. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

        

Nazwisko 

     (miejscowość i data)

 

 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

                      

Imię 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

                         Nr stały / Dział

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dyrekcja Oddziału PGG S.A.  

 

 

 

 

 

 

 

KWK/Zakład ________________ 

 

 

 

 

 

 

Ruch ______________________ 

 

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

 

 

   

Na podstawie art. 182

3

 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze 

dwóch tygodni. 
 
Jednorazowo* w okresie od dnia …………………………….. do dnia …………………………………. 
 
lub w dwóch częściach* 
 
I część: w okresie od dnia ………………………….. do dnia …………………………….. 
 
II część: w okresie od dnia ………………………….do dnia ……………………………… 
 
w celu sprawowania opieki  osobistej nad moim dzieckiem ……………………………………………… 
 
urodzonym ………………………………………. 
 
 
Jednocześnie oświadczam: 
 

1.  zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został  wcześniej pobrany z innego tytułu* 
2.  pobrałem zasiłek macierzyński z tytułu urlopu ojcowskiego na ww dziecko w okresie* 

 

od dnia ……………………do dnia …………………z tytułu zatrudnienia w ………………………………... 
 

   
 
 

………………………………… 

           (podpis pracownika) 
 

 

 
 
 
 
 

 
 

Załącznik : 
- kopia aktu urodzenia dziecka 

 
 
 

*Niepotrzebne skreślić