1 
 

KARTA KIEROWCY / КАРТА ВОДІЯ  

Numer (wypełnia przedstawiciel Straży Granicznej) 

/Номер:(заповнюється 

представником 

прикордонної 

служби) 

 
 

 

Kierowco,  w  celu  ochrony  Twojego  zdrowia  i  zdrowia  podróżnych.  W  związku  z  zagrożeniem  epidemią  koronawirusa, 
pracownicy służby zdrowia poproszą Cię o wypełnienie tego formularza. Podanie poniższych informacji pozwoli im na kontakt 
z Tobą i pasażerami jeśli doszło do narażenia na chorobę zakaźną. Dane będą zabezpieczone zgodnie z ustawą o ochronie 
danych osobowych i użyte jedynie do ochrony zdrowia publicznego. Bardzo ważne jest aby wypełnić ten formularz dokładnie 
i w całości. 
Dziękujemy, że pozwalasz nam dbać o zdrowi Twoje i Twoich Pasażerów.    
 
Водій,  щоб  захистити  Ваше  здоров'я  і  здоров'я  пасажирів,  перед  ризиком  зараження,  в  зв'язку  
з епідемією коронавируса, працівники охорони здоров'я просять вас заповнити цю карту. Надання такої інформації 
дозволить їм зв'язатися з вами і пасажирами, якщо вони зазнали інфекційного захворювання. Дані будуть захищені 
відповідно  до  Закону  про  захист  особистих  даних  та  будуть  використовуватися  тільки  для  захисту  громадського 
здоров'я. Дуже важливо правильно і повністю заповнити цю карту. 

Дякуємо, що даєте нам можливість подбати про Ваше здоров'я і здоров'я ваших пасажирів. 

 

DANE O PODRÓŻY / Поїздка 

 

ADRES (państwo, województwo/region, powiat, miejscowość, ulica, 
nr domu, nazwa lub rodzaj np. dworzec) 

Адресa (Країна, область / регіон, район, місто, вулиця, номер 
будинку, назва або тип, наприклад, станція): 

Data i przybliżona 
godzina: 

(RRRR/MM/DD 
GG)/Дата і  

приблизний час:  

(РРРР / ММ / ДД ГГ) 

Wyjazd z: 

 

Відправлення з: 

 

 

 

 

 

Wjazd do: 

 

Прибуття в: 

 

 

 

 

 

DANE FIRMY PRZEWOZOWEJ / DANE WŁAŚCICIELA POJAZDU 

ДАНІ ТРАНСПОРТНОЇ КОМПАНІЇ / ВЛАСНИКА АВТОМОБІЛЯ 

Nazwa firmy/ imię i nazwisko właściciela 
firmy: 

Назва компанії / ім'я та прізвище 
власника: 

 

 

 

REGON firmy/nr PESEL właściciela/państwo 
pochodzenia w przypadku firmy lub 
właściciela z zagranicy: 

REGON компанії / номер PESEL власника / 
країна походження, в разі якщо компанія 
або власник з-за кордону: 

 

Nr tel. do kontaktu z firmą /właścicielem: 

 

 

2 
 

Номер телефону для зв'язку  
з компанією / власником: 

 

Adres e-mail do kontaktu z firmą/ 
właściciele: 

Електронна пошта для контакту  
з компанією/ власником: 

 

 

 

Nr rej. pojazdu: 

Автомобільний номер: 

 

 

 

DANE KIEROWCY / ДАНІ ВОДІЯ 

Imię i nazwisko: 
Ім'я та прізвище:  

 
 
 
 

Nr PESEL/rodzaj, nr i seria innego dokumentu 
potwierdzającego tożsamość: 
Номер PESEL / тип, номер і серія іншого 
документа, що посвідчує особе: 

 
 
 
 

Adres zamieszkania  
(państwo, województwo/region, powiat, 
miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, 
kod pocztowy): 
Адресa проживання 
(Країна, область / регіон, район, місто, 
вулиця, номер будинку, номер квартири, 
поштовий індекс): 

 
 
 
 
 

Nr  tel. do kontaktu (najlepiej komórkowy 
możesz podać więcej niż jeden): 
Номер телефону для контакту 
(найкраще мобільний, можна вказати 
більше одного): 

 

Adres e-mail do kontaktu: 
Електронна пошта для контакту  

 
 
 

Adres tymczasowy – jeżeli jesteś  
w Polsce tylko przejazdem  
(państwo, województwo/region, powiat, 
miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, 
kod pocztowy ew. nazwa hotelu): 
Тимчасова адреса - якщо ви в Польщі 
проїздом  
(Країна, воєводство, повіт, місто, вулиця, 
номер будинку, номер квартири, 
поштовий індекс можна також вказати 
назву гостиниці): 

 
 
 
 
 
 

Osoba do kontaktu w razie nagłej 
potrzeby (imię i nazwisko, nr tel. najlepiej 
komórkowy): 

Контактна особа в разі надзвичайної 
ситуації (Ім'я та прізвище, номер 
телефону, найкраще мобільного):