Do druku: Płuca, opłucna i ...

Płuca, opłucna i śródpiersie

Wiadomości ogólne

Zdjęcie klatki piersiowej jest całkowicie wystarczające w rozpoznaniu podstawowych i
najczęstszych chorób z którymi „na co dzień” spotyka się lekarz pierwszego kontaktu.

Ultrasonografia (USG) ma wyraźnie mniejszą wartość rozpoznawczą w chorobach płuc. Przydatna
jest w wykrywaniu płynu w jamie opłucnej i wyznaczeniu miejsca przed planowanym nakłuciem
diagnostycznym lub odbarczającym. Badanie USG jest niezwykle przydatne w badaniu gruczołu
tarczowego i oceny jego wnikania w obręb klatki piersiowej (wole zamostkowe).

Scyntygrafia izotopowa jest metodą dużej czułości ale małej swoistości. Największą wartość ma w
rozpoznawaniu zatorowości, ponieważ prawidłowy scyntygram w dużym odsetku przypadków wyklucza
zator płuca.

Wprowadzenie tomografii komputerowej, zwłaszcza zastosowania systemu wysokiej rozdzielczości
stało się przełomem w pogłębieniu diagnonstyki obrazowej.

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonuje się w określonych, typowych pozycjach.

Najczęściej wykonuje się zdjęcie tylnoprzednie (PA) w pozycji stojącej, ponieważ ocena płuc i
serca  jest najdokładniejsza. Na  takim zdjęciu są  widoczne  dwa  przejrzyste  pola  płucne  oraz
leżący między nimi cień środkowy – utworzony przez serce, duże naczynia, narządy śródpiersia,
kręgosłup i mostek – które to twory nakładają się na siebie, dając jeden, wspólny cień. Widoczne
pola   płucne   są   ograniczone   przez   części   kostne   żeber,   od  dołu   –   przez   kopuły   przepony,
przyśrodkowo   –   przez   zarysy   cienia   środkowego   (śródpiersia).   Jednak   zdjęcie   PA   nie
uwidocznia  całości miąższu płucnego, ponieważ ich część  leży za  sercem, przeponami  i za
częścią cienia środkowego i dlatego – aby zmian chorobowych nie przeoczyć – należy wykonać
zdjęcie   boczne.   Na   zdjęciu   PA   pomiędzy   zarysem   przepony   a   bocznymi   ścianami   klatki
piersiowej   są   widoczne   kąty   (zachyłki)   przeponowo-żebrowe,   a   na   zdjęciu   bocznym   tylny,
najgłębszy zachyłek przeponowo-żebrowy.
Na zdjęciu  bocznym uwidaczniają się te części płuca, których nie widać na zdjęciu PA, czyli
miąższ   płucny,   położony   zasercowo   i   przykręgosłupowo.   Zarys   kopuły   przepony   po   stronie
prawej jest ustawiony wyżej niż po stronie lewej i mniej ruchomy oddechowo niż po stronie lewej.
W   niektórych   przypadkach   konieczne   może   okazać   się   prześwietlenie   (skopia)   celem
uzupełnienia badania (określenia ruchomości przepony, ruchów paradoksalnych, tętnienia serca
i dużych naczyń).

Biopsja igłowa może być wykonywana przezskórnie, pod kontrolą KT lub w czasie bronchoskopii –
jako biopsja przezoskrzelowa.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien ograniczyć się do korzystania ze zdjęć przeglądowych klatki
piersiowej PA i bocznego, a pozostałe metody postępowania diagnostycznego pozostawić do decyzji
lekarza specjalisty. Jednak powinien znać możliwości diagnostyki obrazowej i poznać algorytmy
postępowania rozpoznawczego (Tablela 4).

Wnęki

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

1 z 13

2010-02-22 04:58

W   warunkach   prawidłowych   drzewo   oskrzelowe   nie   jest   widoczne   na   zdjęciach
przeglądowych.   Po   obu   stronach   śródpiersia,   na   tle   jasnych   pól   płucnych,   na   wysokości
przednich odcinków III i IV żebra są widoczne cienie wnęk. Lewa wnęka leży nieco wyżej i jest
częściowo zasłonięta przez cień pnia płucnego i serce. To sprawia wrażenie, że jest mniejsza
niż   po   stronie   prawej,   ponieważ   prawa   wnęka   jest   odsłonięta   i   łatwo   dostępna   badaniu
radiologicznemu  (często   błędnie   oceniana   przez  mniej  wprawnych  lekarzy   jako   patologiczne
powiększenie prawej wnęki).
Wnęka   w   pojęciu   radiologicznym   jest   utworzona   wyłącznie   przez   cienie   naczyń
tętniczych  i  żylnych. Pozostałe  elementy anatomiczne jak: węzły chłonne, oskrzela, nerwy,
tkanka łączna w warunkach prawidłowych nie są widoczne. Od wnęk ku obwodowi rozchodzą się
rozgałęzienia tętnicy płucnej a do wnęk zmierzają żyły płucne. Stanowią one rysunek naczyniowy
płuc i przedstawiają się w postaci pasmowatych cieni, których szerokość stopniowo maleje ku
obwodowi.

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc to gromadzenie się wysięku i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków
płucnych. Tym samym tkanka płucna staje się nacieczona i bezpowietrzna, co znajduje swoje odbicie
na zdjęciu rentgenowskim w postaci zacienienia zajętego zapaleniem obszaru płuca.

Płatowe zapalenie płuc

Jest to  ostra  choroba  bakteryjna, którą  rozpatruje  się  na  podstawie  typowego  obrazu klinicznego,
badania fizykalnego a potwierdza się badaniem radiologicznym. Zmiany radiologiczne pojawiają się
nieco później w stosunku do wystąpienia objawów klinicznych a także późno zanikają, często już po
ustąpieniu   objawów  choroby.   W   okresie   pełnego   rozwoju   choroby   płat   jest   jednolicie   intensywnie
zacieniony, a  zajęty obszar  nie  zmienia  swej objętości (ryc.1). Może  dojść  do  powikłań w postaci
ropnia,   zapalenia   opłucnej   lub   przejścia   w   stan   przewlekły.   Ponieważ   zacienienie   nie   wykazuje
pomniejszenia   objętości,   to   ten   fakt   w  diagnostyce   różnicowej  przemawia   przeciwko   marskości   i
niedodmie.

Odcinkowe (segmentarne) zapalenie płuc

Zmiany zapalne obejmują segment lub segmenty i jeśli są zlokalizowane centralnie (zwłaszcza
przywnękowo) lub w segmentach pachowych (części segmentu 2 i 3) są praktycznie badaniem
fizykalnym nierozpoznawalne. Wtedy badanie radiologiczne skutecznie wykazuje zacienienie zapalne,
przesądza o rozpoznaniu i właściwym leczeniu.

Odoskrzelowe zapalenie płuc

Najczęściej występuje u dzieci i ludzi starszych jako powikłanie ostrych chorób infekcyjnych, zwykle
grypy, zachłyśnięcia, w przebiegu pooperacyjnym i na tle istniejących rozstrzeni oskrzeli.
Charakteryzuje się zwykle umiejscowieniem w dolnych płatach płuc. Obraz radiologiczny jest dość
znamienny. Są to ogniska mnogie, różnego kształtu, nieostro odgraniczone, czasem zlewające się ze
sobą o zróżnicowanym stopniu zacienień (ryc.2a).

Pleuropneumonia

Dość często zapalenie płuc przebiega z odczynem zapalnym opłucnej i pojawieniem się najczęściej
niewielkiej  ilości   wolnego   płynu  w  jamie   opłucnej.   Badanie   radiologiczne   oprócz   zmian  w  miąższu
płucnym   wykazuje   zacienienie   kąta   przeponowo-żebrowego   (ryc.2b).   Jednak   większa   ilość
narastającego   płynu   może   „przysłonić”   pole   płucne   i   zmiany   miąższowe   mogą   być   niewidoczne.

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

2 z 13

2010-02-22 04:58

Powikłaniem może być zropienie wysięku (ropniak opłucnej).

Atypowe zapalenie płuc

Należy do nietypowych postaci zapaleń płuc, ponieważ nacieki zapalne dotyczą w znacznej mierze
tkanki podścieliskowej, a więc w zrębu płuca, a w mniejszym pęcherzyków płucnych. W związku z tym
objawy fizykalne są skąpe a często wręcz badanie nie wykazuje odchyleń od normy. Obraz kliniczny to
podwyższona temperatura ciała, suchy kaszel, bóle głowy, nieżyt górnych dróg oddechowych i robi
wrażenie „grypy”, tzw. przeziębienia lub sugeruje „banalne” zapalenie oskrzeli. Badanie radiologiczne
nabiera więc szczególnego znaczenia rozpoznawczego. We wczesnym okresie choroby, pojawia się
wzmożenie rysunku płucnego a następnie zmniejszenie przejrzystości występujące przywnękowo,
wzdłuż naczyń i oskrzeli, by w końcu przyjąć postać pasmowatych i plamistych zacienień
występujących jedno- lub obustronnie (ryc2c).

Gronkowcowe zapalenie płuc

Rzadka postać choroby, jest najczęściej powikłaniem posocznicy. Ogniska zapalne mają skłonność do
ropienia i rozpadu, zajmują często opłucną. Występujący obrzęk błony śluzowej oskrzeli prowadzi do
mechanizmu wentylowego i tworzenia się pęcherzy rozedmy, ropnie które zakażone pękają i mogą
spowodować odmę opłucną. Wszystkie te zmiany przebiegają bardzo szybko i obraz radiologiczny
zmiania się z godziny na godzinę. Taki ciężki obraz kliniczny i radiologiczny przesądza za
rozpoznaniem gronkowcowego zapalenia płuc.

Ropień i gruźlica płuc

Ropień płuc

Odróżniamy ropnie pierwotne lub wtórne:

pierwotne powstają w niezmienionej tkance płucnej (krwiopochodne, ciała obce)
wtórne, rozwijają się na podłożu innego procesu chorobowego czasami szerząc się przez
ciągłość (np. zawał płuca, torbiel, nowotwór).

Ropień może być pojedynczy lub mnogi, różnej wielkości. Początkowo może przebiegać jako naciek
zapalny   dając   zacienienie   w  obrazie   rtg.   Martwica   rozpływna   prowadzi   do   wydalenia   mas   przez
drenujące   oskrzele   na   zewnątrz   i   pojawienia   się   jamy.   Pojawienie   się   przejaśnienia   jest   wyrazem
rozpadu tkanki płucnej. Typowy obraz radiologiczny ropnia to owalne lub okrągłe przejaśnienie, często
z   poziomem   płynu   widocznego   w   pozycji   stojącej.   W   sąsiedztwie   przejaśnienia   widoczne   jest
zacienienie,   jako   wyraz   nacieku   zapalnego.   Należy   obraz   ropnia   różnicować   z:   jamą   gruźliczą,
rozpadającym się nowotworem i zakażoną torbielą płuca (ryc. 3 i ryc. 6b).

Gruźlica płuc

Badanie radiologiczne jest podstawową obrazową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu
i   ocenie   dynamiki   gruźlicy   płuc.   Przebieg   kliniczny   i   obraz   radiologiczny   cechuje   duża
wielopostaciowość,   co   utrudnia   rozpoznanie   i   jednoznaczne   określenie   postaci   gruźlicy.   Jest   to
następstwem, że w morfologicznym ujęciu zmiany swoiste w miąższu, mogą mieć charakter od postaci
wysiękowej, poprzez rozpad do form wytwórczych (ryc.3). Odpowiednikiem zmian wysiękowych jest
swoisty naciek tkanki płucnej a zmian wytwórczych ziarnina, zwana gruzełkiem. Obie te postacie mogą
ulec martwicy, serowaceniu, rozpadowi z wytworzeniem jamy. W przebiegu często występuje resorbcja
lub bliznowacenie w postaci zmian włóknistych. Pierwotna gruźlica węzłowo – płucna manifestuje się
obecnością   zespołu   Ghona,   po   wyleczeniu   (zazwyczaj   somowyleczeniu)   pozostaje   zwapnienie   w
miąższu płucnym i węzłach chłonnych wnęki jako tzw. „wygojony zespół pierwotny”.

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

3 z 13

2010-02-22 04:58

Gruźlica prosówkowa

Ta postać gruźlicy jest wyrazem krwiopochodnego procesu swoistego. Charakteryzuje się ciężkim
stanem klinicznym, toksemią, gorączką i dusznością. W pełnym okresie rozwoju choroby, obraz
radiologiczny wykazuje w obu polach płucnych liczne, drobne zacienienia o średnicy kilku milimetrów.
Sam obraz radiologiczny należy różnicować z:

pylicą,
sarkoidozą,
hemosyderozą,
rozsiewem nowotworowym
wieloma innymi procesami śródmiąższowymi (ryc. 6c).

Gruźlica naciekowa

Przebieg kliniczny tej postaci gruźlicy przebiega najczęściej z dyskretnymi objawami klinicznymi. Może
ulec wyleczeniu, poprzez wchłonięcie się nacieku (ryc.3a). Do tej grupy zaliczamy gruźliczaka, który
jest   otorbionymi   masami   serowatymi   i   w  obrazie   radiologicznym   występuje   jako   cień   okrągły   ze
zwapnieniami,   który   może   ulec   martwicy   z   wytworzeniem   się   jamy   (ryc.3b).   Zejściem   gruźlicy
naciekowej bywają zmiany włóknisto-marskie z pomniejszeniem objętości chorej części płuca. W tym
obszarze   oskrzela   wykazują   zniekształcenia   dając   tzw.   „zespół   rozstrzenio-jamek”.   Tym  zmianom
towarzyszą objawy kliniczne jak: kaszel, odkrztuszanie plwociny w następstwie nadkażeń nieswoistych.
Radiologiczne badanie warstwowe nadal wnosi dużą ilość informacji do rozpoznania postaci gruźlicy
(ryc. 3c).

Choroby oskrzeli

Ciała obce w oskrzelach

Ciała obce pochłaniające promienie rtg. (zęby, protezki, metal, guziki, monety itp.)  są widoczne na
zdjęciu  przeglądowym.  Natomiast  ciała   obce  nie   pochłaniające   (pestki,  plastyk,  ziarna  itp.)   nie   są
bezpośrednio widoczne na zdjęciach. Wtedy radiologicznie udaje się wykazać objawy pośrednie jak
rozedma   wentylowa,   przemieszczanie   się   śródpiersia   we   wdechu  i   wydechu  lub  niedodmę.   Mogą
dołączyć się procesy zapalne.

Rozstrzenie oskrzeli

Pod  tym  pojęciem  rozumiemy   nabyte   lub  wrodzone   rozstrzenie   oskrzeli.   Zmiany   te   przebiegają   z
uszkodzeniem  ścian   oskrzeli   i   zmianami   zapalnymi.   Do   zasadniczych   objawów  klinicznych   należy
męczący   kaszel   z   odkrztuszaniem   ropnej   –   często   cuchnącej   –   gęstej   wydzieliny,   krwioplucie   i
skłonności do nawracających zapaleń tkanek okołooskrzelowych.

najczęściej – zwłaszcza w początkowym okresie choroby – zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
nie wykazuje zmian. Z czasem pojawia się wzmożenie rysunku płucnego
w dalszym przebiegu drobne, nieregularne zacienienia oraz okrągłe, niewielkie, liczne
przejaśnienia – obraz porównywany do „plastra miodu”.

Przy klinicznym podejrzeniu istnienia rozstrzeni oskrzeli, przy braku zmian radiologicznych na zdjęciu
przeglądowym, wskazane jest badanie TK tkanki płucnej, które wykluczy lub potwierdzi obecność
choroby.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

4 z 13

2010-02-22 04:58

Jest to jednostka chorobowa przebiegająca klinicznie z przewlekłym kaszlem, okresowym lub stałym
odkrztuszaniem wydzieliny i dusznościami. Ten przewlekły nieżyt oskrzeli przebiegający z rozedmą,
prowadzi   do   zespołu   serca   płucnego,   dlatego   wymaga   wczesnego,   prawidłowego   rozpoznania   i
intensywnego  leczenia.  Rozpoznanie  bywa  postawione  na  podstawie   obrazu klinicznego  i   badania
spirometrycznego.   Badanie   radiologiczne   najczęściej   w   pierwszym   okresie   choroby   nie
wykazuje   zmian   w   miąższu   płucnym.   Następnie   pojawia   się   rozedma,   a   dopiero   potem
przywnękowo   oraz   w   środkowych   i   dolnych   polach   płucnych   wzmożenie   rysunku   o   cechach
„peribronchitis”. W tej chorobie może wystąpić wzmożenie rysunku płucnego o charakterze delikatnej
„siateczki”.   W   okresie   zaostrzeń   choroby,   mogą   się   pojawić   zacienienia   o   cechach
bronchpneumonicznych.

Nowotwory płuc

Nowotwory płuc obejmują postacie łagodne i złośliwe.

Nowotwory łagodne to mała grupa włókniaków, tłuszczaków, chrzęstniaków, gruczolaków,
odpryskowców (hamartoma).

Do najczęstszych nowotworów złośliwych należy rak oskrzela. W zależności od budowy rozróżniamy
cztery postacie:

rak nabłonkowy (carcinoma planoepitheliale),
gruczolakorak (adenocarcinoma),
rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare),
postacie rzadsze np. wielkokomórkowy (large cell carcinoma), sarcomatoid carcinoma i
adenosquamous carcinoma.

Obraz kliniczny raka płuca nie jest charakterystyczny i długo może przebiegać bezobjawowo. Takie
objawy jak kaszel, krwioplucie, zwyżki temperatury ciała, pobolewania w klatce piersiowej, nawracające
stany zapalne, występują także w wielu innych chorobach.

Badania   fizykalne   bardzo   długo   nie   wykazują   odchyleń   od   stanu   prawidłowego.   Stąd   niezwykła
odpowiedzialność   lekarza   rodzinnego,   ponieważ   w   większości   przypadków   o   wczesnym
rozpoznaniu   decyduje   skierowanie   i   wynik   badania   radiologicznego   klatki   piersiowej.
Czujność   onkologiczna   nakazuje   dążność   do   ustalenia   przyczyny   objawów   chorobowych,   z
zastosowaniem wszystkich dostępnych metod diagnostycznych.

Obraz   radiologiczny   raka   oskrzela   cechuje   wielopostaciowość   zmian   w   zależności   od
umiejscowienia, wielkości nowotworu i wtórnych następstw (np. niedodma). Rozpoznanie radiologiczne
opiera   się   na   objawie   bezpośrednim   (cień   guza)   lub   pośrednich   (niedodma,   zmiany   zapalne
spowodowane   pogorszeniem  przewietrzania).   Należy  pamiętać,   że   prawidłowy  obraz  radiologiczny
klatki piersiowej na zdjęciu PA i bocznym nie wyklucza obecności raka płuca. Rozróżniamy:

Postać   wnękową   (90%   przypadków)   guz   wychodzi   z   oskrzela   głównego,   płatowego   lub
segmentarnego   i   na  zdjęciu  klatki   piersiowej  jest   widoczny  we   wnęce   albo   w  jej  najbliższym
sąsiedztwie, lub niewidoczny – kryć się w cieniu środkowym (ryc. 4a i ryc. 4b).
Postać   obwodowa   (10%   przypadków)   –   guz  wychodzi   z  małego   oskrzela   i   jest   widoczny  w
partiach   obwodowych   płuca   w  postaci   litego   cienia   (ryc.   4c).   Jeśli   dojdzie   do   całkowitego
zamknięcia  oskrzela  przez masy nowotworowe  na  zdjęciu dominują  objawy niedodmy (ryc.5)
(bezpowietrzność) w postaci zacienienia z typowymi cechami pomniejszenia objętości miąższu
płucnego, położonego  odsiebnie  od przeszkody. Radiologicznie  zacienienie  wykazuje  wklęsłe
granice a śródpiersie przemieszcza się w stronę chorego płuca z uniesieniem przepony (ryc.5).

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

5 z 13

2010-02-22 04:58

Szczególną formą postaci obwodowej jest rak szczytu płuca tzw. guz Pancoasta, przebiegający
z uporczywym bólem i możliwością wystąpienia, zespołu Hornera i radiologicznymi cechami
zacienienia szczytu płuca i zniszczeniami (osteolizą) układu kostnego żeber.

Przerzuty   nowotworowe   do   płuc   są   bardzo   częstym   powikłaniem   pierwotnego   nowotworu
pozapłucnego i rozwijają się na drodze krwionośnej z dorzecza żyły głównej dolnej i górnej lub drogami
układu chłonnego. Najczęściej są to nowotwory nerki, sutka, narządów rodnych i układu chłonnego.
Mogą   występować   w   obrazie   radiologicznym   jako   zacienienia   pojedyncze   lub   mnogie   (ryc.6a).
Nowotwór może ulec rozpadowi z wytworzeniem jamy (ryc.6b). Rozsiew nowotworowy drogami naczyń
chłonnych   daje   zazwyczaj  obraz   zmian  rozsianych   o   typie   „lymphangitis   carcinomatosa”   (ryc.6c).
Zmiany   te   należy   różnicować   z   postacią   prosówkową   gruźlicy   płuc   (ryc.6c),   postaciami
pęcherzykowego   (ryc.7)   lub   śródmiąższowego   obrzęku   płuc   (ryc.8).   Przerzuty   najczęściej   długo
przebiegają bezobjawowo i zazwyczaj są radiologicznie rozpoznawane przypadkowo.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Rozedma płuc i zator tętnicy płucnej

Rozedma płuc

Rozedma płuc to stan, w którym dochodzi do rozdęcia pęcherzyków, cieńczenia i zaniku przegród
międzypęcherzykowych, a tym samym zmniejszenia powierzchni oddechowej i łożyska naczyniowego,
naczyń włosowatych. To pojęcie nie dotyczy rozedmy starczej. Do przyczyn należy najczęściej zaliczyć
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

Radiologicznie   rozedma   przedstawia   płuca   nadmiernie   jasne   a   przepony   są   nisko   ustawione.
Rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach są szerokie. Natomiast ku obwodowi stają się gwałtownie
cieńsze,   co   określamy   jako   redukcja   rysunku   naczyniowego   (ubogi   rysunek   naczyniowy)   i   to   są
najbardziej   typowe   radiologiczne   objawy   rozedmy   płuc.   W   skrajnych   postaciach   choroby   może
doprowadzić do pojawienia się cienkościennych, okrągłych pęcherzy, co kreślamy jako „emphysema
bullosum”.

Zator tętnicy płucnej

Zator jest często następstwem nagłego zamknięcia światła tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez
materiał jak: skrzeplina, tłuszcz, powietrze i inne. Najczęściej przyczynami są: zapalenie żył kończyn
dolnych i miednicy małej, skrzepliny wewnątrzsercowe w przebiegu niewydolności krążenia, wad serca,
zaburzeń rytmu. Klasyczne objawy kliniczne ostrego zatoru (zatorowości) tętnicy płucnej to: duszność,
bóle w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie. Podstawową i pewną metodą rozpoznawczą bardziej
rozległego zatoru jest badanie scyntygraficzne.

Na zdjęciach radiologicznych mały zator może być niewidoczny a większych rozmarów daje
zacienienie, którego charakter nie jest patognomoniczny dla zatoru. Widoczne zmiany nie różnią się
od nacieków występujących w odoskrzelowym zapaleniu płuc. Bezpośrednie rozpoznanie pozwala
postawić arteriografia i (lub) spiralne badanie angio- KT z dożylnym podaniem kontrastu.

Choroby opłucnej

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

6 z 13

2010-02-22 04:58

Zapalenie opłucnej

Pośrednim   radiologicznym   objawem   (skopia)   „suchego”   zapalenia   opłucnej,   jest   ograniczenie
oddechowej ruchomości przepony, jako wyraz odruchu obronnego zmniejszającego ból. Wysiękowe
zapalenie opłucnej manifestuje się na zdjęciach obecnością zacienienia. W przypadku mniejszej ilości
płynu zacienienie występuje w dolnej części jamy opłucnej, a jego górna granica ma łukowaty kształt,
tworząc   linię   Ellis-Damoiseau   (ryc   9).   Duża   ilość   płynu   powoduje   zacienienie   całej   połowy   klatki
piersiowej   z   przemieszczeniem   cienia   środkowego   ku   stronie   zdrowej,   jako   wyraz   zwiększonej
objętości jamy opłucnej. Powyżej przedstawione objawy dotyczą obecności wolnego płynu. Obecność
płynu otorbionego lub w międzypłacie daje zacienienia o różnych kształtach i miejscowieniu.

Odma opłucna

Jest to obecność powietrza znajdującego się między listkami opłucnej ściennej i trzewnej. Do odmy
może   dojść   w   następstwie   przerwania   ciągłości   powłok   klatki   piersiowej   lub   jako   uszkodzenie
powierzchni płuca z powodu zmian chorobowych miąższu płucnego. Obraz radiologiczny odmy jest
typowy. W obwodowych partiach klatki piersiowej stwierdza się płaszczowe przejaśnienie, pozbawione
rysunku płucnego (ryc.10). Osobne zagadnienie stanowi odma wentylowa z nadciśnieniem. Stan taki
daje  wyraźne  objawy kliniczne  w postaci duszności i objawów ogólnych. Na  zdjęciu radiologicznym
dużych  rozmiarów  odma   charakteryzuje   się   nadmierną   przejrzystością   całego   pola   płucnego   bez
rysunku   płucnego   a   uciśnięte   płuco   jest   widoczne   przywnękowo.   Śródpiersie   może   być
przemieszczone   ku   stronie   zdrowej   a   zarys   przepony   obniżony   (ryc.   11).   Taki   stan   wymaga
natychmiastowego „odbarczenia”, poprzez nakłucie jamy opłucnej, często jeszcze przed odwiezieniem
chorego do szpitala.

Nowotwory opłucnej

Pierwotny   nowotwór   złośliwy   opłucnej   to   śródbłoniak   (mesothelioma).   Obraz   radiologiczny   to
niecharakterystyczne   zacienienie   z   możliwością   obecności   płynu.   Najczęstszymi   nowotworami
złośliwymi   to   przerzuty.   Wszystkie   te   zmiany   do   ustalenia   właściwego   rozpoznania   wymagają
diagnostyki różnicowej polegającej na badaniu cytologicznym płynu i wykonaniu biopsji igłowej opłucnej
lub wykazaniu pierwotnego ogniska nowotworowego. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest mało
przydatne w rozpoznawaniu i diagnostyce różnicowej nowotworów opłucnej.

Choroby śródpiersia

Śródpiersie określane jest w diagnostyce radiologicznej, jako cień środkowy i zajmuje przestrzeń
pomiędzy dwoma płucami, mostkiem i kręgosłupem. Posługiwanie się przez radiologów pojęciem
„poszerzenie cienia środkowego” nie jest rozpoznaniem, ale stwierdzeniem patologii śródpiersia.

Szerokość cienia środkowego w badaniu radiologicznym nie ma wymiarów w wartościach
bezwzględnych, ponieważ w warunkach fizjologicznych podlega dużym wahaniom. Zmiany
anatomiczne w śródpiersiu często przebiegają bezobjawowo i są rozpoznawane albo przypadkowo lub
dopiero po wystąpieniu objawów takich jak: chrypka, stridor, dysfagia czy zespół żyły próżnej górnej lub
gdy pojawią się objawy myastenia gravis.

Metody badania

Wprowadzenie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego do diagnostyki obrazowej,
znacząco poprawiły diagnostykę chorób śródpiersia. Jednak spośród metod obecnie stosowanych
należy wymienić:

Zdjęcie klatki piersiowej PA i boczne.

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

7 z 13

2010-02-22 04:58

Tomografię komputerową, która dzięki znacznej czułości i rozdzielczości jest obecnie metodą
z   wyboru   w  guzach   śródpiersia   i   powinna   być   szeroko   stosowana.   TK   pozwala   skutecznie
określić   przynależność   narządową   i   morfologię   guza,   ponieważ   z   całą   pewnością   możemy
różnicować   zawartość   płynową   od   struktur   litych   a   określenie   gęstości   uściśla   zawartość
charakteru tkanek: tkanki tłuszczowej, zwapnień, kości, jakości płynu.

Tomografia rezonansu magnetycznego, ze względu na możliwość wielopłaszczyznowej
oceny, skrócenie czasu akwizycji i eliminacji artefaktów wynikających z ruchów oddechowych i
tętnienia serca i dużych naczyń, jest bardzo skuteczną, ale kosztowną metodą rozpoznawczą.
Dlatego badanie to należy zalecać, gdy inne metody, zwłaszcza TK nie wyjaśniły w pełni
przyczyny poszerzenia cienia środkowego.

Badanie inwazyjne takie jak aortografia, kawografia czy śródpiersiowa odma diagnostyczna
znacznie straciły na znaczeniu.

Badanie ultrasonograficzne może okazać się przydatne w wybranych przypadkach guzów z
zawartością płynu.

Biopsja śródpiersia z zastosowaniem mediostinoskopii daje dobre wyniki rozpoznawcze i
jest stosowana.

Guzy śródpiersia

Umiejscowienie nieprawidłowych mas pozwala na diagnostykę różnicową, ze względu na częstość ich
występowania w typowych partiach śródpiersia. To wymaga podziału przestrzeni śródpiersia na
przednie, środkowe i tylne:

Część przednia leży ku przodowi od tchawicy i osierdzia pokrywającego serce od przodu.
Część środkowa dotyczy tchawicy i zawartości worka osierdziowego
Część tylna położona jest ku tyłowi od tchawicy i tylnej powierzchni osierdzia.

Guzy mogą być łagodne bądź złośliwe. Na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej PA i bocznym –
choć to nie jest regułą – guzy łagodne wykazują wolny wzrost i mają kształt owalny. Złośliwe prezentują
szybki wzrost i zazwyczaj ich obrysy są policykliczne. Obecność litych zwapnień, kości w obrębie guza
przemawia za potworniakiem. W podsumowaniu rozważań dotyczących podejrzenia guza śródpiersia
lub stwierdzenia obecności poszerzenia cienia środkowego na zdjęciach przeglądowych,
bezwzględnie wymagają wykonania badania TK.

Guzy śródpiersia przedniego

W przednim śródpiersiu występują guzy wychodzące z tarczycy, grasicy, listków zarodkowych takich
jak torbiel skórzasta, potworniak i torbiel osierdziowo-opłucnowa (ryc.12, ryc.13a i ryc.17a). Struma
zamostkowa najczęściej występuje w części przedniej – rzadziej tylnej, „wciska” się pomiędzy tchawicę
i przełyk, często zwężając tchawicę, powodując duszność i stridor (ryc.12 i ryc.14-1). Guzy grasicy
mogą przebiegać bezobjawowo, ale gdy są czynne wydzielniczo, doprowadzają do myastenia gravis
(ryc.14 – 2). Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej guzy małe są niewidoczne, „kryją” się w cieniu
środkowym, większe „wystają” poza cień środkowy a na zdjęciu bocznym wypełniają przednie
śródpiersie (ryc.13-b, 14-2, 14-3). Pomocne w rozpoznaniu torbieli osierdziowo-opłucnej (zawartość
płynowa) jest badanie USG.

Guzy śródpiersia środkowego

Ponieważ w śródpiersiu środkowym znajduje się najwięcej węzłów chłonnych, guzy tu występujące
pochodzą z układu chłonnego. Na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej dają typowy obraz tworów
policyklicznych we wnękach, bądź w śródpiersiu, często widoczne na zewnętrznych odcinkach
obrysów śródpiersia (ryc.14-5, 15, ryc.16). Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych to przerzuty

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

8 z 13

2010-02-22 04:58

nowotworowe,   choroby   układu   chłonnego   (sarkoidoza,   ziarnica,   białaczka,   mięsak   limfatyczny),   a
także zmiany zapalne (ryc.16 i ryc.17b). Powiększenie węzłów chłonnych dający obraz o nieostrych,
zatartych   obrysach   jest   dość   charakterystyczny   dla   lymphosarcoma   (ryc.17b).   Drugą,   rzadziej
występującą   grupą   guzów   śródpiersia   środkowego,   to   torbiele   rozwojowe,   wśród   nich   torbiel
oskrzelowopochodna (ryc.13a).

Guzy śródpiersia tylnego

Najczęściej są to guzy pochodzenia neurogennego, wychodzące z korzeni nerwów i komórek zwojów
współczulnych. Są to guzy histopatologiczne określane jako neurinoma, neurofibroma, neuroblastoma,
schwannoma   (ryc.14-4).   Mogą   przebiegać   bezobjawowo   lub   powodować   bóle   pleców   i   objawy
neurologiczne. Mogą przez ucisk doprowadzić do ubytków struktur kostnych. Guzy mogą być tworami
klepsydrowatymi   i   często   wnikać   do  śródpiersia   z  kanału  kręgowego.  W   śródpiersiu  tylnym  mogą
występować twory wychodzące z przełyku, zmiany okołokręgowe, gruźlicze ropnie opadowe, tętniaki
aorty piersiowej (ryc.14-6). Zmiany te  bywają  dość  dobrze  widoczne  na  zdjęciach bocznych klatki
piersiowej.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Zapalenie i odma śródpiersiowa

Zapalenie śródpiersia

Ostre zapalenie śródpiersia jest często następstwem jatrogennej perforacji przełyku, co może mieć
miejsce przy diagnostycznym wziernikowaniu przełyku i usuwaniu ciał obcych. Rzadziej dochodzi w
przebiegu zapalenia noso-gardzieli czy ropowicy szyji. Obraz kliniczny to wysoka gorączka, bóle,
kaszel, trudności w przełykaniu. Obraz radiologiczny w początkowym okresie choroby może być
prawidłowy lub wątpliwy. Zastosowanie TK z uwzględnieniem obrazu klinicznego i odpowiedniej taktyki
badania ustala rozpoznanie.

Odma śródpiersiowa

Powstaje w następstwie przedziurawienia tchawicy, oskrzela (np. pourazowe urwanie oskrzela),
przełyku – rzadziej w przebiegu pękania pęcherzyków płucnych. Obraz radiologiczny jest dyskretny ale
charakterystyczny. Powietrze gromadzi się w przestrzeniach śródpiersia, oddzielając wąskim pasmem
przejaśnienia obrysy aorty, pnia płucnego a zwłaszcza lewego obrysu serca. Często powietrze jest
widoczne na zdjęciach radiologicznych w tkankach miękkich szyi i wyczuwalne badaniem palpacyjnym.

Tablica 1- jednostronne zmiany płucne

Tablice są bardzo pomocne w szybkim ustaleniu rozpoznania choroby w powiązaniu obrazu
klinicznego z wynikiem badania radiologicznego klatki piersiowej. Większość badań może wymagać
pomocy ośrodka specjalistycznego. Tablice przedstawiono wykorzystując opracowania B. Benendo-
Kapuścińskiej.

Tablica 1 przedstawia jednostronne zmiany płucne stwierdzone na zdjęciu przeglądowym i
bocznym klatki piersiowej – uporządkowuje objawy i może ułatwić rozpoznanie choroby.

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

9 z 13

2010-02-22 04:58

Objaw

Przyczyny

zacienienie o typie bezpowietrznośc miąższu
płucnego bez zmniejszenia objętości z objawem
powietrznego bronchogramu:

naciek zapalny
zawał
obrzęk

ze zmniejszeniem objętości:

niedodma
marskość

nadmierna przejrzystość miąższu płucnego

rozedma
zator
płuco jednostronnie jasne (hipoplazja)
rozedma wentylacyjna

zacienienie połowy klatki piersiowej

płyn w jamie opłucnej
niedodma
stan po pneumektomii

przemieszczenie śródpiersia na stronę chorą:

niedodma
marskość
fibrothorax

przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową:

płyn w jamie opłucnej
masa guza
odma wentylowa

uniesienie przepony

zmiany opłucnowe (pleuritis
diaphragmatica) (fibrothotax)
zmniejszenie objętości płuca (niedodma,
marskość)
procesy w jamie brzusznej
(hepatosplenomegalia, ascites, guz)
porażenie nerwu przeponowego
zwitczenie przepony (relaxatio
diaphragmae)

cień okrągły

rak pierwotny
przerzut
gruźliczak
ziarniniak
torbiel
ropień
hamartoma

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

10 z 13

2010-02-22 04:58

zmiany prosowate - rozsiane

gruźlica
sarkoidoza
pylica
carcinosis miliaris

powiększenie wnęk

węzły chłonne (lymphoma, lymphadenitis,
przerzuty, sarkoidoza)
guz (złośliwy , rzadko łagodny)
naczynia (nadciśnienie płucne, wrodzona
lub nabyta wada serca)

zmiany jamiste

gruźlica
ropień
nowotwór z rozpadem
torbiel
zawał w fazie rozpadu
krwiak opróżniony
jamy rzekome (bulla, pneumatocele)

Tablica 2 - zmiany miąższowe w płucach

Tablica przedstawia przyczyny zmain miąższowych w płucach. Przedstawione zagadnienia (obrazy
radiologiczne) nie zawsze są jednoznaczne i wymagają diagnostyki różnicowej. Do tych rozważań
konieczna jest znajomość obrazu klinicznego uzupełniona często badaniami wysokospecjalistycznymi.

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego:

ostra niewydolność lewokomorowa
wada zastawki dwudzielnej

Obrzęk płuc na innym tle:

przewodnienie
mocznica
płuco wstrząsowe
wdychanie gazów toksycznych
obrzęk neurogenny

Zmiany zapalne:

bronchopneumonia
naciek gruźliczy
inne zapalenia płuc na tle bakteryjnym,
wirusowym, grzybiczym

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

11 z 13

2010-02-22 04:58

Zmiany pourazowe:

stłuczenie płuca
krwiak
zatory tłuszczowe

Inne przyczyny:

zawał płuca
naciek eozynofilowy
w przebiegu chorób układowych i
immunologicznych

wg B.Benendo-Kapuścińskiej

Tablica 3 - Przyczyny zmian rozsianych

Tablica 3 przedstawia przyczyny rozsianych zmian śródmiąższowych w płucach, które wymagają
wszechstronnych spesjalistycznych badań klinicznych i pogłębienia disgnostyki obrazowej.

Zmiany krążeniowe:

obrzęk śródmiąższowy
przewlekły zastój w niewydolności krążenia
linie Kerley'a w wadzie mitralnej
hemosyderoza wtórna
blizny pozawałowe

Zmiany zapalne i pozapalne:

zmiany bliznowate, resztkowe po procesach
zapalnych swoistych i nieswoistch
gruźlixa prosówkowa
śródmiąższowe zapalenie płuc, zwłaszcza
na tle wirusowym
przewlekła obturacyjna choroba płuc
(POChP)
śródmiąższowe zwłóknienie płuc

Zmiany nowotworowe:

przerzuty nowotworowe lymphangitis
carcinomatosa, carcinosis miliaris
ziarnica złośliwa
białaczka

Inne przyczyny:

Do druku: Płuca, opłucna i śródpiersie

hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=117

12 z 13

2010-02-22 04:58