plik

177 |

S t r o n a

PATOMORFOLOGIA, NOTATKI ROZDZIAŁ 17

CHOROBY GŁOWY I SZYI

Zapalenia jamy ustnej

Zapalenie pleśniawkowe

Candidiasis

→  Wywołują grzyby Candida albicans
→  Obecność licznych, białawych miękkich nalotów w błonie śluzowej
→  Candida bytują na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej osób zdrowych
→  Zmiany chorobowe powstają, gdy dochodzi do penetracji grzybów w głąb nabłonka i w

podścielisko błony śluzowej

→ U osób z immunosupresją, cukrzycą, neutropenią, ze zmniejszonym wydzielaniem śliny u

chorych leczonych długotrwale antybiotykami

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 1

× Ujawnia się na granicy skóry i błon śluzowych- czerwień warg, okolica nozdrzy, kąciki ust
× Opryszczka pospolita- grupa drobnych jasnych pęcherzyków zawierających przezroczysty

płyn, po pęknięciu powstają bolesne nadżerki i powierzchowne owrzodzenia

Zapalenie migdałków podniebiennych i gardła

→  Najczęściej wywołane przez wirusy, bakteryjne występuje główne u dzieci
→  Zapalenie ostre jest zwykle zapaleniem ropnym
→  Migdałki są zaczerwienione, powiększone w wyniku hipoplazji grudek chłonnych i pokryte

ropnymi nalotami

→  Powiększone węzły chłonne podżuchwowe i szyjne
→  Przebiega w sposób ostry lub nawrotowy
→  Może występować w chorobach systemowych
→  Możliwy jest przebieg ciężki z powikłaniami- ropień okołomigdałkowy i okołogardłowy
→  Ropień okołogardłowy- może uszkodzić ścianę tętnicy szyjne lub przebić się do śródpiersia

lub okolicy podstawy czaszki

→ Powikłania streptokokowego zapalania migdałków- gorączka reumatyczna, kłębuszkowe

zapalenie nerek, podostre zapalenie wsierdzia

Zmiany w jamie ustnej w przebiegu chorób ogólnoustrojowych

×  Płonica, błonica i mononukleoza- objaw ostrego zapalenia migdałków i gardła
×  Odra- plamki Koplika
×  Kiła wrodzona i nabyta
×  HIV- leukoplakia włochata
×  Choroby skóry i choroby hematologiczne- nadżerki i owrzodzenia

178 |

S t r o n a

Zmiany nienowotworowe

Nadziąślak olbrzymiokomórkowy

Epulis gigantocellularis

→  Inaczej zwany ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym obwodowym
→  Guzek o średnicy do 1,5 cm
→  Rośnie na dziąśle szczęki lub żuchwy
→  Częściej u kobiet
→  Odczyn proliferacyjny na działanie czynnika uszkadzającego
→  Zbudowany z aktywnych fibroblastów i komórek olbrzymich wielojądrowych typu

osteoklastów

Ziarniniak naczyniasty

Granuloma pyogenicum

×  Szybko rosnący, uszypułowany łatwo krwawiący owrzodziały guzek
×  Niekiedy ulega całkowitej regresji
×  Zbudowany z licznych naczyń włosowatych, pomiędzy którymi widać zmiany obrzękowe i

nacieki limfocytarne

× Może wystąpić w ciąży- ziarniniak ciążowy- ulega regresji po porodzie

Zmiany prekursorowe w jamie ustnej

Zmiany przedrakowe- zmiany błony śluzowej, w których kliniczne lub histopatologicznie częściej
stwierdza się raka jamy ustnej

Stan przedrakowy- choroby ogólnoustrojowe, w których rak jamy ustnej występuje częściej, ale w
miejscach niedających się przewidzieć

Leukoplakia- rogowacenie białe

→ Bezobjawowa biała plama (zgrubienie) błony sluzowe, której nei da się usunąć
→ Przyczyną nie jest określona jednostka chorobowa

Erytroplakia- rogowacenie czerwone

× Łatwo ulegające uszkodzeniu i krwawiące ognisko błony śluzowej

× Nieregularny obrys i wygląd czerwonego aksamitu
× Najczęściej występuje w błonie śluzowej brzusznej powierzchni języka, dna jamy ustnej i

łuków podniebiennych

× W większości przypadków stwierdza się neoplazję śródnabłonkową SIN dużego stopnia

Główne przyczyny leukoplakii

‐

Palenie i żucie tytoniu

‐

Alkoholizm

‐

Przewlekłe miejscowe drażnienie

179 |

S t r o n a

Obraz mikroskopowy leukoplakii

  Nadmierne powierzchowne rogowacenie
  Hiperplazja nabłonka- zmiana łagodna
  Śródnabłonkowa neoplazja- SIN

Obraz mikroskopowy erytroplakii

  Liczne rozszerzone naczynia krwionośne pod ścieńczałym nabłonkiem
  Cechy SIN dużego stopnia
  W brzegach zmiany występuje inwazyjny rak płaskonabłonkowy

Klinika

– Leukoplakia występuje najczęściej w błonie śluzowej policzków, grzbietu języka, wyrostków

zębodołowych i podniebienia twardego

– Erytroplakia pojawia się rzadziej, częściej ulega przemianie nowotworowej

Większe ryzyko przemiany złośliwej

  U kobiet
  W zmianach długotrwałych
  W zmianach zlokalizowanych na dnie jamy ustnej oraz na bocznej i dolnej powierzchni języka-

rogowacenie podjęzykowe

  W zmianach koloru czerwonego i z wyczuwalnym stwardnieniem
  Rozwijających się u osób, które nie palą papierosów
  W zmianach z mikroskopowo rozpoznanym SIN- szczególnie dużego stopnia

Nowotwory złośliwe jamy ustnej

Rak płaskonabłonkowy

Carcinoma planoepitheliale

→  Najczęstszy nowotwór złośliwy jamy ustnej
→  Występuje najczęściej na dnie jamy ustnej i na bocznej i dolnej powierzchni języka
→  Nowotwór osób starszych, mężczyzn
→  Indie, Azja Południowa
→  Czynniki zwiększające ryzyko:

∙

Tytoń- palenie i żucie

∙

Alkohol

∙

Marihuana

∙

HPV

∙

Przewlekłe drażnienie i przewlekłe stany zapalne

∙

Palenie fajki i ekspozycja na UVB (rag wargi dolnej)

Obraz mikroskopowy

 Różny stopień zróżnicowania G1- G3
 Raki wysokodojrzałe cechuje obecność mostków międzykomórkowych- pereł rogowych

  Raki wysokozróżnicowane rosną powoli
  Raki niskozróżnicowane- szybko
  Powiększają rozmiary horyzontalnie, naciekają wertykalnie
  Przerzuty powstają najpierw w węzłach chłonnych podżuchwowych, następnie w płucach i

wątrobie

180 |

S t r o n a

Rokowanie

1. Najlepsze- rak wargi- 90 % 5- letnich przeżyć
2. Złe rokowanie- rak dna jamy ustnej 20- 30 % 5- letnich przeżyć

Choroby krtani

Zapalenie i obrzęk krtani

× Ostre zapalenie manifestuje się przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej z obecnością

śluzowej lub śluzowo- ropnej wydzieliny

× Może powodować zwężenie światła krtani i spowodować duszność zagrażającą życiu
× Obrzęk i złuszczający się martwiczo zmieniony nabłonek powoduje utrudnienie przepływu

powietrza manifestując się świstem wdechowym- zespół krupu

× Przewlekłe zapalenie krtani u palaczy papierosów może stanowić podłoże neoplazji

wewnątrzpłaskonabłonkowej, z której może się rozwinąć inwazyjny rak płaskonabłonkowy

× Czynniki wywołujące zapalenie krtani:

‐

Wirusy i bakterie

‐

Palenie tytoniu

‐

Czynniki chemiczne

‐

Odczyny alergiczne

Nowotwory łagodne krtani

Brodawczak i brodawczakowatość

Papilloma et papillomatosis

→  Występują w postaci pojedynczej lub mnogiej u dzieci i dorosłych
→  Wyróżniamy brodawczaki rogowaciejące i nierogowaciejące
→  Brodawczaki nierogowaciejące:

–  Wywołane infekcją HPV
–  Tendencja do nawrotów po usunięciu
–  Rzadko ulegają zezłośliwieniu

→ Brodawczaki rogowaciejące

–  Pojedyncze
–  Niezwiązane z infekcją HPV
–  Dają nawroty i mogą ulec zezłośliwieniu
–  Mogą mieć związek z paleniem papierosów

‐

Widoczne są różowe, miękkie brodawkowate twory

‐

Cienkie brodawki zbudowane z rdzenia tkanki łącznej z naczyniami krwionośnymi pokrytymi
nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

‐

Niekiedy cechy koilocytozy (infekcja HPV)

181 |

S t r o n a

Zmiany prekursorowe

Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa

×  Rozwija się w nabłonku wielowarstwowym płaskim krtani, zwykle na podłożu hiperplazji
×  Wyróżnia się trzy stopnie- mały, średni i duży
×  Na podłożu dużego stopnia NWN może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny
×  NWN występuje, jako zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa
×  Najczęściej na fałdach głosowych
×  Głównie u mężczyzn po 50 r.ż.
×  Im wyższy stopień NWN i dłuższy czas utrzymywania się zmiany tym większe ryzyko

wystąpienia raka inwazyjnego

Nowotwory złośliwe krtani

Rak krtani

Carcinoma laryngis

→  W większości przypadków rak płaskonabłonowy
→  Najczęstszy nowotwór krtani
→  Występuje w 5- 7 dekadzie życia
→  10- krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet
→  Najwyższa zachorowalność- Indie, Brazylia, Hiszpania, Francja, Włochy
→  Czynniki ryzyka- palenie papierosów, alkoholizm
→  Palenie papierosów zwiększa ryzyko raka głośni i okolicy podgłośniowej
→  Alkohol zwiększa ryzyko raka okolicy nadgłośniowej i dna jamy ustnej
→  Czynniki zwiększonego ryzyka:

  Zakażenie HPV
  Promieniowanie jonizujące
  Niedobór wit A i C, oraz żelaza
  Zawodowa ekspozycja na azbest
  Barwniki do włosów
  Pył drzewny

Częstotliwość raków:

1.  Raki głośniowe- 60- 65 %
2.  Raki nadgłośniowe 30- 35 %
3.  Raki podgłośniowe 1- 5%

Obraz mikroskopowy

‐

Rak z głęboką inwazją- komórki rakowe naciekają poza blaszkę właściwą błony śluzowej

‐

Kalafiorowaty guz z owrzodzeniem lub pogrubienie miejsca wzrostu

‐

Ogniskowe rogowacenie

‐

W rakach dobrze zróżnicowanych widoczne są mostki międzykomórkowe- perły rogowe

Rokowanie zależy od:

  Lokalizacji raka
  Rozmiarów
  Głębokości naciekania
  Stadium klinicznego zaawansowania choroby
  Obecność przerzutów w węzłach chłonnych
  Mały margines zdrowych tkanek po resekcji guza
  Naciekanie chrząstek krtani lub tarczycy

182 |

S t r o n a

Nos, zatoki przynosowe i nosogardło

Zapalenia błony śluzowej nosa

× Ostre, podostre lub przewlekłe
× Etiologia- alergiczne, infekcyjne, naczynioworuchowe, zanikowe, mechaniczne, nawykowe,

zawodowo- środowiskowe

× Zapalenie alergiczne- katar sienny- uwalnianie mediatorów i enzymów z komórek tucznych

(histamina) odpowiedzialnych za objawy kliniczne, obrzęk błony śluzowej

× Infekcyjne ostre zapalenie – wirusy, obrzęk, pogrubienie i zaczerwienienie małżowin

nosowych z obfitym wysiękiem surowiczym

× Zapalenie przewlekłe- pogrubienie błony śluzowej wskutek naciekania przez limfocyty i

komórki plazmatyczne oraz hiperplazji gruczołów sluzowyc

Zapalenie zatok przynosowych

→ Ostre, przewlekłe
→ W następstwie przewlekłego zapalenia dochodzi do włóknistych zanikowych zmian w błonie

śluzowej zatok, zniszczony zostaje nabłonek migawkowy

→ Do powikłań zalicza się: ropniak zatoki, zapalenie szpiku kostnego i kości, ropień mózgu oraz

ropne zapalenie opon miękkich mózgu

Zapalenie ziarniniakowe- może wystąpić w gruźlicy, kile i trądzie

Zmiany nienowotworowe

Polipy nosa i zatok przynosowych

Polypus

×  Nienowotworowe uwypuklenia błony śluzowej
×  Mogą być pojedyncze lub mnogie
×  Jednostronnie/ obustronnie
×  Alergiczne/ niealergiczne
×  Najczęściej polipy zatoki szczękowej które wrastając do środkowego przewodu nosowego i

dalej do tylnych nozdrzy mogą zablokować całe nosogardło

× Polip pokryty jest nabłonkiem oddechowym z ogniskową metaplazją płaskonabłonkową
× Obecne zmiany obrzękowe, przekrwienie oraz nacieki zapalne

Nowotwory łagodne

Brodawczak

Papilloma

→ Łagodne nowotwory zbudowane z brodawkowatych wyrośli
→ Składają się z rdzenia z tkanki łącznej z naczyniami, pokryty nabłonkiem oddechowym z

ogniskową metaplazją płaskonabłonkową

→ Występują w 3 postaciach histologicznych

∙

egzofityczne,

∙

odwrócone

∙

wałeczkowokomórkowe

Ok. 10 % przypadków towarzyszy
inwazyjny rak- zwykle płaskonabłonkowy

183 |

S t r o n a

Rak nosogardła

Carcinoma nasopharyngis

× Najczęściej wyrasta z błony śluzowej w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza i rośnie w postaci

egzofitycznej

×  Nacieka, wrzodzieje lub jest w formie utajonej
×  Częściej pojawia się u mężczyzn
×  Występuje w postaci:

 Raka niezróżnicowanego 60 %

∙

Dwa szczyty zachorowań- 2 i 6 dekada życia

∙

Rolę odgrywa zakażenie EBV, czynniki srodowiskowe

 Raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego 25 %

∙

Niezwiązany z zakażeniem EBV,

∙

Ma tendencję do naciekającego miejscowego wzrostu

 Raka nierogowaciejącego zróżnicowanego

∙

Ma związek z infekcją EBV

∙

Wrażliwy na chemioterapię

∙

Wykazuje tendencje do rozsiewu do węzłów chłonnych szyjnych i do
odległych narządów

× Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z przerzutami do węzłów chłonnych szyjnych- do

tyłu od kąta żuchwy z utratą słuchu, krwawieniem z nosa lub bólem głowy

× Stosuje się radioterapię
× Rak nierogowaciejący zróżnicowany ma rokowanie gorsze, a rak płasonabłonkowy

rogowaciejący najgorsze ze wszystkich raków nosogardła.

Gruczoły ślinowe

Pseudotorbiel śluzowa

Mucocoele

→ Torbielowata przestrzeń niewyścielona nabłonkiem
→ Powstaje w wyniku pęknięcia przewodu wyprowadzającego wydzielinę śluzową i

przedostania się jej do otaczających tkanek

→ Na dnie jamy ustnej- żabka
→ Na wardze dolnej- mukocele

Zapalenie ślinianki

×  Najczęściej w śliniance przyusznej
×  Ostre/ przewlekłe
×  Bakteryjne/ wirusowe/ alergiczne
×  Ślinianka jest nabrzmiała i bolesna
×  Czasem stwierdza się gorączkę i leukocytozę

184 |

S t r o n a

Nowotwory łagodne ślinianek

Gruczolak wielopostaciowy

Adenoma pleomorphum

→  Guz mieszany
→  Wolno rosnący bezbolesny nowotwór łagodny
→  Najczęściej w śliniance przyusznej w 5 dekadzie życia
→  Zwykle pojedynczy guz o średnicy 2- 5 cm dobrze odgraniczony od otoczenia
→  Usuwa się chirurgicznie, mogą dawać nawroty
→  Prawdopodobieństwo transformacji złośliwej wzrasta z każdym nawrotem

Nowotwory złośliwe ślinianek

Rak śluzowo- naskórkowy

Carcinoma mucoepidermale

×  60 % przypadków ślinianka przyuszna
×  30 % gruczoły ślinowe mniejsze
×  Zwykle 5 dekada życia
×  Związany z ekspozycją na promieniowanie jonizujące
×  Komórki różnicujące się w kierunku dojrzałych i pośrednich komórek nabłonka

wielowarstwowego płaskiego oraz komórek śluzowych

Rak gruczołowato- torbielowaty

Carcinoma adenoides cysticum

→  Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów ślinowych
→  Rośnie powoli
→  Jest bolesny- komórki nowotworu naciekają pnie nerwowe
→  Daje wznowy
→  Rzadko daje przerzuty do węzłów chłonnych
→  Komórki różnicujące się w kierunku komórek mioetpielialnych tworząc lite pola o budowie

sitowatej

Rak zrazikowokomórkowy

Carcinoma acinocellulare

×  Rzadki nowotwór złośliwy ślinianek
×  Rośnie powoli 6- 7 lat
×  Bezbolesny guz
×  85 % w śliniance przyusznej
×  Może występować u dzieci
×  Komórki surowicze zrazików gruczołów ślinowych
×  Względnie dobre rokowanie