W
W
y
y
ż
ż
s
s
z
z
a
a
S
S
z
z
k
k
o
o
ł
ł
a
a
Z
Z
d
d
r
r
o
o
w
w
i
i
a
a
,
,
U
U
r
r
o
o
d
d
y
y
i
i
E
E
d
d
u
u
k
k
a
a
c
c
j
j
i
i
w
w
P
P
o
o
z
z
n
n
a
a
n
n
i
i
u
u
W
W
y
y
d
d
z
z
i
i
a
a
ł
ł
Z
Z
a
a
m
m
i
i
e
e
j
j
s
s
c
c
o
o
w
w
y
y
w
w
S
S
z
z
c
c
z
z
e
e
c
c
i
i
n
n
i
i
e
e
u
u
l
l
.
.
M
M
a
a
t
t
e
e
j
j
k
k
i
i
6
6
b
b
,
,
7
7
1
1
-
-
6
6
1
1
5
5
S
S
z
z
c
c
z
z
e
e
c
c
i
i
n
n
2010
Choroby kolagenowe tkanki
łącznej
K
K
o
o
s
s
m
m
e
e
t
t
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
a
a
u
u
p
p
i
i
ę
ę
k
k
s
s
z
z
a
a
j
j
ą
ą
c
c
a
a
Violetta Ratajczak-Stefańska
2
1. Choroby tkanki łącznej
Kolagenozy należące do chorób tkanki łącznej (Connective tissue disease – CTD)
− to nabyte, wielonarządowe schorzenia o przewlekłym przebiegu, których
istotą jest proces zapalny tkanki łącznej okołonaczyniowej i naczyo, związany z
odkładaniem się kompleksów immunologicznych. U podłoża tego zjawiska leży
nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego, prowadzące do powstania i
utrzymywania się produkcji autoprzeciwciał przeciw różnym autoantygenom:
jądrowym, cytoplazmatycznym, błonowym, cząsteczkom immunoglobulin i innym.
Etiopatogeneza chorób tkanki łącznej nie została dotąd w pełni wyjaśniona,
jednak badania wskazują, że rozwój zaburzeo immunologicznych jest niewątpliwie
determinowany przez czynniki genetyczne, środowiskowe, wirusowe i hormonalne.
Wzajemny ich wpływ powoduje częste współistnienie różnych kolagenoz u tego
samego pacjenta, występowanie postaci przejściowych między nimi (overlap
syndromes) lub też obecnośd patognomicznych dla określonej choroby przeciwciał u
zdrowych krewnych pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi.
Do kolagenoz zaliczamy:
1. toczeo rumieniowaty (lupus erythematosus – LE): postad układową
(systemic lupus erythematosus – SLE), postad skórną (discoid lupus
erythematosus – DLE) i postacie przejściowe,
2. twardzinę (scleroderma): postad układową (systemie scleroderma − SSc)
i postad skórną (morphea),
3. zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis),
4. zespół Sjőgrena,
5. kolagenozy mieszane: mieszaną chorobę tkanki łącznej (mixed
connective tissue disease – MCTD), twardzinopodobne zapalenie mięśni
(scleromyositis).
1.1 Toczeń rumieniowaty
(Lupus erythematosus – LE)
3
Występuje w dwóch głównych odmianach klinicznych: układowej – SLE
(systemic lupus erythematosus) i skórnej – DLE (discoid lupus erythematosus) oraz w
trzech postaciach szczególnych, z których podostra skórna postad tocznia
rumieniowatego – SCLE (subacute cutaneus lupus erythematosus) i głęboka postad
tocznia rumieniowatego LP (lupus panniculitis) mogą towarzyszyd SLE lub DLE albo
stanowid przejście między nimi. Natomiast toczeo rumieniowaty noworodków – NLE
(lupus neonatalis) dotyczy niemal wyłącznie noworodków i niemowląt urodzonych z
matek mających przeciwciała Ro i\lub La.
Etiopatogeneza
Etiologia choroby nie jest znana, chod za podłożem genetycznym przemawia
częste rodzinne występowanie postaci układowej LE. Istotną rolę w patogenezie
odgrywają autoprzeciwciała, których wzmożone wytwarzanie może zależed od
działania czynników bakteryjnych lub wirusowych oraz zaburzeo immunoregulacji.
Przeciwciała przeciwjądrowe będące markerami immunologicznymi SLE to: dsDNA -
przeciwciało przeciw dwuniciowemu DNA powodujące w pośredniej metodzie
immunofluorescencyjnej (IF) obwodowy typ świecenia, oraz przeciwciało Sm należące
do przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym, dające w metodzie IF
plamisty typ świecenia jąder komórkowych. U 60 – 80% chorych z SCLE wykrywa się
przeciwciała Ro (SS-A) i La (SS-B), które jednak także występują w zespole Sjőgrena i
NLE. W DLE zjawiska immunologiczne na granicy skórno – naskórkowej, podobne jak w
SLE, występują tylko w obrębie skóry chorobowo zmienionej, natomiast u części
chorych stwierdza się przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA), nie mające
znaczenia diagnostycznego.
1.1.1 Toczeń rumieniowaty układowy
(Systemic lupus erythematosus – SLE)
Obraz kliniczny
W 1982r. ACR (American College of Rheumatology) określiło kryteria
diagnostyczne tocznia rumieniowatego układowego. Dla rozpoznania SLE wymagane
4
jest występowanie w jakimkolwiek okresie trwania choroby 4 z wymienionych 11
kryteriów:
1. 1. rumieo, zwykle w kształcie motyla na policzkach (malar rash); zmiany
rumieniowo krwotoczne na opuszkach palców ,
2. zmiany skórne typu DLE,
3. nadwrażliwośd na promieniowanie słoneczne,
4. nadżerki i owrzodzenia błon śluzowych jamy ustnej,
5. zmiany zapalne stawów, bez nadżerek, z bolesnością, wysiękiem lub
obrzękiem,
6. zapalenie błon surowiczych,
7. zmiany nerkowe z białkomoczem i wałeczkami w moczu,
8. objawy neurologiczne: drgawki, psychozy nie wynikające ze stosowania
leków prowokujących ani z zaburzeo metabolicznych,
9. objawy hematologiczne: niedokrwistośd hemolityczna z reticulocytozą,
leukopenia, limfopenia, trombocytopenia,
10. zaburzenia immunologiczne: przeciwciała przeciw dsDNA lub\i przeciw
Sm; fałszywie dodatnie klasyczne odczyny kiłowe przez przynajmniej 6
miesięcy,
11. przeciwciała przeciwjądrowe, po wykluczeniu leków indukujących zespół
toczniowy.
SLE w 90% dotyczy kobiet w wieku rozrodczym. Może rozpocząd się objawami
ogólnymi w postaci zmęczenia, gorączki, utraty wagi ciała, bólów stawowo –
mięśniowych i powiększenia węzłów chłonnych. We wczesnym okresie choroba może
dotyczyd jednego narządu lub od początku mied przebieg wieloukładowy. Zmiany
skórne są, po bólach stawowych, drugą pod względem częstości grupą objawów w SLE.
Mają one charakter rumieni zlokalizowanych na policzkach, grzbiecie nosa i brodzie
(malar rash) bez rogowacenia mieszkowego i bliznowacenia. Na błonach śluzowych
jamy ustnej występują nadżerki i powierzchowne owrzodzenia, mogą pojawid się
zmiany rumieniowo – wysiękowe i bliznowaciejące na skórze głowy owłosionej
prowadzące do utraty włosów. Charakterystyczne są zmiany rumieniowo –
krwotoczne, czasem zgorzelinowe w obrębie paliczków paznokciowych palców. W
części przypadków zmiany skórne mają cechy DLE lub występuje objaw Raynauda i
5
livedo reticularis na kooczynach dolnych. Mogą też pojawid się zmiany pęcherzowe i
pęcherzykowe na podłożu rumieni i w obrębie skóry niezmienionej (odmiana
pęcherzowa SLE), bądź nastąpi wysiew bąbli pokrzywkowych o typie pokrzywki
naczyniowej.
Rozpoznanie
W rozpoznaniu uwzględnia się:
1. charakterystyczny obraz kliniczny zmian skórnych i narządowych oraz
odchylenia w badaniach dodatkowych zgodnie z kryteriami ACR,
2. wykrycie i identyfikacja przeciwciał przeciwjądrowych: markerami
immunologicznymi SLE są przeciwciała dsDNA i Sm,
3. dodatni wynik badania immunopatologicznego (lupus band test - LBT)
skóry nie zmienionej, zwłaszcza pobranej z okolicy zasłoniętej: wykazuje
występowanie złogów immunoglobulin, szczególnie IgG i składowych
dopełniacza na granicy skórno – naskórkowej,
4. zmniejszenie składowych C3 i C4 dopełniacza, które koreluje z
aktywnością choroby i ma ważne znaczenie w ocenie nasilenia zmian
nerkowych.
Rozpoznanie różnicowe
Wielopostaciowe osutki świetlne, róża, zapalenie skórno – mięśniowe.
Leczenie
Ogólne: kortykosteroidy, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, środki
przeciwmalaryczne, witamina PP, niesterydowe leki przeciwzapalne.
Miejscowe: kremy z kortykosteroidami.
Rokowanie
Choroba ma przebieg przewlekły. Najczęstszymi przyczynami śmierci jest
niewydolnośd nerek, powikłania zatorowo – zakrzepowe i septyczne.
1.1.2 Toczeń rumieniowaty skórny (przewlekły, ogniskowy)
(Discoid lupus erythematosus- DLE)
Obraz kliniczny
6
Zmiany skórne, najczęściej zlokalizowane na twarzy, owłosionej skórze głowy,
małżowinach usznych i czerwieni warg, mają charakter ognisk rumieniowo –
naciekowych o szorstkiej powierzchni, szerzących się obwodowo, dobrze
odgraniczonych od otoczenia i nie ulegających rozpadowi, a pozostawiających w
centrum zaniki i bliznowacenie. Rzadziej spotyka się zmiany na błonach śluzowych
policzków i języka przypominające leukoplakię. Wyróżnia się kilka odmian klinicznych
DLE: obrzękową ( DLE edematosus), przerosłą (DLE tumidus), brodawkowatą (DLE
verrucosus), odmrozinową (chilblain lupus) oraz postad rozsianą (DDLE – lupus
erythematosus chronicus disseminatus), w której zmiany umiejscowione są także poza
głową, najczęściej na dekolcie, karku i kooczynach górnych. U pacjentów z DLE nie
stwierdza się zmian narządowych, chod istnieje ryzyko przejścia w SLE, zwłaszcza w
przypadkach z DDLE.
Rozpoznanie
1. charakterystyczne krążkowe ogniska na skórze odsłoniętych okolic
skóry, zaostrzające się po ekspozycji na UV,
2. typowy obraz histologiczny zmian: ścieczenie żywego naskórka,
zwyrodnienie wodniczkowe warstwy podstawnej, hiperkeratoza
mieszkowa, nacieki limfocytarne w skórze właściwej grupujące się wokół
przydatków i naczyo,
3. LBT dodatni tylko w obrębie zmian skórnych.
Rozpoznanie różnicowe
Wielopostaciowe osutki świetlne, trądzik różowaty, grzybica, sarkoidoza,
gruźlica toczniowa
Leczenie
Ogólne: środki przeciwmalaryczne, witamina PP.
Miejscowo: kremy i maści z kortykosteroidami, krioterapia, fotoprotekcja.
Rokowanie
Przebieg jest przewlekły. Choroba pozostawia blizny, a na skórze owłosionej
trwałe wyłysienie.
7
1.1.3 Podostry skórny toczeń rumieniowaty
(Subacute cutaneus lupus erythematosus - SCLE)
Jest to odmiana tocznia wykazująca znaczną nadwrażliwośd na światło
słoneczne z fotoreprodukcją wykwitów, czyli upodabnianiem się zmian posłonecznych
do wykwitów chorobowych oraz w 50% przypadków istnieniem zmian narządowych
charakterystycznych dla SLE. Ogniska zlokalizowane na twarzy, tułowiu i kooczynach
mogą byd łuszczycopodobne ( SCLE psoriasiformis) lub obrączkowate (SCLE annularis).
1.2 Twardzina
(Sclerodermia)
Występuje w dwóch podstawowych odmianach mających odmienny obraz
kliniczny, przebieg i rokowanie: twardzina układowa (sclerodermia systemica – SSc) i
twardzina ograniczona, skórna (sclerodermia circumscripta, morphea).
Etiopatogeneza
Istotą choroby jest nadprodukcja i odkładanie się kolagenu oraz innych białek
macierzy pozakomórkowej w skórze, tkance podskórnej, a w przypadku twardziny
układowej, także i w innych narządach. Zjawisko to poprzedzone jest uszkodzeniem
małych naczyo prowadzącym do stanu przewlekłego niedokrwienia tkanek.
Konsekwencją tych procesów są postępujące zmiany stwardnieniowe, a następnie
zanikowe skóry, tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych. Mimo, iż
przyczyna choroby jest nadal nieznana, to wskazuje się na inicjację tych procesów
przez toksyczne czynniki środowiskowe, urazy mechaniczne, a w przypadku postaci
skórnej zakażenie Borrelia burgdorferi. W twardzinie układowej stwierdzono szereg
zaburzeo immunologicznych, o czym świadczy występowanie u chorych przeciwciał
przeciwjądrowych o różnej swoistości, wśród których przeciwciało przeciw
topoizomerazie I (Scl 70) uważa się za swoiste dla twardziny, zaś przeciw centromerom
(ACA) jest charakterystyczne dla twardziny, ale może także występowad w innych
kolagenozach.
8
1.2.1 Twardzina układowa
(Sclerodermia systemica – SSc)
Obraz kliniczny
Występuje w dwóch podstawowych odmianach klinicznych: twardzina
układowa ograniczona (acrosclerosis – lSSc) z podtypem CREST (calcinosis, Raynaud,
esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia) i twardzina układowa uogólniona
(sclerodermia diffusa – dSSc) z podtypem lSSc/dSSc. Postacie te różnią się szybkością i
ciężkością przebiegu oraz rokowaniem. Schorzenie dotyczy dorosłych i dzieci, częściej
chorują kobiety. Objawy narządowe są podobne we wszystkich postaciach twardziny,
jednak pojawiają się szybciej i są bardziej nasilone w postaci uogólnionej. Występuje
rozszerzenie i atonia przełyku, zwłóknienie płuc, arytmia i zaburzenia przewodnictwa w
obrębie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, nerkopochodne nadciśnienie złośliwe
oraz objawy ze strony układu kostno – stawowego.
Zmiany skórne w lSSc dotyczą twarzy, gdzie zaniki i stwardnienia prowadzą do
zatarcia jej rysów, zaniku czerwieni wargowej, wyostrzenia rysunku nosa, powstania
licznych teleangiectazji na policzkach i czole oraz promienistych pobruzdowao wokół
ust. Drugim typowym elementem choroby są ścieczenie, zaniki i stwardnienia palców
(sclerodactylia), prowadzące do przykurczów, nadających dłoniom wygląd szponiasty.
Zmiany te poprzedzone są często na wiele lat zespołem Raynauda, polegającym na
powtarzającym się napadowym blednięciu, sinieniu i obrzęku stwardniałym odsiebnych
części kooczyn, prowadzącym do ich symetrycznej martwicy.
Rozpoznanie
1. zmiany stwardnieniowe, a następnie zanikowe skóry i tkanki podskórnej
o typowej lokalizacji; objaw Raynauda,
2. zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, szczególnie przełyku,
płuc, serca i nerek,
3. charakterystyczny obraz histologiczny zmian skórnych,
4. wykrycie swoistych przeciwciał przeciwjadrowych Scl 70 .
Rozpoznanie różnicowe
Choroba Raynauda, reumatoidalne zapalenie stawów, kolagenozy mieszane.
Leczenie
9
Ogólnie stosuje się leki hamujące proces włóknienia ( preparaty penicylaminy,
γ-interferonu i kalcytriolu), kortykosteroidy, leki immunosupresyjne (metotreksat,
chlorambucyl,
cyclofosfamid,
azatiopryna,
cyclosporyna
A), naczyniowe
i
antyoksydacyjne (witamina E, Piascledine).
Rokowanie
Choroba ma przebieg przewlekły, postępujący.
1.2.2 Twardzina ograniczona, skórna
(Sclerodermia circumscripta, morphea)
Obraz kliniczny
Twardzinę ograniczoną cechuje występowanie włóknienia wyłącznie w skórze i
tkance podskórnej, powodującego powstanie stwardniałych, dobrze odgraniczonych
ognisk barwy żółto – woskowej lub porcelanowej. Aktywne zmiany otoczone są
sinofioletową obwódką, ustępujące pozostawiają zaniki, przebarwienia, a często
zniekształcenia prowadzące do przykurczów kooczyn (sclerodermia en coup de sabre)
i innych trwałych zniekształceo (hemiatrophia faciei). W zależności od liczby, wielkości i
rozmieszczenia zmian, które mogą lokalizowad się na tułowiu, kooczynach lub twarzy,
wyróżnia się szereg postaci klinicznych: t. plackowata (morphea en plaques), t.
ograniczona rozsiana (morphea disseminata), t. ograniczona uogólniona (morphea
generalisata), t. linijna (sclerodermia linearis), t. pierwotnie zanikowa (atrophodermia
Pasini-Pierini).
Rozpoznanie
1. stwardniałe i zanikowe ogniska barwy porcelanowej o typowej lokalizacji,
2. brak objawów narządowych i zespołu Raynauda,
3. charakterystyczny obraz histologiczny zmian skórnych.
Rozpoznanie różnicowe
Blizny, zapalenie tkanki podskórnej, bielactwo nabyte, liszaj zanikowy i
twardzinowy.
Leczenie
Ogólne: penicylina prokainową, leki hamujące proces włóknienia ( preparaty
penicylaminy, γ-interferonu i kalcytriolu), środki naczyniowe i antyoksydacyjne
10
(witamina E, Piascledine), a tylko w wyjątkowo ciężkich postaciach kortykosteroidy lub
leki immunosupresyjne, w tym szczególnie cyclosporyna A.
Miejscowe: maści natłuszczające.
Naświetlania UVA oraz fizykoterapia.
Rokowanie
Choroba rzadko ma przebieg stacjonarny, częściej ustępuje dopiero po wielu
latach, pozostawiając przebarwienia, zaniki lub powodując trwałe kalectwo.
1.3 Zapalenie skórno – mięśniowe
(Dermatomyositis - DM )
Dermatomyositis należy do idiopatycznych myopatii zapalnych, w której zmiany
dotyczą skóry, mięśni, naczyo krwionośnych oraz czasem narządów wewnętrznych. U
dorosłych może byd rewelatorem nowotworów narządów wewnętrznych. U dzieci
ostry przebieg jest zazwyczaj poprzedzony infekcjami dróg oddechowych, natomiast w
postaci przewlekłej istnieje skłonnośd do odkładania się złogów wapnia w podskórnej
tkance okołostawowej.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza nie jest znana. Rozważa się wpływ predyspozycji genetycznych,
zakażeo
wirusowych
i
czynników
środowiskowych.
Rolę
mechanizmów
immunologicznych potwierdza obecnośd ANA, wśród których za swoiste dla DM uważa
się przeciwciało Mi-2.
Obraz kliniczny
Choroba może mied przebieg ostry, gorączkowy lub przewlekły. Występują bóle
mięśniowe i osłabienie siły mięśniowej głównie mięśni pasa barkowego i biodrowego,
utrudniające wstawanie, siadanie i chodzenie. Czasem zajęte są mięśnie oddechowe,
przewodu pokarmowego lub mięsieo sercowy. Do charakterystycznych objawów
skórnych należą: rumieo o fiołkowym zabarwieniu i obrzęk twarzy, szczególnie nasilone
wokół oczu („rzekome okulary”), rumienie na wyprostnych powierzchniach kooczyn,
szyi i dekolcie (objaw szala) z teleangiectazjami i wybroczynami na grzbietach rąk i w
obrębie wałów paznokciowych (objaw Gotrona) oraz sino – czerwone grudki nad
stawami międzypaliczkowymi (grudki Gotrona).
11
Rozpoznanie
1. postępujące osłabienie proksymalnych mięśni pasa barkowego i
biodrowego,
2. rumieniowe zmiany skórne o charakterystycznej lokalizacji,
3. podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych (szczególnie kinezy
kreatyninowej),
4. zmiany zapalno – zwyrodnieniowe w badaniu histopatologicznym
mięśni,
5. zmiany miopatyczne w EMG.
Rozpoznanie różnicowe
Toczeo rumieniowaty układowy, twardzina układowa, kolagenozy mieszane,
zapalenie wielomięśniowe.
Leczenie
Ogólne: kortykosteroidy, leki immunosupresyjne (metotreksat, chlorambucyl,
cyclofosfamid, azatiopryna, cyclosporyna A), immunoglobulina G.
Leczenie choroby podstawowej w przypadkach współistnienia choroby
nowotworowej.
2. Piśmiennictwo
1. Błaszczyk M., Skórne postacie tocznia rumieniowatego. Medipress Dermatol.,
1996, Vol 1, No 2, 2-6.
2. Błaszczyk M.: Możliwości terapeutyczne w twardzinie ograniczonej
(morphea). Nowości, 2000, 19, 1-7.
3. Błaszczyk M.: Dermatomyositis – etiopatogeneza, klinika, diagnostyka,
leczenie. Dermatologia – wydanie 1, Medical Scence International, 2002, 80-
86.
4. Błaszczyk M., Jarząbek-Chorzelska M., Majewski S., Jabłooska S.: Diagnostyka
immunologiczna chorób tkanki łącznej: częśd II – toczeo rumieniowaty
układowy. Medipress Dermatol., 1999, Vol 4, No 2, 3-10.
5. Braun-Falco [et al.]: Diseases of Connective Tissue. [w] Dermatology,
Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2000, 751-832.
12
6. Choczaj-Kukuła A., Dziankowska-Bartkowiak B., Torzecka J. D., Sysa-
Jędrzejowska A.: Markery immunologiczne w różnych postaciach twardziny.
Przegl. Dermatol., 2001, 88, 1, 27-34.
7. Dziankowska-Bartkowiak B., Torzecka J. D., Narbutt J., Kaszuba A., Sysa-
Jędrzejowska A.: Zapalenie skórno-mięśniowe w aspekcie nowych metod
diagnostycznych i terapeutycznych. Nowa Klinika, Dermatol., 1999, Vol 6, No
11, 1145-1148.
8. Greenberg B., Michalska M.: Systemic lapus erythematosus. Postgraduate
Medicine, 1999, Vol 106, No 6, 213.
9. Jabłooska S.,Chorzelski T.: Choroby tkanki łącznej. *w+ Choroby skóry. PZWL,
Warszawa 1997, 267 – 318.
10. Majewski S., Błaszczyk-Kostanecka M., Jarząbek-Chorzelska M., Kołacioska-
Strasz Z., Jabłooska S.: Diagnostyka immunologiczna chorób tkanki łącznej:
częśd I – twardzina i dermatomyositis. Medipress Dermatol., 1998, Vol 3, No
4, 13-19.
11. Miklaszewska M.: Choroby tkanki łącznej. *w+ Dermatologia pediatryczna.
red. Miklaszewska M., Wąsik F. Volumed, Wrocław 2000, 135-210.
12. Puszczewicz M.: Badania laboratoryjne w chorobach tkanki łącznej. Klinika,
Reumatol., 1997, Vol. 4, No 11, 563-568.
13. Wąsik F., Baran E., Szepietowski J.: Choroby tkanki łącznej. Kolagenozy.*w+
Zarys dermatologii klinicznej. Volumed, Wrocław 1995, 237-267.
14. Wolska H.: Zastosowanie fotochemoterapii (PUVA) w innych, poza łuszczycą,
chorobach dermatologicznych. Przegl. Dermatol., 2001, 5, 88, 415-423.
Opracowanie stanowi wyciąg z podręcznika pod redakcją Elżbiety Krajewskiej-
Kułak − „Dermatologia i wenerologia dla pielęgniarek” (Lubin, 2006), rozdział pt.
„Choroby tkanki łącznej” Maleszka R., Ratajczak-Stefaoska V. (s. 84-90).
