...................................................................   

 

 

 ............................., dnia ............... r. 

................................................................... 
................................................................... 

  

(Inwestor i jego adres) 

                                       
 
 

Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w .............................. 

 
Dot. sprawy: .............. (sygn. akt) 

 
 
 
 

Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych 

 
 

Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r., Nr 207, 
poz. 2016 z późn. zm.) zawiadamiam, że z dniem ...................... w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę z 
dnia .................................., rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości w ..............................., przy ul. 
....................., dz. nr ............... polegające na budowie ...................................................................... (inwestycja). 
 
Obowiązki kierownika budowy - inspektora nadzoru pełnić będzie: 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... 

(imię i nazwisko - adres) 

 
 
Na podstawie § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika 
budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące 
bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r., Nr 108, poz. 953 ze zm.) wnoszę o wydanie 
dziennika budowy. 
   
 
 
.......................................... 
  

 

(podpis) 

 
 
 

Załączniki: 
1)   oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku 
kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego, 
2)   w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające przyjęcie 
obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu 
zawodowego, 
3)   informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy.