1
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
patologia nerek
choroba narządu zaburza jego
funkcję (także strukturę)
nerki zamieniają 1700 L krwi w 1 L moczu (20% CO ≈ 1L/min.)
równowaga wodna i elektrolitowa
usuwanie produktów przemiany materii
usuwanie egzogennych trucizn
RKZ
funkcja wewnątrzwydzielnicza: renina, erytropoetyna
metabolizm hormonów (insulina)
choroby nerek są przyczyną dużej chorobowości (infekcje, złogi)
ale niewielkiej śmiertelności
w USA 45 000 osób umiera rocznie z powodu ch. nerek, a 650 000
z powodu ch. serca, 560 000 z powodu nowotworów, a 150 000 z
powodu udaru
ale zaburzona funkcja nerek zwiększa ryzyko ch. naczyniowych !!!
jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek - objawy
ilość oddawanego moczu:
anuria - < 50ml/d
oliguria - <500ml/d
poliuria - > 3L/d (współwystępuje nokturia)
dlaczego 500 ml/d moczu to minimum? organizm musi usunąć ok.
600mosm/d a maksymalna osmolalność moczu to 1200mosm/L
zmiany makroskopowe moczu: kolor (czerwony,
ciemne piwo itd., przejrzystość, zapach)
nadciśnienie / obrzęki
ból / gorączka
złe samopoczucie, osłabienie
nudności, wymioty
tworzą zespoły objawów !!!
jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek – testy diagnostyczne
badanie ogólne moczu (biochemia i
mikroskopowa ocena osadu)
testy paskowe – analiza jakościowa i
półilościowa
biochemia krwi: mocznik (mocznik = BUN x
2.14) i kreatynina
biopsja nerek (ocena w mikroskopie
optycznym, immunofluorescencyjnym i
elektronowym)
badania obrazowe (USG, TK)
badania obrazowe czynnościowe – pielogram
(IVP), arteriografia tętnic nerkowych
diagnostyka - abecadło
analiza moczu (test paskowy):
ciężar właściwy: 1.002 – 1.030 (50 – 1200 mosm)
pH: 5-7
białko: neg / ślad
glukoza: neg
ciała ketonowe: neg.
bilirubina: neg.
krew: neg.
azotany: neg.
esteraza leukocytowa: neg.
urobilinogen: 0.1 – 1.0 g/dL
diagnostyka - abecadło
mikroskopowa ocena osadu:
hematuria - >2 RBC wpw
leukocyturia (pyuria) - >2 WBC wpw
wałeczki szkliste – pojedyncze wpw
inne – nieobecne
hematuria może być izolowana
leukocyturii zazwyczaj towarzyszy hematuria
mikrobiologia:
bakteriuria >10
5
/ ml
2
diagnostyka - abecadło
mikroskopowa ocena osadu - wałeczki:
białko Tamm-Horsfalla w kanaliku dystalnym
(mukoproteina)
wałeczki szkliste - fizjologia
diagnostyka - abecadło
mikroskopowa ocena osadu – wałeczki patologiczne:
czerwonokrwinkowe
białokrwinkowe
ziarniste
woskowe
diagnostyka - abecadło
wałeczki czerwonokrwinkowe (RBC casts)
diagnostyka - abecadło
wałeczki białokrwinkowe (WBC casts)
diagnostyka - abecadło
wałeczki ziarniste (granular casts)
diagnostyka - abecadło
wałeczki woskowe (waxy casts)
3
jak możemy „zobaczyć” choroby nerek
– odchylenia w bad. dodatkowych
proteinuria
norma - <150mg/d (białko całkowite) lub < 30mg/d
albumin
mikroalbuminuria:
30 – 300 mg/d – marker
uszkodzenia bariery kłębuszkowej
białkomocz przednerkowy – lekkie łańcuchy (szpiczak
mnogi), hemoglobina (hemoliza), mioglobina
(rabdomioliza)
białkomocz kanalikowy: zazwyczaj < 1g / dobę
(selektywny)
białkomocz kłebuszkowy: zazwyczaj > 1g / dobę
(selektywny i nieselektywny)
jak możemy „zobaczyć” choroby
nerek – odchylenia w bad.
dodatkowych
nieprawidłowy osad moczu:
RBC, WBC, wałeczki, bakterie, kryształki
złogów (moczany, szczawiany, hipurany)
azotemia (↓GFR): kreatynina, mocznik
zaburzenia elektrolitowe i RKZ
tradycyjny podział ch. nerek
uwzględnia struktury anatomiczne zajęte przez proces
chorobowy
kłebuszki
kanaliki
ś
ródmiąższ
naczynia
etiologia
mechanizm
immunologiczny
(kłebuszek)
niedokrwienie, toksyny, infekcje
(kanaliki, śródmiąższ)
choroby naczyniowe
(nadciśnienie, zakrzepica, zatory)
mechanizm immunologiczny
– zespoły zapalenia naczyń
etiologia
pierwotne
uszkodzenie
kłębuszków
pierwotne uszkodzenie kanalików
wtórne
uszkodzenie
kanalików
niedokrwienie
mediatory zapalne
wtórne uszkodzenie kłębuszków
zastój moczu w kanalikach –
wzrost ciśnienia
hydrostatycznego w torebce
Bowmana
zespoły objawów
zespół nefrytyczny:
hematuria, proteinuria i nadciśnienie
tętnicze (uszkodzenie kłębuszków nerkowych – np. po infekcji
paciorkowcowej)
gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych:
zespół nefrytyczny z ostrą ARF
zespół nerczycowy:
masywna proteinuria (>3.5 g/d),
hipoalbuminemia, anasarca, hiperlipidemia, lipiduria
bezobjawowa hematuria lub proteinuria
ostra i przewlekła niewydolność nerek
infekcje układu moczowego
nadciśnienie tętnicze (izolowane)
kamica nerkowa
obturacja (kamień, guz)
4
gdzie ta dżungla?
kłebuszki
cewki
ś
ródmiąższ
objawy
zespoły
objawów
AP*
idiopatyczne
wtórne
przyczyny
gdzie ta dżungla? - kłębuszki
zespoły objawów
choroby (AP*)
nefrytyczny
RPGN
nerczycowy
izolowana hematuria,
proteinuria
przewlekła niewydolność
nerek
pierwotne:
ostre rozrostowe kzn
gwałtownie postępujące kzn
błoniaste kzn
choroba zmian minimalnych
ogniskowe-segmentalne kzn
błoniasto-rozplemowe kzn
nefropatia IgA
przewlekłe kzn
wtórne:
SLE, cukrzyca, amyloidoza,
mikroskopowe zap. naczyń,
ziarniniakowatość Wegenera,
plamica Shonlein-Henocha,
zespół Goodpasture
uszkodzenie kłębuszków
kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) lub
glomerulopatie)
typowa konfiguracja zmian dla uszkodzenia
kłębuszków nerkowych:
hematuria + wałeczki czerwonokrwinkowe
białkomocz > 500 mg / dobę
wymaga badań serologicznych (przeciwciała)
i biopsji nerek (mikroskopia optyczna,
immunofluorescencyjna, elektronowa)
zespoły objawów – uszkodzenie
kłębuszków (KZN lub glomerulopatie)
zespół nefrytyczny
: hematuria, proteinuria i
nadciśnienie tętnicze, azotemia – np. po infekcji
paciorkowcowej)
gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków
nerkowych
: zespół nefrytyczny z ostrą ARF
zespół nerczycowy
: masywna proteinuria (>3.5 g/d),
hipoalbuminemia, anasarca, hiperlipidemia, lipiduria
bezobjawowa hematuria lub proteinuria
przewlekła niewydolność nerek
przyczyną może być KZN pierwotny lub wtórny
patomechanizm - krążące kompleksy
immunologiczne lub in situ / komórki zapalne
patomechanizm - krążące kompleksy
immunologiczne lub in situ
5
mikroskopia elektronowa – lokalizacja
kompleksów immunologicznych
1.
podnabłonkowe –
subepithelial humps:
rozrostowe kzn
2.
podnabłonkowe
(w zewnętrznej warstwie
błony podstawnej): błoniaste
KZN
3.
subendothelialne: błoniasto-
rozplemowe KZN i SLE
4.
w mesangium: nefropatia IgA
5.
w błonie podstawnej: zespół
Goodpasture
pacjent nr 1
chłopiec lat 8 zgłosił się z matką zaniepokojoną małą
ilością oddawanego moczu i jego kolorem
(przypomina kolę) oraz obrzękiem wokół oczu
4 tygodnie temu przebył anginę
przedmiotowo:
obrzęk wokół oczodołów,
HR 80/’, BP 150/100 mmHg
w badaniach dodatkowych:
mocznik – 80 mg/dL, kreatynina – 3 mg/dL
dobowa zbiórka moczu – 350 ml
analiza moczu (ilościowa i jakościowa): wałeczki
czerwonokrwinkowe, białko 2g/L
obniżony C3 w osoczu
zespół nefrytyczny
pierwotny – po infekcji paciorkowcowej (inne infekcje:
WZW B i C, HIV, świnka, ospa wietrzna)
wtórny: SLE, mikroskopowe zapalenie naczyń
AP* - acute proliferative glomerulonephritis (ostre
rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowych)
-
diagnoza poprzez biopsję nerki (ale najczęściej przy
typowym przebiegu nie wykonuje się)
95% przypadków u dzieci ustępuje samoistnie
zespół nefrytyczny - patomechanizm
AP* - ostre rozplemowe KZN
- reakcja zapalna w obręnie kłębuszka
kompleksy immunologiczne
antygeny paciorkowcowe
+ przeciwciała
zespół chorobowy - zespół nefrytyczny
objawy wynikają z uszkodzenia struktury
endothelium-błona podstawna-epithelium
zespół nefrytyczny - patomechanizm
immunofluorescencja - zespół
nefrytyczny
6
pacjent nr 2
30 letni mężczyzna zgłosił się do lekarza domowego
z powodu uczucia osłabienia i zabarwionego na
czerwono moczu (do tej pory nie chorował)
przedmiotowo: BP 160/100
w badaniach dodatkowych:
mocznik – 70 mg/dL, kreatynina – 1.8 mg/dL
b. moczu (test paskowy) – białko 2+, krew 2+
1
pacjent nr 2 c.d.
w ciągu następnego tygodnia pacjent czuł się coraz
gorzej, obserwował nawracający krwiomocz, pojawiły
się obrzęki wokół kostek i oczodołów, nudności i
wymioty, zmniejszyła się ilość oddawanego moczu
przedmiotowo: BP 180/110
w badaniach dodatkowych:
mocznik – 200 mg/dL, kreatynina – 4 mg/dL
b. moczu (test paskowy) – białko 2+, krew 4+
mikroskopowo: RBC 40 wpw, WBC 10 wpw, wałeczki
czerwonokrwinkowe – 5 wpw
2
gwałtownie postępujące (z półksiężycami)
zapalenie kłębuszków nerkowych - RPGN
zespół nefrytyczny postępujący i przechodzący w niewydolność
nerek
AP* - podobnie jak rozplemowe ale dodatkowo obecność
półksiężycy (proliferujące epitelium ścienne torebki kłębuszka) –
typ II
gwałtownie postępujące (z półksiężycami)
zapalenie kłębuszków nerkowych - RPGN
patogeneza:
typ I: przeciwciała przeciwko błonie podstawnej
(zespół Goodpasture)
typ II: kompleksy immunologiczne: idiopatyczne,
zejście rozplemowego (1% przypadków u dzieci), w
przebiegu SLE, plamica Shonlein-Henocha (nefropatia
IgA)
typ III: ubogo-immunologiczne (brak przeciwciał
przeciw błonie podstawnej lub kompleksów
immunologicznych w badaniu immunofluorescencji):
idopatyczne lub związane z przeciwciałami ANCA,
ziarniniakowatość Wegenera, mikroskopowe zap.
naczyń
przeciwciała przeciw błonie
podstawnej – typ I
RPGN
AP* - półksiężyce
patomechanizm
kompleksy immunologiczne
zespół chorobowy:
zespół nefrytyczny
z ostrą niewydolność nerek
przeciwciała anty-GBM
ubogo-immunologiczny
7
pacjent nr 3
35 letni mężczyzna zgłosił się do lekarza domowego
z powodu uczucia osłabienia, obrzęków kostek i
opuchniętych oczu
przedmiotowo: BP 140/90, obrzęki kk dolnych do
wysokości kolan, obrzęk wokół oczu
w badaniach dodatkowych:
mocznik – 34 mg/dL, kreatynina – 0.8 mg/dL
b. moczu (test paskowy) – białko 4+, krew 0
mikroskopowo: RBC – 0 wpw, WBC – 1 wpw, owalne ciałka
tłuszczowe
dobowa zbiórka moczu: białko - 11 g
albumina (osocze) – 2.8 g/dL, TG – 400 mg/dL, Chol. 360 mg/dL
1
zespół nerczycowy
zespół chorobowy:
utrata białka z moczem przekracza możliwości syntezy
(>3.5g / 24h)
hipoalbuminemia (<3 g/L)
uogólnione obrzęki – anasarca
hiperlipidemia i lipiduria
zespół nerczycowy - patogeneza
ucieczka albumin do filtratu
uszkodzenie bariery kłębuszkowej
↓
ciśnienia onkotycznego
uogólnione obrzęki
względna hipowolemia
pobudzenie ukł. współczulnego
i RAA
retencja wody i Na
+
ucieczka antytrombiny III do filtratu
stan prozakrzepowy
zespół nerczycowy
pierwotne KZN:
błoniaste ~
choroba zmian minimalnych (najczęstsza przyczyna u
dzieci) – zmiany widoczne w mikroskopie
elektronowym
ogniskowe-segmentalne stwardnienie KN
błoniasto-rozplemowe ~
wtórne:
DM, SLE, amyloidoza, leki (NLPZ, penicyllamina), raki,
chłoniaki
zespół nerczycowy – wykonano biopsję nerki
ogniskowe-segmentalne stwardnienie KN:
najczęstsza przyczyna u dorosłych
pacjent nr 4
32 letnia kobieta zgłosiła się do lekarza domowego
z nawracającego (od ok. pół roku) krwiomoczu; bez
innych dolegliwości
przedmiotowo: bez odchyleń
w badaniach dodatkowych:
mocznik – 32 mg/dL, kreatynina – 0.7 mg/dL
b. moczu (test paskowy) – białko 0,
krew 4+
mikroskopowo: RBC – 0 wpw, WBC – 0 wpw, bez wałeczków
w wykonanym USG – nerki prawidłowe
1
8
wykonano biopsję nerki
nefropatia IgA:
↑
macierz i liczba komórek mezangium
przyczyna: kompleksy immunologiczne IgA odkładają się w
mezangium (związek z infekcjami układu oddechowego,
moczowego, pokarmowego)
różne KZN przyczyną przewlekłego
KZN i przewlekłej niewydolności nerek
ARF – acute renal failure
ONN – ostra niewydolność nerek
upośledzenie funkcji nerek w stopniu
uniemożliwiającym usuwanie produktów przemiany
materii
ostra – rozwija się w przeciągu godzin – dni
marker: narastające stężenie kreatyniny w osoczu
odpowiada zmniejszającemu się GFR
równanie z „the Modification of Diet in Renal Disease study”
GFR (mL/min per 1.73 m
2
) = 1.86 x (PCr)
−1.154
x (wiek)
−0.203
pomnóż przez 0.742 dla kobiet
równanie Cockcroft-Gault:
klirens kreatyniny (mL/min) = (140 – age) x masa ciała [kg] / 72 x PCr [mg/dL]
pomnóż przez 0.85 dla kobiet
etiologia
przednerkowa: 50 - 70%
nerkowa: 30 - 40%
zanerkowa: 5%
ważne szybkie rozpoznanie i leczenie –
przednerkowa całkowicie odwracalna, a jeśli
trwa odpowiednio długo to może przejść w
nerkową
objawy
przebieg bezobjawowy – wykrywana przypadkowo na
podstawie rutynowego panelu badań biochemicznych
(mocznik, kreatynina)
objawy ogólne (nieswoiste): złe samopoczucie,
osłabienie, nudności, wymioty, obrzęki
zaburzenia:
gospodarki wodnej – przewodnienie
elektrolitów – hiperkaliemia, hipokalcemia,
hiperfosfatemia
pH – kwasica metaboliczna
przednerkowa onn
= hipoperfuzja nerek
obniżony rzut serca lub centralizacja krążenia
(niewydolność krążenia) – hipoperfuzja bez cech
uszkodzenia nefronu
hipowolemia bezwzględna (krwotok, odwodnienie) lub
względna (anafilaksja)
skurcz naczyń nerkowych (zespół nerkowo-
wątrobowy, NLPZ + inhibitory ACE)
przednerkowa onn może przejść w nerkową: hipotonia
– wstrząs – martwica nefronu – ostra martwica
kanalików (ATN) – przykład wielonarządowej
niewydolności w przebiegu wstrząsu
(wykład o wstrząsie)
9
autoregulacja GRF
kanalik dystalny
inhibitory ACE
antagoniści receptora A II
NLPZ
tętniczka aferentna
hipotonia – autoregulacja – rozkurcz
angiotensyna II nasila produkcję PGI i PGE2
komórki ziarniste
angiotensyna II kurczy
tętniczkę eferentną
plamka gęsta
regulacja kanalikowo-kłębuszkowa
↑
przepływ lub NaCl w kanaliku dalszym
- skurcz tętniczki aferentnej
fizjologiczna regulacja przesączania i resorpcji
odruch mięśniowy tętniczki aferentnej
autoregulacja krążenia przy zmiennym ciśnieniu tętniczym
sprzężenie zwrotne kłębuszkowo-kanalikowe
zwiększony przepływ NaCl przez kanalik dalszy aktywuje plamkę gęstą
która obkurcza tętniczkę aferentną kłębuszka
angiotensyna II
obkurcza tętniczkę eferentną kłębuszka
pobudza syntezę prostaglandyn – rozkurczają tętniczkę aferentną
autoregulacja frakcji przesączania i resorpcji zwrotnej w kanalikach (równowaga Starlinga)
↑
frakcji przesączania
↑
ciśnienia onkotycznego
w sieci wtórnej tętniczej
↑
resorpcji w kanalikach
nerkowa onn
ostre uszkodzenie nefronu (kłębuszka lub kanalików)
90% przypadków wynika z uszkodzenia toksycznego lub
niedokrwienia (zejście przednerkowej onn) – ATN (acute tubular
necrosis) lub AKI (acute kidney injury)
toksyczne uszkodzenie kanalików nerkowych (aminoglikozydy,
cisplatyna, glikol etylenowy, mioglobina, hemoglobina)
inne przyczyny śródmiąższowe:
martwica brodawek nerkowych (infekcja z niedokrwieniem)
alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek (antybiotyki, NLPZ,
leki moczopędne)
RPGN (KZN)
zator tętnic nerkowych / zakrzepica żył nerkowych / zespoły
zapalenia naczyń (vasculitis)
różnicowanie przednerkowej
i nerkowej onn
różnice wynikają z nieuszkodzonych kanalików w przednerkowej
onn i wpływu mechanizmów kompensujących – aktywacja układu
współczulnego, układu RAA, VA
różnice trzeba traktować jako ekstrema na ciągłej skali –
przednerkowa onn przechodzi stopniowo w nerkową onn (ATN)
przednerkowa onn:
osmolalność moczu > 500 mosm/L
Na
+
w moczu < 20 mEq/L
FE
Na
< 1%
mocznik / kreatynina w osoczu > 40
kreatynina mocz / osocze >40
nerkowa onn:
osmolalność moczu < 350 mosm/L
Na
+
w moczu > 40 mEq/L
FE
Na
> 2%
mocznik / kreatynina w osoczu 20-30
kreatynina mocz / osocze < 20
upośledzenie funkcji nerek w stopniu
uniemożliwiającym usuwanie produktów przemiany
materii
ostra – rozwija się w przeciągu godzin - dni
sekwencja zdarzeń:
przednerkowa onn z ATN
faza początkowa – hipoperfuzja - niedotlenienie
↓
GRF – niewydolne machanizmy autoregulujące ciśnienie w naczyniach kłębuszka
narastająca oliguria
narastające niedotlenienie kanalików – uruchomienie apoptozy i nekrozy
pomimo przywrócenia prawidłowego przepływu krwi przez nerki:
najniższy GRF ok. 10 ml/min. – oliguria (1-2 tygodnie)
uszkodzone komórki nabłonka blokują światło kanalików – wzrost ciśnienia
uszkodzone endotelium – upośledzony przepływ krwi przez tętniczki nerki
zaburzona regulacja kanalikowo-kłębuszkowa – plamka gęsta powoduje
skurcz tętniczek aferentnych
stan zapalny śródmiąższu – uszkodzenie wolnorodnikowe
faza końcowa – gojenie
GRF – powoli normalizuje się
odnowa nabłonka kanalików – upośledzona resorpcja wody i Na
+
- faza poliurii
10
zanerkowa onn = obturacja dróg moczowych
najczęściej powoduje
poszerzenie układu
kielichowego i miedniczki
widoczne w badaniach
obrazowych
objawy, powikłania
zaburzenia:
gospodarki wodnej – przewodnienie
elektrolitów – hiperkaliemia, hiponatremia,
hipokalcemia, hiperfosfatemia,
hipermagnezemia
pH – kwasica metaboliczna
pacjent nr 5 – zapalenie
ś
ródmiąższowe nerek
u 12 letniego chłopca lekarz rodzinny rozpoznaje
ropną anginę na podstawie typowych objawów: ból
gardła, gorączka, ropna wydzielina na migdałkach i
dodatni test na antygen paciorkowcowy z wymazu z
migdałków; włącza leczenie amoksycyliną
po 3 dniach leczenia chłopiec czuje się lepiej,
przestaje gorączkować, ale pojawia się swędząca
wysypka na tułowiu; następnego dnia powraca
gorączka, złe samopoczucie i utrata apetytu, bóle
stawowe
matka ponownie zgłasza się do lekarza
1
pacjent nr 5 – zapalenie
ś
ródmiąższowe nerek
w badaniach dodatkowych:
mocznik: 80 mg/dL, kreatynina – 2.0 mg/dL
b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 2+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 3+
mikroskopowo:
kr. czerwone: 10 wpw, kr. białe: 20 wpw,
bakterie: niewidoczne, poj. wałeczki szkliste
dobowa zbiórka moczu: białko: 500 mg
morfologia krwi: leukocytoza 12 tyś./mm
3
, w tym 15% eozynofili
ASO: 350 U/ml
2
pacjent nr 5 – zapalenie
ś
ródmiąższowe nerek
wykonano biopsję nerek:
prawidłowe kłębuszki nerkowe wykluczają „popaciorkowcowe”
kzn
3
prawidłowy kłebuszek
naciek zapalny w śródmiąższu
pacjent nr 3 – zapalenie
ś
ródmiąższowe nerek
wykonano biopsję nerek:
naciek zapalny w śródmiąższu (wokół kanalików) sugeruje
ś
ródmiąższowe (alergiczne) zapalenie nerek
4
eozynofile
11
pacjent nr 5 – diagnostyka
różnicowa
podobny pacjent, ale zgłasza się 3 tygodnie po wyleczonej
anginie z powodu oligurii i brązowego moczu, osłabienia i braku
apetytu, bez objawów reakcji alergicznej - wykonano biopsję
nerek:
naciek zapalny w kłębuszkach (ostre rozrostowe KZN)
5
zapalnie zmienione kłębuszki
prawidłowe kanaliki
pacjent nr 5 – diagnostyka
różnicowa
podobne objawy mogą wynikać z niedokrwiennego lub
toksycznego uszkodzenia nabłonka kanalików
wykonano biopsję nerek:
martwica kanalików nerkowych – ATN
6
prawidłowe kłębuszki
martwiczy kanalik
tworzące się wałeczki ziarniste
pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek
56 letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu
wysokiej gorączki (40°C) oraz bólu lewej okolicy
lędźwiowej; od tygodnia odczuwała ból i pieczenie
przy oddawaniu moczu oraz często oddawała mocz
(>10 razy / dobę)
fizykalnie: otyłość: BMI=34; temp. 41°C, objaw
Goldflama po stronie lewej;
HR – 92/min. BP – 160/100; RR – 22/min.
1
pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek
w badaniach dodatkowych:
mocznik: 50 mg/dL, kreatynina – 1.8 mg/dL
b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 1+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 3+, glukoza 3+
mikroskopowo:
kr. czerwone: 5 wpw, kr. białe: 40 wpw,
bakterie: zalegają pole widzenia,
poj. wałeczki białokrwinkowe
glukoza we krwi: 240 mg/dL
morfologia krwi: leukocytoza 14 tyś./mm
3
, w tym 70% neutrofilii
2
pacjent nr 6 – odmiedniczkowe
(śródmiąższowe) zapalenie nerek
usunięto lewą nerkę z powodu braku poprawy po włączeniu
empirycznego leczenia antybiotykiem i braku czynności po
wykonaniu pielogramu – wykonano badanie histopatologiczne
przyczyną był duży złóg blokujący układ kielichowy nerki
4
prawidłowy kłebuszek
naciek zapalny w kanaliku
drogi zakażenia
najczęstsza - wstępujca
rzadziej - krwiopochodna
12
u dzieci
refluks pęcherzowo-
moczowodowy
przewlekła niewydolność nerek - CRF
postępująca, nieodwracalna utrata nefronów
niezależnie od czynnika wywołującego
prowadzi do stopniowej redukcji GFR
niektóre zaburzenia nie są widoczne w ARF –
ponieważ „nie zdążą” się ujawnić
mocznik i kreatynina to markery ~ a nie
główne toksyny
objawy niewydolności
rozwijają się późno – duża rezerwa
czynnościowa
- można żyć bez jednej nerki
azotemia: ↑ mocznika i kreatyniny (markery
biochemiczne); wynika ze ↓ filtracji
kłębuszkowej (GFR)
uremia (mocznica): azotemia + objawy
kliniczne
toksyny mocznicowe
mocznik i kreatynina to markery ~ a nie
główne toksyny
moczany, hipurany, indole, poliaminy,
mioinozytol, fenole, produkty rozpadu kwasów
nukleinowych
ś
rednie cząsteczki (500-1500 Da)
parathormon !!!
wspólna patogeneza
kłebuszki
kanaliki
ś
ródmiąższ
naczynia
uszkodzona
masa krytyczna
nefronów
pierwotny proces
patologiczny
adaptacja
hiperfiltracja
hipetrofia
postępujące
uszkodzenie
nefronów
patofizjologia - adaptacja
ludzka nerka – 300 – 900 tyś. nefronów
po nefrektomii zdrowa nerka przerasta
uzyskując 80% GFR
hipoteza „masy krytycznej” – uszkodzenie
pewnej liczby nefronów prowadzi do
postępującej niewydolności nerek
13
hiperfiltracja
nadciśnienie w kłębuszku i ↑ frakcji filtrowanej
angiotensyna II
kurczy tętniczkę eferentną
prostaglandyny i NO
rozszerzają tętniczkę aferentną
korelacja objawów z GFR
GFR do 50% normy - brak objawów
GRF 20 – 50%: azotemia, nadciśnienie,
anemia, poliuria
GRF < 20%: obrzęki, kwasica metaboliczna,
hiperkaliemia, uremia (powikłania
gastroenterologiczne, neurologiczne, sercowo-
naczyniowe, hematologiczne
i immunologiczne)
zaburzenia w CRF
funkcja wydzielnicza
funkcja metaboliczna
funkcja wewnątrzwydzielnicza
przewlekły proces zapalny
woda i Na
+
niewydolne nerki
↓
wydalania Na
+
postępujące
uszkodzenie
nefronów
↑
ECV – przewodnienie izotoniczne
obrzęki, nadciśnienie
niewydolne nerki
↓
wydalania Na
+
i wody
↑
ECV – przewodnienie hipotoniczne
zatrucie wodne
krwotok, leki moczopędne mogą
wywołać hipowolemię względną
przednerkowa ARF
hiperkaliemia i kwasica
metaboliczna
niewydolne nerki
↓
produkcja amoniaku
postępujące
uszkodzenie
nefronów
kwasica metaboliczna
z prawidłową luką anionową
(hiperchloremiczna)
kwasica metaboliczna
z
↑
luką anionową
↑
katabolizmu białek
nasilenie objawów mocznicy
niewydolne nerki
hiporeninowy hipoaldosteronizm
↓
wydalania K
+
- hiperkaliemia
wapń i fosfor
niewydolne nerki
↓
wydalania fosforanów
hiperfosfatemia
wtórna
nadczynność
przytarczyc
hipokalcemia
osteodystrofia
nerkowa
osteomalacja
ektopowe zwapnienia
lokalne przekroczenie iloczynu
rozpuszczalności dla fosforanu wapnia
niewydolne nerki
↓
produkcji 1,25(OH)
2
D
3
14
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia metaboliczne i hormonalne:
wtórna nadczynność przytarczyc - osteodystrofia
niedobór wit. D - osteomalacja
hiperurykemia (objawy dny moczanowej)
hipertriglicerydemia
kacheksja (ujemny bilans energetyczny i białkowy)
zaburzenia metabolizmu węglowodanów: nerka
uczestniczy w procesie glukoneogenezy i wydalania
insuliny
niepłodność
przewlekły stan zapalny - ↑CRP
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia układu nerwowego:
osłabienie, bóle głowy, zaburzenia snu
neuropatia obwodowa – zespół niespokojnych
nóg
miopatia
drgawki
ś
piączka
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia układu krążenia i oddechowego:
nasilenie zmian miażdżycowych
nadciśnienie, kardiomiopatia, zastoinowa
niewydolność serca, obrzęk płuc (kardiogenny
i niekardiogenny)
zapalenie osierdzia (mocznicowe)
arterioskleroza – odkładanie fosforanu wapnia
w tętnicach
płyn w jamie opłucnej / zapalenie opłucnej
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia układu pokarmowego:
nudności i wymioty
zap. błony śluzowej żołądka / choroba
wrzodowa
krwawienie z p. pokarmowego (fusowate
wymioty, smoliste stolce)
zapalenie otrzewnej / wodobrzusze
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia hematologiczne i immunologiczne:
anemia
leukopenia, trombocytopenia
skaza krwotoczna
zwiększona podatność na infekcje
zaburzenia w CRF – choroba
ogólnoustrojowa
zaburzenia ze strony skóry:
bladość powłok, spojówek - anemia
hiperpigmentacja (urochromy)
ś
wiąd
wybroczyny
„szron mocznicowy” – krystalizujący mocznik
na pow. skóry
15
etiologia - zmiany naczyniowe
stwardnienie tętnic nerkowych (nefroskleroza)
w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy
(najczęstsza przyczyna CRF u dorosłych)
- odpowiednik miażdżycy tętnic wieńcowych
i mózgowych
wtórne glomerulopatie: SLE, amyloidoza
przewlekłe pierwotne glomerulopatie
etiologia - zmiany śródmiąższowe
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
długotrwały zastój moczu w nerce (zejście
zanerkowej niewydolności nerek)
nieodwracalne uszkodzenie kanalików
(toksyny, leki)
pacjent nr 7 – CRF
62 letni mężczyzna zgłasza się do SOR z
powodu wymiotów (jak fusy od kawy),
nudności (od 2 tyg.), duszności i piekącego
bólu za mostkiem (nasila się na wdechu)
w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, pali 1
paczkę dziennie od 40 lat
fizykalnie: BP: 150/110, HR 110/’, RR 20/’;
ciche tony serca, szmer tarcia (nad sercem),
obustronne przypodstawne trzeszczenia,
liczne zasinienia na skórze
1
pacjent nr 7 – CRF
w badaniach dodatkowych:
mocznik: 500 mg/dL, kreatynina – 14 mg/dL
b. moczu (test paskowy):
kolor: jasnobrązowy, pH: 7, białko 1+, krew 1+, esteraza
leukocytarna 0, glukoza 0
mikroskopowo:
kr. czerwone: 2 wpw, kr. białe: 0 wpw,
bakterie: neg, wałeczki: neg.
hematokryt: 25%, Hb 8g/dL
wapń: 6 mg/dL, kwas moczowy: 16 mg/dL
troponiny, CK-MB: neg.
USG serca: kardiomegalia, ślad płynu wokół serca
2
pacjent nr 7 – CRF
w trakcie hospitalizacji pacjent skarży się na
ból brzucha i oddaje kilka luźnych, czarnych,
cuchnących stolców
rozwija się wstrząs i dochodzi do migotania
komór – pomimo resuscytacji pacjent umiera
3
pacjent nr 7 – CRF
4
hipertroficzne kanaliki
zanikowe kanaliki
16
pacjent nr 7 – CRF
5
zanikowe kanaliki
stwarnienie kłębuszków
zmiany zapalne
i zwłóknienie śródmiąższu
pogrubiałe ściany tętnic
przewlekła niewydolność nerek
leczenie
dializy
transplantacja