1
/
2
O
Ś
WIADCZENIE UCZESTNIKA ZDARZENIA
Numer szkody
Dane dotycz
ą
ce szkody
Data i godzina szkody
Miejsce powstania szkody
Dane polisy
Seria i numer polisy
Okres ubezpieczenia
Dane osobowe
Poszkodowany (wła
ś
ciciel)
Sprawca (wła
ś
ciciel)
Imi
ę
i nazwisko lub Nazwa firmy
Adres (ulica, numer, kod pocztowy,
miejscowo
ść
)
PESEL/Regon
Tel. i/lub e-mail
Informacje dodatkowe
Czy na miejscu zdarzenia była policja? Tak
Nie
*
Nazwa i adres
Czy kieruj
ą
cy pojazdem poszkodowanego w chwili kolizji był trze
ź
wy? Tak
Nie
*
Czy byli
ś
wiadkowie zdarzenia? Tak
Nie
*
Imi
ę
i nazwisko, adres, telefon
Uszkodzenia pojazdu (Wymieni
ć
uszkodzenia pojazdu oraz zaznaczy
ć
znakiem „X” uszkodzone cz
ęś
ci)
Poszkodowany
Sprawca
Wyczerpuj
ą
cy opis zdarzenia (wskaza
ć
przyczyn
ę
zdarzenia, sytuacj
ę
na drodze, nat
ęŜ
enie ruchu, zachowanie si
ę
uczestników zdarzenia,
pr
ę
dko
ś
ci pojazdów, znaki drogowe w miejscu zdarzenia, kto spisał o
ś
wiadczenie, kto wezwał policj
ę
, holownika, pogotowie itp.):
*/ wła
ś
ciwe zaznaczy
ć
2
/
2
*/ wła
ś
ciwe zaznaczy
ć
; **/ niepotrzebne skre
ś
li
ć
Szkic sytuacyjny (usytuowanie pojazdów, schemat drogi, kierunki i pasy ruchu, znaki drogowe itp.)
Poło
Ŝ
enie pojazdów przed kolizj
ą
:
Poło
Ŝ
enie pojazdów w chwili kolizji:
Poło
Ŝ
enie pojazdów po kolizji:
Wypełnia kieruj
ą
cy pojazdem sprawcy
O
ś
wiadczam,
Ŝ
e kieruj
ą
c w dniu
pojazdem marki
nr rej.
nie/znajdowałem/am/**si
ę
w stanie nietrze
ź
wo
ś
ci, pod wpływem
ś
rodków odurzaj
ą
cych, substancji psychotropowych lub
ś
rodków zast
ę
pczych w
rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomani, oraz posiadałem/am/** wymagane prawem polskim dokumenty uprawniaj
ą
ce do prowadzenia
wy
Ŝ
ej wymienionego pojazdu.
Wyra
Ŝ
am zgod
ę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez HDI Asekuracja Towarzystwo Ubezpiecze
ń
S.A. w zwi
ą
zku z prowadzon
ą
działalno
ś
ci
ą
statutow
ą
. Moje dane osobowe zawarte w zbiorze danych administrowanych przez HDI Asekuracja Towarzystwo Ubezpiecze
ń
S.A.
udost
ę
pnione b
ę
d
ą
podmiotom i osobom zewn
ę
trznym wykonuj
ą
cym czynno
ś
ci zwi
ą
zane z likwidacj
ą
szkody na zlecenie HDI Asekuracja Towarzystwo
Ubezpiecze
ń
S.A. O
ś
wiadczam,
Ŝ
e informacje zawarte w niniejszym o
ś
wiadczeniu s
ą
zgodne z prawd
ą
.
Data i podpis składaj
ą
cego o
ś
wiadczenie
Własnor
ę
czno
ść
podpisu stwierdzam na podstawie
Seria
Nr
Wymieni
ć
dokument to
Ŝ
samo
ś
ci
Wydany przez
dnia
Piecz
ęć
, data i podpis pracownika HDI Asekuracja S.A..