Dąbrówka. dn………………….2008r. 

W N I O S E K 

o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci kanalizacyjnej 

 
 

 
1.

 

Nazwa wnioskodawcy.............................................................................................................  

2.

 

NIP …………………………………………………………………………………………. 

3.

 

Adres zamieszkania wnioskodawcy: 

 

 

Kod. 

 - 

 

 

miejscowość .......................................... 

 

ulica Nr domu ........................................ 

Proszę o wydanie warunków przyłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej dla nieruchomości: 
 
4.

 

Miejsce z którego będą odprowadzane ścieki: 

 

Kod. 

 - 

 

 

miejscowość .......................................... 

 

ulica Nr domu...................................... 

 

Nr ew. geod. działki ........................ 

5.

 

Rodzaj ścieków: 

-

 

socjalno bytowe   

*

 

-

 

przemysłowe 

 

*

 

6.

 

Powierzchnia uŜytkowa obiektu ................................. 

7.

 

Rodzaj lokali: 

-

 

mieszkalne 

 

*

 

-

 

uŜytkowe  

 

*

 

8.

 

Proponowany termin rozpoczęcia odprowadzania ścieków ................................... 

 

Do wniosku ubiegającego się o przyłączenie do sieci kanalizacyjnej naleŜy dołączyć: 

 

Dokument  potwierdzający  tytuł  prawny  do  korzystania  z  nieruchomości,  której 
dotyczy wniosek. 

 

 

Mapa  sytuacyjna  określająca  usytuowanie  nieruchomości  względnie  istniejącej  sieci 
kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu. 

 
 
 

.................................... 

(podpis wnioskodawcy) 

 
* 

Zaznaczyć właściwe