Piecz

ą

tka firmy 

STWIERDZENIE POBYTU SŁU

ś

BOWEGO*

)

 

POLECENIE WYJAZDU 

SŁU

ś

BOWEGO Nr . . . . . . . .  

na wezwanie, zaproszenie*)  

 

nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

dla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  

(imi

ę

 i nazwisko) 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

(stanowisko słu

Ŝ

bowe, nr leg.)

  

 

do  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

na czas od . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . 

 

w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

 

 

 

ś

rodki lokomocji 

 
 

 
 

. . . . . . . . . . . . .         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

              data                    podpis zlecaj

ą

cego wyjazd     

 

 
 

Prosz

ę

 o wypłacenie zaliczki w kwocie zł . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
 
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu słu

Ŝ

bowego nr . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

 
 

 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

    

Podpis delegowanego

 

 
 
 
 
 

Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

 

Cz

ęść

 

Dział 

Rozdział 

§ 

Poz. 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

. . . . . . . . . . . . .                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

data                                          podpisy sprawdzaj

ą

cych 

 

*niepotrzebne skre

ś

li

ć

 

Konto 

Nr dowodu 

Wn 

Ma 

 

 

W

y

m

ie

n

i

ć

 

ś

ro

d

e

k

 l

o

k

o

m

o

c

ji,

 k

la

s

ę

, 

ro

d

z

a

j 

b

ile

tu

 (

b

e

z

p

ła

tn

y

, 

u

lg

o

w

y

, 

n

o

rm

a

ln

y

).

 P

rz

y

 p

o

d

ró

Ŝ

a

c

h

, 

p

rz

y

 u

Ŝ

y

c

iu

 w

ła

s

n

y

c

h

 

ś

ro

d

k

ó

w

 

lo

k

o

m

o

c

ji 

(s

a

m

o

c

h

ó

d

, 

m

o

to

c

y

k

l,

 m

o

to

ro

w

e

r)

 p

o

d

a

ć

 r

ó

w

n

ie

Ŝ

 i

lo

ś

ć

 k

m

 i

 s

ta

w

k

ę

 z

a

 1

 k

m

*)

. 

RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓśY 

 

 

W Y J A Z D 

P R Z Y J A Z D 

Ś

rodki 

lokomocji*) 

Koszty przejazdu 

miejscowo

ść

 

data 

godz. 

miejscowo

ść

 

data 

godz. 

zł 

gr 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rachunek sprawdzono pod wzgl

ę

dem 

Ryczałty za dojazdy 

 

 

Dojazdy udokumentowane 

 

 

Merytorycznym oraz 

stwierdzono wykonanie 

polecenia słu

Ŝ

bowego 

Formalnym 

i rachunkowym 

Razem przejazdy, dojazdy 

 

 

Diety 

 

 

Noclegi wg rachunków 

 

 

Data                       podpis 

Data          podpis 

Noclegi – ryczałt 

 

 

Inne wydatki wg zał

ą

czników 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Słownie                                   ogółem  
złotych 

 

 

Zatwierdzono na zł  . . . . . . . . . . . . 

 

słownie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

do wypłaty z sum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cz

ęść

 

Dział 

Rozdz. 

§ 

Poz. 

 

 

data 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

podpisy zatwierdzaj

ą

cych 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Kwituj

ę

 odbiór zł . . . . . . . . . . . . . . . . 

 
Słownie zł  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 
 
. . . . . . . . . . . . . . .              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
           

 data                                           podpis

 

 

Zał

ą

czam  

 
. . . . . . . . . . . . 
dowodów 

Pobrano zaliczk

ę

 

 

 

Do wypłaty - zwrotu 

 

 

Niniejszy rachunek przedkładam 
 
 
        . . . . . . . . . . . . . . . .                       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                   

data                                                             podpis 

 

Zaliczk

ę

 w kwocie zł 

. . . . . . . . . . . . . . 

 słownie zł

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

otrzymałem 

i zobowi

ą

zuj

ę

 si

ę

 rozliczy

ć

 z niej w terminie 14 dni po zako

ń

czeniu podró

Ŝ

y, upowa

Ŝ

niaj

ą

c równocze

ś

nie zakład 

pracy do potr

ą

cenia kwoty nierozliczonej zaliczki z najbli

Ŝ

szej wypłaty wynagrodzenia.  

 
 
 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

imi

ę

 i nazwisko delegowanego 

 data i podpis delegowanego