....................................

.............................. , dn. ………..

/imię i nazwisko/ /miejscowość, data/

....................................

/nr PESEL/

OŚWIADCZENIE

Ś

wiadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu

Karnego, oświadczam, że:

1.

posiadam wymagane wykształcenie techniczne,

2.

posiadam odpowiednią praktykę w stacji obsługi pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy
pojazdów na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów, zgodnie z § 2 pkt* ............ Rozporządzenia
Ministra Infrastruktury z dn. 04.11.2004r. w sprawie szczegółowych wymagań w stosunku do diagnostów
(Dz. U. Nr 246, poz. 2469 z późn. zm.).

* w tekście w miejscu oznaczonym (*) wpisać cyfrę odpowiadającą posiadanemu wykształceniu i praktyce zawodowej
1- wyższe techniczne o specjalności samochodowej i 2 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów;
2- średnie techniczne o specjalności samochodowej i 4 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów;
3- wyższe techniczne o specjalności innej niż samochodowa i 4 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów;
4- średnie techniczne o specjalności innej niż samochodowa i 8 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów;

_____________________
czytelny podpis

....................................

.............................. , dn. ………..

/imię i nazwisko/ /miejscowość, data/

....................................

/nr PESEL/

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie, przez Transportowy Dozór Techniczny, moich danych osobowych, o których
mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz. 1271 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz.285).

_____________________
czytelny podpis