca z cała rodziną lub z wybranymi osobami lub z pojedynczym
członkiem rodziny (Rakowska, 2000)

■ Minuchin , Haley i Jackson i grupa z Mediolanu przyjmują, że zaburzone

zachowanie jednego członka rodziny jest wyrazem patologii w całym
systemie rodzinnym.

Wniosek z tego założenia dla terapii– trzeba zmienić wszystkie interakcje w rodzinie i

pracować z z całą rodziną.

■ Zespół z Mental Research Institute twierdzi, że objawy dziecka mogą

wynikać z niewłaściwych prób rodziców pomagania lub kontrolowania, a nie

muszą być przejawem patologicznych interakcji w całym systemie
rodzinnym.

Wniosek z tego założenia dla terapii - trzeba zmienić interakcje związane z

problemem, gdy nie wszystkie interakcje są patologiczne.

Nawet wtedy, gdy trzeba zmienić wszystkie interakcje, zgodnie z teorią

systemów, wystarczy oddziaływać na jednego członka rodziny a zmiana

jego zachowania wpłynie na zmianę zachowania pozostałych

■Jackson najpierw pracował z całą rodziną, a następnie pracował z

wybranymi osobami z rodziny.

Koncepcja przyczyn problemów indywidualnych i relacyjnych
Terapia interakcyjna

–Jackson (Rakowska, 2000)



BRAK REGUŁ DLA ZMIANY



Reguły relacji są tak sztywne i restrykcyjne, że członkowie rodziny nie są w stanie

przystosować się do naturalnych zmian, których doświadczają w rodzinie w miarę

upływu czasu:



(1) zmian wynikających z procesu dojrzewania członków rodziny lub



(2) zmian wynikających ze zmieniających się warunków życia.



Gdy członkowie rodziny próbują wprowadzić nowe zachowanie, które nie jest częścią

istniejącego wcześniej repertuaru zachowań akceptowanych w rodzinie (co oznacza

przekraczanie dotychczasowych reguł), to równocześnie system rodzinny organizuje

się tak, aby utrzymać stan dotychczasowy w zakresie reguł.



MAŁZONKOWIE NIE SA W STANIE UZGODNIC NATURY RELACJI MIEDZY NIMI
I POWSTAJA KOALICJE



Każdy z nich używa różnych sposobów zmuszania drugiego, aby przyjął właśnie

jego definicję relacji. W odpowiedzi na presję jednego, drugi może np. stworzyć

przeciw niemu koalicję z członkiem młodszej lub starszej generacji.

Terapia strukturalna- Minuchin (1974,1978)

ysfunkcyjne struktury rodzinne, które powodują zaburzenia zachowania lub problemy

emocjonalne u dzieci

1. Konflikt małżeński i skoncentrowanie lęku na dziecku - dziecko kozłem ofiarnym.

Rodzice nie są w stanie rozwiązać konfliktu między sobą i zastępczo koncentrują się na

dziecku. Wzmacniają dewiacyjne zachowanie dziecka. Rys.1

2. Koalicja matki z dzieckiem przeciw ojcu -

Może powstać z powodu szukania wsparcia lub

sporu na temat wychowania dzieci. Rys.2

3. Rodzice nazbyt silnie związani emocjonalnie z dziećmi - mają poczucie wzajemnego

wsparcia, kosztem niezależności i autonomii dzieci. Spędzają dużo czasu z dziećmi i

dużo dla nich robią. Ograniczają w ten sposób rozwój interpersonalnych umiejętności

dzieci. Nie stawianie wymagań dzieciom może skutkować fobią szkolną. Rys.3

4. Fobia szkolna jako konsekwencja nie stawiania wymagań dziecku. Rodzice nie są w

stanie dostosować się do potrzeby stawiania wymagań i stosowania dyscypliny i

kontroli. Dzieci wtedy nie przestrzegają reguł, nie mają respektu dla autorytetu

dorosłych, robią to, co chcą i nie przystosowują się do wymagań w szkole. Lęk przed

pójściem do szkoły. Rodzice wzmacniają lęki, pozwalając na pozostanie w domu. Rys.

5. Brak akceptacji ojczyma lub macochy -

Ojczym nie jest równym partnerem w nowym

podsystemie rodzicielskim. Efektem jest konflikt między rodzicami albo nieakceptowany

ojczym lub macocha atakuje dzieci Rys. 6

6. Dziecko w roli rodzica -

Dziecko jedyną osobą odpowiedzialną za kierowanie, kontrolę i

decyzje dotyczące rodziny. Takie wymagania wobec dziecka –rodzica są w

sprzeczności z potrzebami dziecka i przekraczają jego możliwości spełnienia ich. Rys.

Koncepcja rozwiązywania problemów indywidualnych i relacyjnych
terapia interakcyjna

– Jackson (Rakowska, 2000)

terapia systemowa - Mara Sevini Palazzoli

(Sevini Palazzoli, Boscolo,

Ceccchin, Prata, 1985)



Celem terapii- modyfikowanie interakcji przez stworzenie nowego lub

rozszerzenie dotychczasowego zestawu reguł funkcjonowania w relacjach

członków rodziny (Jackson)



Droga do celu = ujawnienie ukrytych reguł interakcji (Jackson)



Celem terapii

– zmiana zachowania w interakcjach przez dostarczenie

doświadczeń w wyniku , których rodzina uświadomi sobie reguły kierujące

zachowaniem w rodzinie. Wgląd dotyczący reguł prowadzi do zmiany

reguły. A zmiana reguły do zmiany zachowania w interakcjach (Mara Sevini
Palazzoli).



Droga do celu = ujawnienie ukrytych reguł interakcji (Mara-Selvni Palazzoli)

Procedury diagnostyczne

– badanie relacji między wszystkimi członkami rodziny w celu

sprawdzenia hipotezy: problem dziecka służy ukryciu problemu między rodzicami
Terapia interakcyjna

– Jackson (Rakowska,2000) + terapia systemowa - Mara Selvini

Palazzoli/grupa z Mediolanu (Selvini Palazzzoli, Boscolo, Cecchin, Prata, 1985)
Terapia strukturalna - Minuchin (1974,1978) + terapia strukturalno-strategiczna

– Haley

(1987)

Terapia interakcyjna - Jackson, a za nim terapia systemowa - Mara Selvini Palazzoli/grupa z

Mediolanu

– pierwsza sesja

Badanie relacji między wszystkimi członkami rodziny. Procedura - „Kołowe zadawania pytań” - W

obrębie „trójkąta” składającego się z trzech członków rodziny jedna z trzech osób kolejno ma

opisać, jak postrzega relację między dwoma pozostałymi. Jeśli osób w rodzinie jest więcej niż trzy

, tworzy się kolejny trójkąt i kontynuuje opisywanie relacji w ten sposób. Powstaje opis wszystkich
relacji w rodzinie.

Terapia strukturalna Minuchin i terapia strukturalno- strategiczna Haley - pierwsza sesja
Badanie relacji między wszystkimi członkami rodziny. Faza 1. Każdy z członków rodziny wyraża swoją

opinię na temat problemu dziecka. Faza 2. Każdy jest proszony o udział w dyskusji nad

problemem i w tym czasie terapeuta obserwuje organizację rodziny - kto w niej ma władzę, kto z
kim jest w koalicji.

Przykład Haley
Terapeuta przedstawia się, mówi co wie o rodzinie i wyjaśnia, że zaprosił całą rodzinę mimo że

problem ma dziecko, ponieważ wszyscy członkowie są źródłem cennych informacji o problemie.



Prosi, żeby każdy powiedział co sądzi o problemie. O każdej opinii mówi, że jest cenna. Na tym

etapie nie dopuszcza do dyskusji członków rodziny między sobą. Wszyscy mówią do niego. Sam
nie dyskutuje.



Prosi o dyskusję nad problemem. Podczas gdy rodzina dyskutuje, terapeuta obserwuje interakcje

i stara się rozpoznać kto z kim tworzy koalicje, kto ma władzę i kontrolę.



Definiuje problem, który ma dziecko jako wspólny problem rodziny, ponieważ wszyscy mają udział
w jego powstaniu.



Definiuje cel terapii, którym jest rozwiązanie problemu, który ma dziecko, na przykład

wyeliminowanie ataków gniewu.



Kończy sesję zaleceniem dotyczącym zmiany zachowania w relacjach.

Procedury terapeutyczne ujawniania ukrytych reguł interakcji
Terapia interakcyjna

–Jackson (Rakowska, 2000)

1. Terapeutyczne podwójne wiązanie – zalecenie, aby członkowie rodziny

zachowywali się tak, jak do tej pory (czyli według ukrytej reguły) Np. żeby matka tak

się zachowywała, aby dziecko jej nie słuchało i aby prosiła o pomoc męża.

Zanim rodzice zostali poproszeni o postępowanie w sposób, w jaki się zwykle zachowują,

postępowali tak spontanicznie/ nieświadomie/ według ukrytej reguły. Gdy rozmyślnie

się tak zachowają, to uświadomią sobie regułę. Gdy są świadomi reguły, to trudno im

jest zachowywać się wobec siebie w taki sam sposób jak dotychczas. Zmienia się

wtedy symptomatyczne zachowanie syna utrzymywane do tej pory przez ukrytą

regułę.

2. Wyolbrzymianie stanowiska rodziców do absurdu – Np. rodzice twierdzą, że są

bezradni wobec dziecka. Wyolbrzymiając ich stanowisko, że nie są w stanie

kontrolować dziecka, Jackson starał się pokazać rodzicom nie wprost, że gdyby nie

mieli problemu z kontrolowaniem dziecka, musieliby się zająć własną relacją i

uzgodnić, jak definiują naturę własnej relacji.

3. Zalecenie przejawiania objawu - z

alecenie, aby osoba przejawiająca objaw

postarała się przejawiać go w sposób zaplanowany. Zachowanie spontaniczne

przestaje być spontaniczne, a staje się kontrolowane, co prowadzi do zmiany
zachowania.

Procedury terapeutyczne ujawniania ukrytych reguł interakcji
terapia systemowa - Mara Sevini Palazzoli/grupa z Mediolanu

(Sevini

Palazzoli, Boscolo, Ceccchin, Prata, 1985)

■ Zalecenie paradoksalne, aby wszyscy w rodzinie pozostali tacy, jacy są

i unikali zmiany.

Ukryta reguła może być podana jako uzasadnienie zalecenia.

Np. anorektyczka

(Antonella) nie powinna jeść (zalecenie) bo

„Gdyby Antonella wyzdrowiała,

zaczęłaby się spotykać z Frankiem znowu. Babcia czułaby się zawstydzona i

cierpiałaby ból śmiertelny z tego powodu. Z tego powodu cierpiałby nawet bardziej

niż wtedy, gdyby Antonella umarła z powodu choroby” .

■ Rytuały – zalecenie, aby zachowywać się według ukrytej reguły.
Np. nastolatka jest krzywdzona przez kuzynkę i podjęła z tego powodu próbę

samobójczą. Zalecenie = codziennie wieczorem przez tydzień przez 15

minut każdy (dwie córki i rodzice) mają zablokować drzwi mieszkania i

mówić tylko dobre rzeczy o rodzinie. Ukryta reguła = „nie wolno krytykować

rodziny”.

Np. rodzice mają mówić do babci codziennie przez tydzień: „dziękujemy, że

pomagasz nam wychować dziecko, bo sami nie dalibyśmy rady”. Ukryta

reguła -„ rodzice sami nie wychowają dobrze dziecka”.

Koncepcja rozwiązywania problemów indywidualnych i relacyjnych
terapia strukturalna

– Minuchin (1974,1978)

terapia strategiczno- strukturalna

– Haley (1987)

Celem terapii strukturalnej

– Minuchina i terapii strategiczno strukturalnej - Haley’a jest

utworzenie funkcjonalnej struktury rodzinnej. Rys. 2.

Ma ona dwie cechy:
■System hierarchiczny: rodzice - dzieci lub rodzic - dzieci.
Rodzice pełnią rolę kierowniczą, nie odnoszą się do dzieci jak do równych sobie.

Funkcjonują jako spójny kierowniczy podsystem. To samo dotyczy rodzica samotnie

wychowującego dzieci.

■ Przejrzyste granice między rodzicami a dziećmi (Nie są nazbyt związani emocjonalnie i

nie są nazbyt zdystansowani).

Procedury zmiany zachowania w interakcjach mających związek z powstaniem
problemu indywidualnego lub relacyjnego (Minuchn, 1974, 1978)
Terapia strukturalna- Minuchin

–zwiększenie lub zmniejszenie ilości kontaktów

1.Członkowie rodziny nazbyt ściśle związani emocjonalnie - wzmocnienie granic

między nimi i zwiększenie niezależności jednostek przez zwiększenie dystansu

miedzy nimi.

Np. zalecenie, aby nie przerywać, gdy ktoś inny mówi, wypowiadać się we własnym

imieniu, nie wypowiadać się za kogoś.

Np.zalecenie, aby rodzice nie pozwalali wtrącać się dzieciom do ich rozmowy.

2. Rodziny z dystansem -

zwiększenie interakcji między członkami rodziny.

Zalecenie, aby rozmawiać, np. wycieczka wspólna

Jeśli powodem jest konflikt – ujawnienie i rozwiązanie konfliktu, np. zalecenie, aby obie

strony wypowiedziały własne racje bez przerywania przez druga stronę

Procedury zmiany zachowania w interakcjach mających związek z powstaniem
problemu indywidualnego i relacyjnego (Minuchin, 1974,1978)
Terapia strukturalna- Minuchin

–

Zapoczątkowanie interakcji pożądanych

podczas sesji

Minuchin, gdy już wie, jakich zachowań potrzebuje rodzina stwarza sytuację

podczas sesji, że takie pożądane zachowanie wystąpi u członków rodziny. Ma

nadzieję, że rodzina będzie je kontynuować.

Przykład z pracy terapeutycznej Minuchina

Rodzina: matka, ojciec , dwie córki, jedna z astmą.

Matka tworzy koalicję z córką z astmą przeciwko ojcu. Kiedykolwiek konflikt się

zarysowuje między rodzicami, córka się włącza do rozmowy, potwierdzając zdanie

matki.

Cel zalecenia= córka ma się wyłączyć z koalicji z matką przeciwko ojcu.

Forma zalecenia = Minuchin prosi, aby rodzice uzgodnili do końca sporną kwestię, a

córki prosi, aby odsunęły się od rodziców w przestrzeni i odwróciły się do nich

plecami, siedząc na krześłach.

Córki relacjonują, że jest to dla nich komfortowa pozycja.

Kiedy stosować zalecenie paradoksalne dotyczące zmiany zachowania w
interakcjach mających związek z powstaniem problemu indywidualnego lub
relacyjnego
Terapia strukturalno-strategiczna

– Jay Haley (1987)

Terapia strategiczna -

Zespół z Mental Research Institute (Rakowska,2000)

Forma zalecenia dotyczącego zmiany zachowania członków rodziny uwzględniająca reakcje na

wpływ terapeuty

Zespół z Mental Research Institute i Jay Haley
1. Rodzina bez oporu przed wpływem - otrzymuje zalecenie wprost, aby zmianę wprowadzić
2. Rodzina z oporem przez wpływem otrzymuje zalecenie paradoksalne, aby wszyscy w rodzinie

pozostali tacy, jacy są i unikali zmiany. Ponieważ broniąc się przed wpływem, zrobi przeciwnie niż
zalecenie sugeruje.

Badania potwierdzają skuteczność formułowania zaleceń dotyczących zmiany zachowania w

zależności od stopnia oporu przed wpływem (Rakowska 2005).

Jay Haley
3. Wywoływanie oporu, aby zmotywować do zmiany. Zalecenie paradoksalne, aby wszyscy w rodzinie

pozostali tacy, jacy są i unikali zmiany jest uzasadnione w taki sposób, że budzi opór i chęć

udowodnienia terapeucie, że nie ma racji.

Np. „Proszę nie zmieniać zachowania dziecka, bo gdybyście państwo ustalili reguły dla dziecka i ich

przestrzegali to, nie mielibyście o czym rozmawiać.

Reakcja rodziców - ustalili reguły i egzekwowali ich przestrzegania i uzyskali poprawę w zachowaniu

dziecka

Haley, żeby podtrzymać zmianę w zachowaniu rodziców mówi: „Zmiana jest chwilowa i wkrótce

wrócicie państwo do starych nawyków”



Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Koncepcja powstawania problemów indywidualnych i relacyjnych (Rakowska, 2000)



Problemy są zapoczątkowane przez błędne rozwiązywanie trudności
(t

rudności w życiu codziennym lub trudności wynikających ze zmian w życiu

jednostki lub rodziny, które wymagają adaptacji).



Aby powstał problem, muszą zaistnieć dwa warunki:



1. trudność jest źle rozwiązana (co oznacza, że pozostaje nie

rozwiązana)



2. wtedy nasila się próby tego samego złego jej rozwiązywania i

uruchamia się proces błędnego koła: im więcej błędnego rozwiązania,

tym więcej trudności i trudność urasta do problemu rozumianego jako
impas.



Zachowanie pacjenta lub osób, z którymi jest w interakcji będące

rozwiązaniem problemu utrzymuje problem w procesie błędnego koła.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute

Błędne rozwiązania problemu utrzymujące problemy indywidualne i relacyjne

(Rakowska, 2000)



1. Zaprzeczenie, że problem istnieje. Zachowywanie się tak, jakby problem nie wymagał
zmiany.



(Działanie jest konieczne, ale nie jest podjęte). Wynikają z tego dwie konsekwencje:



A. problem pozostaje bez jakiegokolwiek rozwiązania,



B. powstały problem wymagający zmiany zostaje otoczony przez wtórne problemy powstające z

powodu braku rozwiązania problemu pierwotnego.



2. Próba spowodowania zmiany na podstawie utopijnego założenia. Podejmowanie prób

zmiany trudności, która z powodów praktycznych jest albo nie do zmienienia, lub nie istnieje.

(Działanie jest podjęte, podczas gdy nie powinno być podjęte). Konsekwencją dążenia do
utopijnego celu jest niepowodzenie.

Osoba uważa to niepowodzenie za problem. Stara się mu

zaradzić, a gdy te próby nie udają się, wówczas je intensyfikuje. Niemożność osiągnięcia celu

przypisuje własnej nieudolności lub czyjejś złej woli.



3. Tworzenie sytuacji paradoksalnych.

Albo wprowadza się zmianę (pierwszego rzędu) jednego

zachowania na inne w obrębie pewnego sposobu zachowań wyznaczonego wspólną regułą,

podczas gdy jest potrzebna zmiana (drugiego rzędu) polegająca na przejściu od jednego sposobu

zachowań do innego kierowanego inna regułą, albo odwrotnie - wprowadza się zmianę (drugiego

rzędu) postawy podczas gdy odpowiednia byłaby zmiana (pierwszego rzędu) zachowania.

(Działanie jest podjęte na niewłaściwym poziomie logicznym).



(3.1) usiłowanie wymuszenia funkcjonowania, które może pojawić się wyłącznie spontanicznie;



(3.2.) usiłowanie opanowania zachowania związanego z sytuacją, która budzi lęk, przez jej
odraczanie;



(3.3.) usiłowanie osiągnięcia współpracy przez opozycję;



(3.4) usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa;



(3.5.) potwierdzanie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się oskarżanego.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute

Koncepcja rozwiązania problemu indywidualnego i relacyjnego (Rakowska, 2000)



Koncepcja rozwiązania problemu wynika z koncepcji powstawania problemu.



Problemy, z którymi ludzie zgłaszają się do terapii, bez względu na ich początek i

etiologię, są utrzymywane przez powtarzające się, aktualne zachowanie pacjenta lub

innych osób, z którymi pozostaje w interakcji.



Zatem jeśli zachowanie utrzymujące problem zostanie zmienione lub

wyeliminowane, problem ustąpi, bez względu na swoją naturę, początek czy
czas trwania.



Zmiana w zakresie błędnego rozwiązania przerywa cykl błędnego koła: im

więcej błędnego rozwiązania, tym więcej problemu i zapoczątkowuje jego

odwrotność, czyli „koło zmian korzystnych”: im mniej błędnego rozwiązania,

tym mniej problemu itd. Aż do ustąpienia zachowania stanowiącego problem.



Cel terapii-

Zapoczątkować proces zmian korzystnych Pacjent jest pytany” co

byłoby pierwszą oznaką poprawy?” Odpowiedź stanowi wskazanie, jaka zmiana w

zachowaniu problemowym wystarczy do zapoczątkowania ustępowania problemu.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Procedura diagnostyczna dotycząca problemu indywidualnego lub relacyjnego
dostarczająca informacji potrzebnych do zaplanowania strategii rozwiązania problemu
(Rakowska, 2000)

Zbieranie adekwatnych danych do zaplanowania strategii rozwiązania problemu
1. Identyfikowanie problemu - Czyje i jakie zachowanie stanowi problem? w jakich

sytuacjach? Dlaczego to zachowanie stanowi problem?

2. Identyfikowanie zachowań utrzymujących problem/błędnych rozwiązań - Jakie próby

pacjent podejmował, by poradzić sobie z problemem?

3. Ustalenie celu terapii -

Co stanowiłoby najmniejszą ale znaczącą zmianę, która

wskazywałaby na to, że problem zaczyna się rozwiązywać?

4.Identyfikowanie przekonań pacjenta dotyczących powstania problemu oraz oczekiwań

wobec terapii, które mogą być potrzebne do uzasadnienia zalecenia dotyczącego

podjęcia działania przeciwnego w stosunku do błędnego rozwiązania.

Planowanie strategii rozwiązana problemu
5. Zidentyfikowanie zachowania przeciwnego do zachowania utrzymującego

problem/błędnego rozwiązania.

6. Sformułowanie zalecenia , które dotyczy działania przeciwnego w stosunku do

zachowania, które utrzymuje problem/błędnego rozwiązania i które zablokuje

błędne rozwiązanie.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute

Błędne rozwiązania i wynikające z nich sposoby

zablokowania błędnych

rozwiązań przez zalecenie podjęcia działania przeciwnego w stosunku
do błędnego rozwiązania

(Rakowska, 2000)

1. Zaprzeczenie, że problem wymagający zmiany istnieje - Skłonienie pacjenta do uznania, że

problem wymagający zmiany istnieje

2. Dążenie do celu opartego na utopijnym założeniu – Skłonienie pacjenta do badania utopijnego

założenia pod kątem zgodności z rzeczywistością, aby zrozumiał, że dąży do niemożliwego do

osiągnięcia celu.

3. Paradoksy w komunikacji
1. Usiłowanie wymuszenia za pomocą siły woli funkcjonowania, które może pojawić się

wyłącznie spontanicznie – Skłonienie pacjenta do przejawiania zachowań wykluczających

wymuszanie za pomocą woli

2. Usiłowanie, aby opanować zachowanie związane z sytuacją, która budzi lęk, przez jej

odraczanie

– Skłonienie pacjenta do konfrontacji z zadaniem, którego się obawia przy

równoczesnym powstrzymywaniu go przed usiłowaniem zakończenia zadania pełnym sukcesem

3. Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję – Skłonienie pacjenta do przyjęcia

pozycji podporządkowania i z tej pozycji formułowania próśb o to, czego dotychczas się domagał.

4. Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa – Skłonienie pacjenta do proszenia

wprost, nawet gdyby w jego ocenie prośba była nie uzasadniona

5. Potwierdzenie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się oskarżanego – Skłonienie

pacjenta do potwierdzania oskarżeń tak długo, aż uzmysłowi to oskarżającemu, że oskarżenie
jest absurdalne lub nieefektywne .

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Przewartościowanie - Procedura motywująca do podjęcia działania
przeciwnego w stosunku do błędnego rozwiązania utrzymującego
problem

(Rakowska, 2000)

Gdy pacjent ma poczucie, że zalecenie dotyczącego podjęcia działania przeciwnego do zachowań

utrzymujących problem może być niekorzystne w skutkach, to przejawia opór przed wykonaniem

go. Dlatego zalecenie dotyczące działania przeciwnego musi być tak sformułowane, aby pacjent

zgodził się je wykonać.

Pozytywne przeformułowanie/ przewartościowanie – polega na uzasadnieniu zalecenia w taki

sposób, aby zalecane działanie zmieniło znaczenie z negatywnego na pozytywne. Aby przez to

zalecenie wydawało się pacjentowi sensowne i korzystne w skutkach i aby mógł czuć się

komfortowo realizując zalecenie.

Przykład



Dwie pary rodziców skarżą się na ten sam problem, którym jest określone zachowanie syna.

Wyrażają jednak odmienny pogląd na przyczyny problemu.



Pierwsi rodzice uważają złe zachowanie syna za przejaw choroby i współczują mu.



Drudzy rodzice myślą, że syn jest samowolny i nie liczy się z innymi, sądzą, że jest niedobry i są

na niego źli.



Obydwie pary rodziców mają odmienny punkt widzenia na problem i wymagają odmiennych

uzasadnień dla proponowanych przez terapeutę działań.



W obydwu przypadkach cel leczenia może być ten sam: poprawa funkcjonowania syna. Zalecone

rodzicom działania mogą być takie same.



Jakiekolwiek byłoby działanie zalecane dla obydwu par, to dla pierwszej pary zalecenie byłoby

sformułowane jako „terapeutyczne dla dziecka”, dla drugiej zaś jako „pomocne w ustaleniu

prawidłowej kontroli rodzicielskiej”.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Inne procedury motywujące do podjęcia działania przeciwnego w stosunku do
błędnego rozwiązania utrzymującego problem

(Rakowska, 2000)

c.d.



ZALECENIE, ABY PACJENT NIE SPIESZYŁ SIĘ Z ROZWIĄZYWANIEM PROBLEMU



1. Cel-

powstrzymać pacjenta od przejawiania zachowania utrzymującego problem.



Terapeuta komunikując pacjentowi, iż rozwiązanie problemu zależy od jego powolnego działania, usuwa u

pacjenta poczucie, że powinien starać się rozwiązać problem.



„Proszę nie robić czegoś, co mogłoby spowodować poprawę”. Zalecenie to wymaga wiarygodnego uzasadnienia,

na przykład, że zmiana, nawet korzystna , wymaga przystosowania się do niej lub że trzeba stopniowo, krok po

kroku określić, jak duża zmiana byłaby optymalna.



2. Cel -

gdy pacjent nie podejmuje działania zalecanego przez terapeutę, wówczas to zalecenie stanowi komunikat

nie wprost, że terapeuta nie jest zainteresowany szybkim rozwiązaniem problemu, a z tego wynika, że pacjent

musi współpracować aktywniej, zamiast liczyć na to, że zrobi to za niego terapeuta.



2. ROZWAŻANIE NIEBEZPIECZEŃSTW ZWIĄZANYCH Z ROZWIĄZANIEM PROBLEMU



Cel

– Wywrzeć presję, aby pacjent , który nie wykonał zadania, je wykonał.



„Nie musi się pan tłumaczyć z tego, że nie wykonał pan zadania w ubiegłym tygodniu. Możliwe, że to pańska

nieświadomość coś panu mówi. Dlatego spytam, czy widzi pan jakieś niebezpieczeństwa związane z

rozwiązaniem problemu?”.



Terapeuta komunikuje nie wprost, że jeśli pacjent zaniedbuje zadania domowe, terapeuta nie będzie się starał,

aby rozwiązać problem.



Cel-

wzmocnić motywację pacjenta do wykonania zalecenia:



„Lepiej, żeby się pani nie zmieniała. Gdyby pani funkcjonowała lepiej, mąż nie mógłby panią rządzić i mógłby

popaść w depresję”.



Cel -

wzmocnić zalecenie, aby „ nie spieszyć się z rozwiązywaniem problemu” w wypadku pacjenta, który

nadmiernie się stara, aby rozwiązać problem.



Jeśli pacjent przyjmie, że poprawa nie oznacza wyłącznie korzyści, ale że ma ona także minusy, to będzie

odczuwał mniejszą presję, aby starać się rozwiązać problem.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Inne procedury motywujące do podjęcia działania przeciwnego w
stosunku do błędnego rozwiązania utrzymującego problem

(Rakowska,

2000) c.d.



3. ROZWAŻANIE, JAK NASILIĆ PROBLEM



Cel -

Gdy pacjent wykazuje opór przed wykonaniem zalecenia, Uzmysłowić mu, jakie działania utrzymują problem

oraz fakt, że pacjent ma w tym aktywny udział.



„Jeśli zrobi pan to, co zaproponuję, mogę zagwarantować, że sytuacja pańska pogorszy się” lub „Nie wiem, co

zaproponować, co by panu pomogło, ale przynajmniej mogę dać panu radę, jak pogorszyć pańskie położenie”, po

czym dokładnie opisuje to, co pacjent robi, aby rozwiązać problem, a co utrzymuje problem.



Pacjent, zrozumiawszy to, może zachować się w sposób przeciwny do zalecanego.



Cel -

w początkowym okresie terapii wobec pacjenta, który mówi o swoim problemie w sposób niejasny i

niekonkretny.



„Czy wie pan, jak nasilić problem?” lub „Co z pewnością nasiliłoby pański problem?”.



Cel -

pod koniec terapii, wzmocnić uzyskaną poprawę, przez uzmysłowienie pacjentowi, jakie jego zachowania

utrzymują problem oraz że ma on na to wpływ.



4. INTENSYFIKOWANIE

STOSOWANIA BŁĘDNEGO ROZWIĄZANA PROBLEMU



Cel

– pacjent z oporem wobec zalecenia. Terapeuta prosi go o to, żeby stosował własne rozwiązanie utrzymujące

problem jak najczęściej, określając to jako użyteczne dla ostatecznego rozwiązania problemu.



Liczy przy tym, że będzie to dla pacjenta awersyjne i nie zechce zalecenia wykonać.



5. ZMIANA STANOWISKA TERAPEUTY Z PRZYZNANIEM ZASŁUG PACJENTOWI



Cel

– terapeuta chce się wycofać się z przyjętego stanowiska lub zalecenia i przyjąć inne i zwiększyć chęć do

współpracy pacjenta .



Jeśli w trakcie sesji pacjent nie godzi się z opinią terapeuty lub nie godzi się na wykonanie zalecenia,



„Tak, rozumiem”, a następnie zmienia stanowisko.



Jeśli sytuacja taka trwa dłuższy czas, wtedy terapeuta rozpoczyna kolejne spotkanie stwierdzeniem, że sporo

myślał o problemie pacjenta od ostatniej sesji i uświadomił sobie, że pominął pewne sprawy lub nie przywiązał

dostatecznej wagi do sprawy poruszanej wcześniej. W rezultacie tego dostrzegł, że przyjął zły kierunek działania,

podczas gdy sytuacja wymaga zupełnie innego.



Uzasadniając potrzebę zmiany kierunku działania, terapeuta może się odwołać do konsultacji z bardziej niż on

doświadczonym terapeutą: „Jest pewna sprawa, na którą ekspert zwrócił mi uwagę, a której nie rozumiem, ale on

powiedział, że pan to zrozumie”. Jest możliwe, że takie stwierdzenie sprawi, iż pacjent zaakceptuje „tę sprawę”. W

poczuciu pacjenta bowiem tworzy on koalicję z szanowanym ekspertem i rozumie coś, czego terapeuta nie może

zrozumieć, a to daje mu pozycję przewagi nad terapeutą i poprawia poczucie własnej wartości.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Taktyki na koniec terapii nastawione na utrzymanie zmiany

(Rakowska, 2000)



1. USUWANIE OBAWY PRZED NAWROTEM PROBLEMU W CELU ZAPOBIEŻENIA NAWROTOWI



Obawa przed możliwością pogorszenia po zakończeniu terapii może działać na zasadzie samosprawdzającej się

przepowiedni. Jeśli pacjent, w obawie o utrzymanie poprawy, zacznie zapobiegać ponownemu wystąpieniu

problemu, stosując ponownie własne błędne rozwiązanie, które problem utrzymuje, może sprawić, że problem

powróci.



Terapeuta określa więc pogorszenie jako zjawisko normalne, którego należy się spodziewać, a nawet więcej,

określa je jako pozytywne. Jeśli pacjent przyjmie tę interpretację, wówczas nie będzie się go obawiał i zaakceptuje

pogorszenie, gdyby nastąpiło.



Na przykład, terapeuta instruuje pacjenta, aby, przynajmniej na pewien czas, zrezygnował ze starań o dalszą

poprawę; stwierdza, że zmiana, chociaż pożądana, nastąpiła nazbyt szybko i wyjaśnia, iż poprawa, która

następuje pomału, krok po kroku, jest trwalsza; taka stopniowa poprawa umożliwia także stopniowe

przystosowywanie się do niej.



W tej sytuacji nawet gdyby nastąpiło pogorszenie, to wzrośnie przez to wiarygodność terapeuty i jego wpływ na
dalsze leczenie.



W przypadku pacjentów, którzy wyrażają duży lęk przed zakończeniem terapii, twierdzą, że stracą to, co zyskali,

jeśli zostaną bez pomocy terapeuty, opisana wyżej interwencja może być niewystarczająca.



Wtedy terapeuta sugeruje, że tymczasowe pogorszenie w zakresie problemu jest potrzebne, aby utrzymać

korzystną zmianę na dalsza metę. W tym celu sugeruje, że byłoby korzystne, aby pacjent znalazł sposób na

wyeliminowanie osiągniętej poprawy, przynajmniej na pewien czas.



Nawet gdyby pogorszenie nastąpiło i to w takim stopniu, że pacjent ponownie zgłosiłby się na terapię, terapeuta

utrzymałby w oczach pacjenta wiarygodność i dalsza terapia miałaby dobrą podstawę.



Albo nalega na przynajmniej jedno spotkanie więcej, za dwa lub trzy tygodnie, nawet jeśli pacjent nie będzie

odczuwał potrzeby. Czyni to, aby pacjent skoncentrował się na myśli, że ma przyjść na spotkanie, które nie jest

konieczne, zamiast szukać oznak nawrotu problemu.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Taktyki na koniec terapii nastawione na utrzymanie zmiany

(Rakowska, 2000) c.d.



2. PRZYPISANIE PACJENTOWI ZASŁUG W ROZWIĄZANIU PROBLEMU, W CELU WZMOCNIENIA JEGO

POCZUCIA WŁASNEJ SKUTECZNOŚCI i wpływu na kolejne pojawiające się w życiu trudności



Terapeuta określa zasługi w osiągnięciu rezultatów terapii tak, żeby nie zajmować w nich pozycji dominującej

wobec pacjenta. Wskazuje na wkład pacjenta w sukces terapii, na przykład na jego gotowość do podawania

informacji oraz ich jasność; gotowość do wykonywania zadań i przyswajania nowych sposobów radzenia sobie z

trudnymi sytuacjami w życiu; zgodę, aby inni członkowie rodziny uczestniczyli w terapii.



Równocześnie terapeuta pomniejsza wagę własnego udziału w sukcesie: „To nie zdolności, ale fakt, że jestem w

korzystniejszej sytuacji, bo nie jestem w środku, ale na zewnątrz zdarzeń”.



3. ODROCZENIE ROZWIĄZYWANIA KOLEJNEGO PROBLEMU W CELU ZWIĘKSZENIA MOTYWACJI
PACJENTA



Jeśli pacjent chce pracować nad innym problemem. Korzystna jest wtedy przerwa między pracą nad jednym

problemem a pracą nad drugim. W przerwie pacjent może przestać uważać, że to, nad czym chciał pracować,

stanowi problem, lub może stwierdzić, że problem nie jest dostatecznie uciążliwy, aby inwestować czas, wysiłek i

pieniądze w jego rozwiązywanie. Jeśli jednak nie zmieni decyzji, to przerwa da mu okazję do lepszego

sprecyzowania problemu, co jest istotne dla jego rozwiązania.



4. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ

ZADOWOLONEGO Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ



Terapeuta nie namawia pacjenta, żeby nie przerywał leczenia, bo wtedy terapia odbywałby się ze względu na

terapeutę, a nie dlatego, że pacjent jej potrzebuje. Akceptuje życzenie pacjenta, aby skończyć terapię, co pozwala

na bezkonfliktowe rozstanie. Ułatwi to pacjentowi ponowne zgłoszenie się na terapię w przypadku, gdyby

stwierdził, że „próbowanie samemu” nie zdaje egzaminu.



Jeśli jest przekonany, że problem nie jest rozwiązany w dostatecznym stopniu i że pacjent sam przekona się o

tym, wówczas akceptując życzenie pacjenta, aby skończyć terapię, określa to jako tymczasowe wycofanie:

„Właściwie zgadzam się, że jest to odpowiedni czas, aby skończyć albo przynajmniej wziąć urlop od terapii”.

Wtedy kontynuacja leczenia zwiększa możliwość wpływu na pacjenta, ponieważ przez powrót pacjent przyznaje,

że nie docenił znaczenia problemu.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Taktyki na koniec terapii nastawione na ułatwienie pacjentowi powrotu
na terapię

(Rakowska, 2000) c.d.



5. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ

NIEZADOWOLONEGO Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ



Terapeuta akceptuje życzenie pacjenta, aby zakończyć terapię. Takie zakończenie przynajmniej pozwoli na

łatwiejszy powrót pacjenta do terapii po pewnym czasie, gdyby tego potrzebował. Jeśli w tej sytuacji pacjent prosi

o radę, co miałby robić, aby rozwiązać problem, terapeuta odmawia: „Biorąc pod uwagę, że nic dla pana nie

zrobiłem w ciągu tego czasu, pochlebia mi to, że ma pan jeszcze do mnie tyle zaufania, aby prosić o radę. Muszę

rozczarować pana, nie mam żadnych dobrych pomysłów w tej chwili. Poza tym nie ufałbym żadnej radzie, którą

bym panu dał, ponieważ prawdopodobnie powtórzyłbym błędy”.



Jeśli pacjent w tej sytuacji prosi, aby skierować go do kogoś innego, terapeuta odmawia: „Myślę, że to dobry

pomysł, aby uzyskał pan pomoc od kogoś innego, ale wolałbym nie sugerować, kto by to mógł być, ponieważ

mogłyby mieć wpływ na to moje nastawienia. Ponieważ nie pomogłem panu, powinien pan zacząć od nowa z

kimś, kogo pan wybierze lub przynajmniej z kimś wskazanym przez kogoś innego”.



6. SKŁANIANIE PACJENTA NIEZADOWOLONEGO Z TERAPII, NIE WSPÓŁPRACUJĄCEGO I

KOŃCZĄCEGO JĄ PRZEDWCZEŚNIE, DO USTOSUNKOWANIA SIĘ DO PROBLEMU, W CELU ZMIANY
JEGO NASTAWIENIA DO TERAPII



Terapeuta akceptuje jego decyzję, ale podaje inne uzasadnienie niż w przypadku pacjenta niezadowolonego, ale

współpracującego: „Zgadzam się z panem, że zakończenie terapii jest pożądane, ale nie z powodu ryzyka, że

problem nie zostanie rozwiązany, ale ze względu na to, iż jego rozwiązanie mogłoby spowodować nieprzewidzianą

zmianę, która mogłaby okazać się dla pana niekorzystna”.



Terapeuta, na poparcie swojej opinii, przytacza przykłady braku współpracy, określając je jako przejawy

nieświadomej mądrości pacjenta w unikaniu zmiany. Stawia pacjenta w sytuacji, w której musi się on

ustosunkować do problemu: albo zgodzić się z wnioskami terapeuty – a wtedy określa problem jako „nie problem”

lub nie na tyle uciążliwy, aby kontynuować terapię; albo im zaprzeczyć – a wtedy określa problem jako

wymagający rozwiązania. Jeśli zdefiniuje problem jako „nie problem”, będzie mniej się nim przejmował, i w

konsekwencji problem się zmniejszy. Jeśli zaś nie zgodzi się z wnioskami terapeuty i określi problem jako problem

wymagający zmiany , będzie musiał podjąć wynikające z tego wyzwanie i jeśli będzie kontynuował leczenie z kimś

innym, jest bardziej prawdopodobne, że zmieni dotychczasową postawę „Lecz mnie, rzucam ci wyzwanie” na

postawę aktywną, wykorzystującą terapię zgodnie z jej celem.

Terapia strategiczna zespołu z Mental Research Institute
Taktyki na koniec terapii nastawione na ułatwienie pacjentowi powrotu
na terapię

(Rakowska, 2000) c.d



7. SKŁANIANIE PACJENTA, KTÓRY NIE ROZWIĄZAŁ PROBLEMU, A KTÓRY KOŃCZY TERAPIĘ ZGODNIE

Z USTALONYM TERMINEM, DO ROZWAŻENIA PRZYCZYN PORAŻKI



przypadku, gdy mija termin ustalony w kontrakcie, a problem nie został rozwiązany, terapeuta stawia kończące

terapię pytanie: „Co z tego, co zostało lub nie zostało zrobione w terapii przeszkodziło w rozwiązaniu problemu?”.



„Jest to nasze ostatnie spotkanie. Nie widzę, by coś zmieniło się w zakresie pańskiego problemu, i nie sądzę,

abym panu pomógł”.



Jeśli pacjent w odpowiedzi zapewnia: „Ależ skąd, nie powiedziałbym tego. To, że mogłem przychodzić tutaj i

rozmawiać z panem, było pomocne”, wówczas terapeuta odpowiada, że ma poczucie, iż mógłby być bardziej

pomocny. Taki wstęp ułatwia przejście do pytania o to, co przeszkodziło w rozwiązaniu problemu.

Taktyki zwiększające pozytywne nastawienie pacjenta do współpracy –
terapia systemowa Mara Selvini Palazzoli (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchn,
Prata, 1985)
terapia strukturalno

– strategiczna Jay Haley (Haley,1987)

terapia strategiczna -

zespół z Mental Reserch Institute (Rakowska , 2000)

Terapia systemowa - Mara Selvini Palazzoli
1. Pozytywna konotacja przypisana do zachowania zaburzonego lub do budzącego negatywne

emocje w rodzinie nastawia rodzinę do postrzegania interakcji w rodzinie w pozytywny

sposób

Np. anorektyczka nie je , aby w ten sposób spowodować, że rodzina uzyska pomoc

Np. matka narzeka = matka się troszczy

Jay Haley i zespół z Mental Research Institute
2. Wykorzystanie przekonań pacjenta do wprowadzenia zmiany
Przykład z pracy Jaya Haley’a
Problemem dla matki było nieposłuszeństwo 12- letniego syna. Ponieważ nie była w stanie

kontrolować jego zachowania, postanowiła wysłać go do szkoły wojskowej.

Haley zaakceptował jej pomysł i sugerował, żeby matka przygotowała syna do życia w szkole,

ponieważ syn nie ma pojęcia, jak trudne życie go tam czeka. Obydwoje się zgodzili.

Haley poinstruował matkę, aby uczyła go, jak skoncentrować się na zadaniu, być uprzejmym, wstawać

rano, słać łóżko.

Obydwoje realizowali instrukcję grając role, matka w roli sierżanta i syn w roli ucznia szkoły wojskowej
Po dwóch tygodniach syn zachowywał się na tyle lepiej, że matka zarzuciła pomysł, aby wysłać go do

szkoły.

Taktyki ułatwiające nawiązywanie relacji współpracy przez okazywanie
akceptacji i dostosowywanie się do rodziny (Minuchin,1974,1978)
terapia strukturalna

– Minuchin

Terapia strukturalna - Savador Minuchin

– pierwsza sesja



Terapeuta „włącza się” do rodziny. Gdy jest „włączony” do rodziny wtedy

stawia wyzwania dotyczące zmiany zachowania jej członków.



Okazuje akceptację i zrozumienie każdemu z członków rodziny, aby rozbroić ich

obrony i zmniejszyć ich lęk, co zwiększa jego możliwości oddziaływania na nią.



Na przykład „Co myślisz o problemie Jasiu? Rozumiem, że nie chcesz mówić nic w tej

chwili. W porządku. Może zechcesz powiedzieć coś później”.



Dostosowuje się do języka i zachowania rodziny. Np. w rodzinie żartującej, żartuje; w

rodzinie o ograniczonej komunikacji, niewiele mówi.

Taktyki ułatwiające nawiązywanie relacji współpracy przez okazywane
akceptacji i dostosowywanie się do pacjenta (Rakowska, 2000)

Terapia strategiczna -

zespół z Mental Research Institute

Sukces leczenia w dużej mierze zależy od umiejętności terapeuty uzyskania od pacjenta istotnych

informacji oraz jego zgody na wykonanie zaleceń.

Aby zebrać adekwatne dane na temat problemu i błędnych rozwiązań oraz uzyskać zgodę pacjenta na

wykonanie zalecenia podjęcia działania przeciwnego w stosunku do zachowania utrzymującego

problem, potrzebna jest dobra relacja współpracy między pacjentem i terapeutą.

Pierwsza sesja
1.Gdy terapeuta domaga się jednoznacznych i precyzyjnych informacji na temat problemu, błędnych

rozwiązań i celu terapii, a pacjent ma z tym trudności, terapeuta wytrwale pyta, jednak

odpowiedzialność za trudności bierze na siebie.

2.Terapeuta okazuje zrozumienie i współczucie pacjentowi z powodu cierpienia spowodowanego

istnieniem problemu

Pierwsza sesja lub kolejne sesje
Terapeuta dostosowuje się do oczekiwań pacjenta, jakie ten ma na temat „wiarygodnego

profesjonalisty”. Jeśli pacjent oczekuje równej relacji lub - przeciwnie - preferuje

terapeutę/autorytet, terapeuta spełnia te oczekiwania. Jeśli nie wiadomo, jakie pacjent ma

preferencje, terapeuta zajmuje postawę podporządkowania, ponieważ więcej pacjentów preferuje

taką postawę i ponieważ może ją zmienić na postawę autorytetu, gdyby pacjent takiej oczekiwał.

Kolejne sesje
Oględny sposób wypowiadania się pomaga terapeucie zachować wiarygodność, gdy strategia nie

odnosi skutku . Np. gdy sugeruje, że zadanie jest właściwe, ale że jego pozytywny wynik zależy

bardziej od wysiłku pacjenta niż od tego, czy jest ono właściwe.

Oględny sposób wypowiadania się jest potrzebny, gdy terapeuta nie chce opowiedzieć się po którejś

stronie konfliktu.

Gdy zalecenie dotyczące podjęcia działania przeciwnego do zachowań utrzymujących problem nie

przynosi oczekiwanych skutków bądź gdy pacjent nie godzi się wykonać zalecenia - terapeuta

zmienia zalecenie i przypisuje pacjentowi zasługi za zmianę zalecenia

Skuteczność potwierdzona w badaniach z użyciem grupy kontrolnej
(Rakowska ,2005)
Małżeńska terapia systemowa (porównana z opartą na emocjach)
problem: niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt

Nasilone problemy małżeńskie. Zastosowane procedury:
1. interwencja paradoksalna = zalecenie utrzymania schematu interakcji, na który

się małżonkowie skarżą, i który ma ulec zmianie lub zalecenie utrzymania

objawów przejawianych przez małżonków.

2. Przypisanie znaczenia pozytywnego do problemowego funkcjonowania

małżeństwa, zachowania partnera lub objawów.

Efekt =

Przystosowanie małżeńskie równe w grupach poddanych terapii systemowej i

terapii skoncentrowanej na emocjach i większe niż w grupie pozostawionej bez

terapii. W badaniach kontrolnych po czterech miesiącach od zakończenia terapii

stwierdzono, że pary poddane terapii systemowej zachowały poprawę
przystosowania, podczas gdy pary poddane terapii skoncentrowanej na emocjach

utraciły znaczną część uzyskanej bezpośrednio po zakończeniu terapii poprawy.

Skuteczność potwierdzona w badaniach z użyciem grupy kontrolnej

(Rakowska, 2005)

Rodzinna terapia systemowa
problem: nawroty objawów schizofrenii



Celem interwencji jest poprawienie przebiegu choroby. Interwencja
obejmuje:



1. psychoedukację na temat schizofrenii



2. oddziaływanie na rodzinę z użyciem procedur typowych dla

różnych podejść w terapii systemowej, jak wzmacnianie granic

między generacjami zaczerpnięte z terapii strukturalnej lub

wprowadzanie zmian w zachowaniu członków rodziny przez
stosowanie interwencji paradoksalnych.



Efekt

– w grupie pacjentów, których rodziny uczestniczyły w terapii

nawrót objawów i hospitalizacja była znacząco rzadsza w

porównaniu z grupą pacjentów leczonych wyłącznie
farmakologicznie

Skuteczność potwierdzona w badaniach z użyciem grup kontrolnych
(Rakowska 2005)
Rodzinna terapia systemowa
Problem: Zachowania przestępcze młodzieży



Interwencja: pomoc rodzicom w uzyskaniu wpływu na zachowanie syna lub córki przez



1. przezwyciężenie trudności małżeńskich, które ograniczają efektywne pełnienie roli

rodzica



2. eliminację negatywnych interakcji między rodzicami a adolescentem i doprowadzenie do

wymiany pozytywnych zachowań między rodzicami i dzieckiem.



Dostosowanie interwencji do potrzeb konkretnego przypadku: (1) Gdy jest potrzeba

poprawienia umiejętności interpersonalnych dziecka w rodzinie lub w grupie rówieśniczej, a w

przypadku pracujących w miejscu pracy, stosuje się trening umiejętności rozwiązywania

problemów. (2) Gdy jest potrzeba poprawienia relacji rodzic –dziecko, wykorzystuje się techniki

treningu umiejętności rodzicielskich. (3) Gdy trzeba polepszyć komunikację między rodzicami,

korzysta się z terapii małżeńskiej. (4) Gdy trzeba zaangażować adolescenta w aktywności z

rówieśnikami w szkole i ograniczyć kontakty z grupą rówieśników, która ma na niego zły wpływ,

daje się wskazówki rodzicom, jak to zrobić.



Efekt=

redukcja czynów przestępczych, problemów emocjonalnych i zachowania oraz

poprawa funkcjonowania rodziny większa w grupie młodzieży i rodziców poddanych terapii

systemowej niż w grupach młodzieży poddanych (1) karze w zawieszeniu i nadzorowi

sądowemu nad zleconymi przez sąd działaniami, na przykład nad obecnością w szkole lub

(2) indywidualnemu poradnictwu bądź grupowej terapii eklektycznej. Badania kontrolne

przeprowadzone po dwóch, czterech i pięciu latach od zakończenia terapii wykazały, że wskaźnik

aresztowań i pobytów w instytucjach zamkniętych był niższy w grupie pacjentów poddanych

terapii systemowej w porównaniu z pacjentami poddanymi innym rodzajom oddziaływań.



Skuteczność potwierdzona w badaniach z użyciem grup kontrolnych
(Rakowska , 2000; 2006; 2011, 2015) lub przez porównanie grupy poddanej
terapii przed i po terapii (Rakowska , 2000)
Terapia strategiczna

10 sesji z użyciem grupy kontrolnej



Przejadanie się i otyłość zagrażająca życiu -pacjenci zakwalifikowani do laparoskopowej operacji podwiązania żołądka. Efekt = Po roku

od operacji dostosowanie się do zmodyfikowanego sposobu odżywiania się było większe w grupie poddanej terapii strategicznej niż w

pozostawionej bez terapii (na podstawie obiektywnych wskaźników = strata wagi i stan zdrowia).



Fobia społeczna. Efekt = Po terapii i po 6 miesiącach od zakończenia pacjenci poddani terapii strategicznej osiągnęli wieksza redukcję

objawów fobii niż poddani terapii wspierającej.



Zaburzenia lekowe i depresyjne. Po terapii i 7 miesięcy od zakończenia redukcja objawów lęku i depresji większa niż w grupie
pozostawionej bez terapii.



Pacjenci po zawale z wysokim poziomem stresu. Efekt

= Po roku i dwóch latach lepsze zdrowie fizyczne i psychiczne, mniej zawałów i

mniej śmierci z powodu zawałów w grupie poddanej terapii strategicznej w porównaniu z grupą leczoną tylko farmakologicznie.

10 sesji porównanie przed i po terapii grupy poddanej terapii



roblemy małżeńskie i rodzinne, trudności szkolne i związane z pracą, kryzysy tożsamości, trudności seksualne, zachowania

przestępcze i uzależnienie od alkoholu, problemy związane z zaburzeniami odżywiania się, lęk, depresja i problemy rodziców dorosłego

dziecka ze schizofrenią. Efekt = Po roku od zakończenia terapii = 40% -problem ustąpił całkowicie; 32% -problem ustąpił w stopniu

znaczącym, 28% - nastąpiła niewielka poprawa lub nie nastąpiła zmiana.



● Problemy zachowania u dzieci – oddziaływanie na rodziców. Efekt=Po 18 miesiącach od zakończenia terapii = 71% -problem

ustąpił całkowicie; 24% - problem ustąpił częściowo; 2% - brak zmiany; 2% - pogorszenie.

Otwarty termin zakończenia porównanie przed i po terapii w grupie poddanej terapii ( Średnio minimalna liczba sesji wynosiła 6,4, a

maksymalna 34,8. (Jeśli do 10 sesji nie uzyskiwano żadnej poprawy, kończono terapię).



1. Fobie, zaburzenia obsesyjno-

kompulsyjne, zaburzenia seksualne, zaburzenia tożsamości, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia

depresyjne, problemy małżeńskie, zaburzenia odżywiania się. Efekt = Po roku od zakończenia terapii: 69% - problem ustąpił całkowicie;
14% -

znacząca poprawa; 14% - nieznaczna poprawa; 3% nie uzyskano poprawy.



2. Zaburzenia lękowe: ataki paniki, agorafobia, ataki paniki z agorafobią, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i hipochondryczne. Liczba

odbytych sesji w przypadku 24% pacjentów wynosiła 1–10, w przypadku 63% pacjentów – 10–20, w przypadku 11% – 20–34.Efekt=



Po roku od zakończenia terapii 79% - całkowita poprawa; 7% - znacząca poprawa, 9% - nieznaczna poprawa; 5% - brak zmiany.

Liczba sesji potrzebna do rozwiązania problemu badania z użyciem grupy kontrolnej

Problemy różne. W grupie poddanej terapii strategicznej 89,9% pacjentów wymaga mniej niż 5 sesji do rozwiązania problemu, a 97,5%

wymaga mniej niż 10 sesji. W grupie poddanej terapii psychodynamiczno-eklektycznej 69,5% pacjentów potrzebuje mniej niż 5 sesji, a

89,3% mniej niż 10 sesji.



W przychodni stosującej terapię strategiczną na przeciętnego pacjenta przypada 2,5 sesji i 834 pacjentów na terapeutę. W przychodniach

stosujących podejście psychodynamiczno-eklektyczne te liczby wynosiły odpowiednio - 3,7 i 742. Z tych porównań wynika, że terapeuta

stosujący terapię strategiczną oferuje cztery lub pięć sesji 5 pacjentom, podczas gdy w tym samym czasie terapeuta stosujący podejście
psychodynamiczno-eklektyczne oferuje 20 sesji 1 pacjentowi.

Etyka stosowania procedury przewartościowania - Haley i zespół z Mental
Research

– gdy psychoterapeuta używa argumentów zgodnych z

przekonaniami pacjenta, podczas gdy sam w nie nie wierzy (Rakowska, 2000)

Etycznym obowiązkiem psychoterapeuty  jest pomagać szybko i skutecznie.
1. Skrócić cierpienie pacjenta
2. Ograniczyć koszt terapii.
3. Terapeuta może pomóc większej liczbie pacjentów.

Aby rozwiązać problem

szybko i skutecznie

, pacjent musi podjąć działanie.

Aby podjął działanie, musi być do tego przekonany.
Aby go przekonać

szybko

, trzeba użyć argumentów zgodnych z przekonaniami pacjenta.

Etyka stosowania procedury przewartościowania - Haley i zespół z Mental
Research

– gdy psychoterapeuta używa argumentów zgodnych z

przekonaniami pacjenta, podczas gdy sam w nie nie wierzy (Rakowska, 2000)
c.d.

Gdy stosowane jest przewartościowanie (i terapeuta używa argumentów zgodnych z przekonaniami pacjenta,

podczas gdy sam w nie nie wierzy) -

dwie zasady etyczne (wartości) są w konflikcie:

1. należy uwolnić pacjenta od cierpienia tak szybko i skutecznie jak to możliwe, oraz zapewnić leczenie

wszystkim, którzy go potrzebują.

2. należy być prawdomównym i traktować pacjenta z szacunkiem.
Te zasady pochodzą z dwóch teorii etycznych
1. Utylitaryzm głosi, że to działanie jest dobre, które przynosi największe korzyści największej liczbie ludzi. O

tym, czy jest dobre decydują konsekwencje.

2. Kantowska etyka obowiązku głosi, że prawdomówność stanowi o tym, że działanie jest dobre, dlatego

obowiązkiem człowieka jest być prawdomównym, niezależnie od konsekwencji, jakie to przyniesie.

Jak jest rozwiązywany konflikt zasad?
Gdy terapeuta napotyka na konflikt między zasadami, wówczas rozwiązuje go przez odwołanie się do zasady

nadrzędnej.

Zasadą naczelną praktyki klinicznej jest zasada Hipokratesa, która mówi, że należy robić to, co przyniesie

największe korzyści pacjentowi i nie przyniesie mu szkody.

Wybór zasady nadrzędnej odbywa się na podstawie oszacowania konsekwencji, jakie przynosi działanie

związane z każdą z nich.

Etyka stosowania procedury przewartościowania - Haley i zespół z Mental
Research

– gdy psychoterapeuta używa argumentów zgodnych z

przekonaniami pacjenta, podczas gdy sam w nie nie wierzy (Rakowska, 2000)
c.d.

■ Liczy się przede wszystkim rezultat terapii.
■ Realizowanie prawdomówności jako wartości samej w sobie bez uwzględniania efektu, jaki to wywrze na

pacjencie, byłoby nieetyczne.

■ W przypadku, gdy szczera (tzn. zgodna z przekonaniami terapeuty) wypowiedź nie przynosi rezultatu

korzystnego dla pacjenta, terapeuta strategiczny uznaje, że postępuje wobec pacjenta w sposób
nieetyczny.

■ Miarą korzyści lub szkodliwości manipulacji jest rezultat terapii. Manipulacja może i powinna być użyta w

sposób przynoszący korzyść, a nie szkodę pacjentowi.

■ Niebezpieczeństwo szkodliwego jej użycia powstaje wtedy, gdy terapeuta manipuluje bez przyjęcia osobistej

odpowiedzialności za manipulację i jej wynik.

■ Dla terapeuty strategicznego

wartościami pierwszoplanowymi są „rezultat terapii” i „osobista

odpowiedzialność terapeuty”.

Natomiast „szczerość” lub „prawdomówność” lokują się na dalszym

miejscu (Fish 1990) .