WZÓR 
 
Skazany 

Szczecin, dnia 3 kwietnia 2006r. 
 

Teresa Kamińska 
zam. Szczecin 
ul. Komunalna 1/2 
 
 
sygn. akt K 276/06 

 

Sąd Rejonowy 

 

w Szczecinie 

 
 

Wniosek  

o rozłoŜenie grzywny na raty 

 
 

Na  podstawie  art.  49  §  1  kkw  wnoszę  o  rozłoŜenie  na  10  rat  grzywny  orzeczonej 

wobec mnie wyrokiem Sądu Rejonowego w Szczecinie z dnia 16 lutego 2006r., sygn. akt K 
276/06, w wymiarze 50 stawek dziennych po 20 zł kaŜda.  
 

Uzasadnienie 

 

 

Wyrokiem Sądu Rejonowego w Szczecinie z dnia 3 kwietnia 2006r., sygn. akt 

K 276/06 zostałam skazana na karę grzywny w wymiarze 50 stawek dziennych po 20 zł kaŜda 
za czyn z art. 278 § 1 kk. Co daje łącznie kwotę 1000 zł.  
  

Moja obecna sytuacja finansowa nie pozwala mi na uiszczenie tej kwoty jednorazowo. 

 

Samotnie wychowuję dwoje małych dzieci w wieku 3 i 5 lat. Pracuję jako szwaczka, 

zarabiam 900 zł netto miesięcznie. Po dokonaniu stałych opłat za mieszkanie itp. pozostaje mi 
na  utrzymanie  rodziny  około  500  zł.  Dlatego  proszę  o  rozłoŜenie  grzywny  na  10  rat 
miesięcznych po 100 zł kaŜda.  
 

Tylko w taki sposób jestem w stanie zapłacić grzywnę.  

 
 
 
 

Teresa Kamińska 

 
 
Załącznik; 

1.

 

zaświadczenie o zarobkach, 

2.

 

zaświadczenie z Urzędu Miasta o mojej sytuacji rodzinnej.