W
oda w szpitalu jest wykorzystywana
w wielu obszarach istotnych dla zdro-
wia pacjentów i personelu medycznego.
Oprócz spożycia i celów sanitarnych jest
używana w różnych procesach specjal-
nych, takich jak: dezynfekcja, sterylizacja
sprzętu medycznego, nawilżanie gazów
stosowanych w terapii oddechowej, jak
również rehabilitacja i hydroterapia. Woda
stosowana w procesach specjalnych musi
być wysokiej jakości ze względu na ryzyko
przeniesienia drobnoustrojów bezpośrednio
do organizmu pacjenta.
Etiologia zakażeń związanych
z siecią wodną w szpitalu
Skażona mikrobiologicznie woda pitna
oraz powietrze w instalacjach klimatyza-
cyjno-wentylacyjnych mogą być przyczyną
poważnych zakażeń pozaszpitalnych oraz
szpitalnych. Wiele ognisk epidemicznych
wywoływanych jest przez drobnoustroje
oportunistyczne u pacjentów z grup pod-
wyższonego ryzyka, takich jak chorzy z im-
munosupresją czy noworodki. Najczęściej
w wodzie używanej do celów toaletowych
oraz wodzie pitnej można stwierdzić
obecność pałeczek Gram-ujemnych, które
kolonizują instalację, w szczególności
Legionella spp., Pseudomonas spp., Acineto-
bacter spp. oraz Enterococcus spp. Możliwa
jest również przypadkowa kontaminacja
wody pitnej w procesie przygotowywania
posiłków i napojów przez wirusy i bakterie
wywołujące zatrucia pokarmowe (norowi-
rusy, wirusowe zapalenie wątroby typu A,
pałeczki jelitowe E.coli, Salmonella spp.).
W latach 1966-2006 opublikowano
około 50 opisów udokumentowanych
i potwierdzonych mikrobiologicznie ognisk
epidemicznych w szpitalach, związanych
z kontaminacją wody. W USA szacuje się,
że corocznie około 1500 hospitalizowanych
pacjentów umiera z powodu zapalenia płuc
wywołanego przez pałeczki niefermentujące
z gatunku Pseudomonas aeruginosa, które
zostały przeniesione do dróg oddechowych
w postaci aerozolu wodnego wytwarzanego
podczas terapii oddechowej. Inne zakażenia
wywołane przez te drobnoustroje – poza
układem oddechowym – obejmują zaka-
żenia skóry i tkanki podskórnej, zapalenia
ucha zewnętrznego.
Pałeczki z rodzaju Legionella powszech-
nie występują w środowisku, tworzą biofil-
my w wilgotnych środowiskach, są odporne
na temperaturę (do 70°C), lekko kwaśne
środowisko (pH do 5), niskie stężenia chlo-
ru, wysuszenie. Do zakażenia najczęściej
dochodzi drogą aerozolu, nie obserwuje
się przenoszenia zakażenia między pa-
cjentami.
Sytuacja w Polsce
Sieć wodna w polskich szpitalach jest
w większości przypadków wyeksploato-
wana, a często stalowe instalacje są sko-
rodowane. Korozja ułatwia powstawanie
biofilmu i odkładanie się osadów, co pozwa-
la drobnoustrojom na kolonizację. Jakość
wody w sieci szpitalnej może być znacznie
niższa niż wody doprowadzanej do obiektu
z sieci wodociągowej. W większości szpitali
sieć jest skorodowana, według badań PZH
ponad 75% badanych zakładów opieki
zdrowotnej ma problemy z kolonizacją
sieci wodnej pałeczkami Legionella spp.,
w tym 3% dotyczy Legionella pneumophila
serogrupa 1, a 80% Legionella pneumophila
serogrupy 2-14. W ponad połowie badanych
szpitali w próbkach wody ocenianych
w PZH stwierdzano pałeczki Legionella spp.
w mianie przekraczającym 1000 jednostek
tworzących kolonie w 1 litrze, co jest wska-
zaniem do przeprowadzenia czynności kon-
serwacyjnych w sieci wodnej. W przypadku
wody stosowanej do natrysków za stężenie
zagrażające wybuchem ogniska epidemicz-
nego uważa się 1 mln kolonii w 1 litrze.
Zakażenia epidemiczne wywołane przez
pałeczki Legionella spp. nie są w Polsce czę-
sto rozpoznawane, co może wynikać z nie-
dostatecznej diagnostyki i niespecyficznego
przebiegu, w przeciwieństwie do zakażeń
pałeczkami niefermentującymi z gatunków
Pseudomonas spp. czy Acinetobacter spp.
Nowe regulacje prawne
Odpowiedzialność prawna za jakość wody
w szpitalu spoczywa na jego służbach
technicznych. Na obniżoną jakość wody
może mieć wpływ zarówno zły projekt in-
stalacji, jak również wadliwy montaż oraz
brak konserwacji. Aktualnie obowiązujące
w Polsce przepisy nakładają obowiązek
zapewnienia możliwości przegrzania do
70°C instalacji ciepłej wody (Dz.U. z 2002 r.
nr 75, poz. 690; Rozporządzenie Ministra
Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r.
w sprawie warunków technicznych, jakim
powinny odpowiadać budynki i ich usytu-
owanie). Przepisy dotyczące wymagań, jakie
powinny być spełnione w instalacji ciepłej
wody, zawarte są w paragrafie 120:
1. W budynkach, z wyjątkiem jednorodzin-
nych, zagrodowych i rekreacji indywidu-
alnej, w instalacji ciepłej wody powinien
być zapewniony stały obieg wody, także
na odcinkach przewodów o objętości
wewnątrz przewodu powyżej 3 dm³ pro-
wadzących do punktów czerpalnych.
2. Instalacja ciepłej wody w punktach
czerpalnych powinna zapewniać uzy-
skanie temperatury wody nie niższej niż
55°C i nie wyższej niż 60°C, przy czym
instalacja ta powinna umożliwiać prze-
prowadzanie jej okresowej dezynfekcji
termicznej przy temperaturze wody nie
niższej niż 70°C.
Dezynfekcja termiczna instalacji wod-
nej wymaga przegrzania do 70-80°C, czas
działania zależy od temperatury uzyskanej
w końcowych punktach pomiarowych.
W temperaturze 66°C pałeczki z rodzaju
Legionella giną w ciągu 2 min, ale przy tem-
peraturze niższej czas ten znacznie się wy-
dłuża, np. przy 60°C wynosi 30 min, a przy
55°C – 5-6 godz. Konserwacja sieci wodnej
szpitali powinna obejmować również
dezynfekcję chemiczną, płukanie filtrów
i zbiorników, przepłukiwanie odpływów,
usuwanie osadów i kamienia, a także czysz-
czenie wylewek i kolanek odpływowych.
Według aktualnie obowiązujących wyma-
gań w szpitalach istnieje konieczność wy-
posażenia wielu pomieszczeń w instalację
wentylacji mechanicznej lub klimatyzacji
(Dz.U. z 2006 r. nr 213, poz. 1568; Rozporzą-
dzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada
2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny
odpowiadać pod względem fachowym
i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia
zakładu opieki zdrowotnej). Są to między
innymi pomieszczenia wymagające wyso-
kiego stopnia czystości mikrobiologicznej,
takie jak: sale noworodkowe, stacje dializ,
sale porodowe, izolatki, pomieszczenia do
prac jałowych, pracownie laboratoryjne,
a także pomieszczenia sterylizatorni.
Obowiązek prowadzenia regularnej kon-
serwacji instalacji klimatyzacyjnej wynika
również z Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z 2006 roku w sprawie wymagań fachowych
i sanitarnych w zakładach opieki zdrowot-
nej. W paragrafie 50. określono minimalne
wymagania wobec sieci klimatyzacyjnej:
instalacje i urządzenia wentylacji mecha-
nicznej i klimatyzacji powinny podlegać
Sieć wodna i klimatyzacyjna
jako źródło zakażeń szpitalnych
35
OPM 3/2008
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
