Załącznik nr 1 

KARTA ZGŁOSZENIOWA 

MIĘDZYŚWIETLICOWY KONKURS PLASTYCZNY „BEZPIECZNE FERIE” 

IMIĘ I NAZWISKO 
 

 

KLASA 
 

 

NAZWA SZKOŁY 
 

 

ADRES SZKOŁY 
 

 

TELEFON SZKOŁY 
 

 

ADRES MAILOWY SZKOŁY 
 

 

IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES MAILOWY 
OPIEKUNA 
 

 

 

Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję regulamin konkursu. 

Data i czytelny podpis opiekuna................................................................................................................