URAZY

URAZY GŁOWY

• w niektórych złamaniach z wgłobieniem może być obecne zerwanie, uciśnięcie lub zakrzepica zatok żylnych,

• objaw Batle'a - wybroczyny skóry w okolicy wyrostka sutkowatego po urazie,

• rozlane uszkodzenie aksonalne - gdy utrata przytomności > 6 godz.

• zaburzenia regulacji autonomicznej - ciężkie rozlane uszkodzenie aksonalne i świadczą o uszkodzeniu pnia mózgu lub podwzórza,

• „kule refrakcyjne” - zgromadzenie różnych substancji w miejscu uszkodzenia i powodujące potem zniszczenie aksonów,

• Obszar stłuczenia może się pojawić dopiero kilka dni po urazie, w ciągu 12-24 h obszar stłuczenia może się powiększać,

• Uraz głowy wskutek upadku lub aktu przemocy - krwiak podtwardówkowy częściej,

• Ostry krwiak podtwardówkowy - do 72 h od urazu,

• Przewlekły krwiak - objawy ujawniają się po 21 dniach lub dalej,

• W 25-50% przypadków pacjenci nie podają w wywiadzie urazu głowy,

• Czynnik ryzyka - doustne leki p/krzepliwe, przetoki i zaburzenia krzepnięcia,

• Krwiak nadtwardówkowy - w 1% urazów głowy,

• W 75% przypadków wiąże się ze złamaniem k. czaszki,

• Najczęściej w środkowym dole czaszki, czasem przednim (rozerwanie t. oponowej przedniej), w tylnym dole czaszki - uszkodzenie spływu zatok (torcula Herophilii),

• Hiperwentylacja - pCO2 28-32 mmHg,

• 20% Mannitol 1-1,5 g/kg mc w szybkim wlewie dożylnym,

• Ciśnienie wewnątrzczaszkowe >20 mmHg ZA WYSOKIE

• Prawdopodobieństwo stwierdzenia krwiaka u osób z niskiego ryzyka urazowego - 1/10.000

• Dren Jacksona - Pratta - zostawiany na kilka dni w przestrzeni podtwardówkowej po ewakuacji krwiaka,

• Ostre krwiaki - kraniotomia, przewlekłe - otwory trepanacyjne,

• CPP - cerebral perfusion pressure - >70 mmHg,

• Przy wzmożonym ICP - 20% mannitol 0,25-1,0 g/kg m.c co 2-6 godz.

• Pentobarbital w dużych dawkach - 5-20 mg/ kg m.c,

• Hipotermia,

• Zapotrzebowanie kaloryczne po urazie głowy wzrasta o 50-100%, zazwyczaj po 24-48 godz od urazu powinno się rozpocząć karmienie przez sondę,

• Zapobiegawcze podawanie heparyny można rozpocząć po 72 godz nawet u chorych z krwawieniem śródczaszkowym,

• POWIKŁANIA URAZÓW GŁOWY

• Przetoki płynowe - u 3% z zamkniętym urazem głowy, 5-10% ze złamaniem podstawy czaszki,

• Samoistne zamknięcie przetoki - po obniżeniu ciśnienia płynu drenaż lędźwiowy,

• Gdy jest wyciek ale nie wiadomo gdzie TK z podaniem metrizamidu,

• Przetoka szyjno - jamista w 20% przypadków nie związana z urazem a pęknięciem tętniaka w tym odcinku,

• Pourazowa może powstać nawet po kilku dniach,

• Zakrzepica zatok żylnych: towarzyszy złamaniom podstawy czaszki - zakrzepica zatoki esowatej i poprzecznej,

• Wklinowanie pod sierp może spowodować ucisk tożstronnej t. przedniej mózgu przez sierp i t. tylnej mózgu przez namiot,

• Najczęściej po urazie dochodzi do uszkodzenia n.VII (0,3%-5%),

• Zakażenia - zewnątrztwardówkowe - wtórne do zakażeń skóry głowy oraz zapalenia szpiku, do zakażeń dochodzi nawet do kilku tygodniach po urazie,

• Pacjenci z pkt. 3-4 w skali GCS - 85% umiera lub pozostaje w stanie wegetatywnym, a ci, którzy mieli >12 pkt. umierało lub pozostało w stanie wedet. 5-10%

• 50% dorosłych i 60% dzieci po śpiączce trwającej 1 m-c odzyskuje świadomość w ciągu roku, w śpiączce nie urazowej - tylko 15%,

• Zespół pourazowy - ok. 40% po urazie głowy

• Częstość napadów padaczkowych po urazach - 2,5 - 40%, po stłuczeniu mózgu lub krwiaku - ryzyko 25%, po urazie drążącym - do 50%,

• Napady wczesne - u 3-6%, nie mają one wpływu na napady późne, zwiększają ryzyko wczesnych, częściej u dzieci,

• Wczesne napady drgawkowe oznaczają większe ryzyko późnych - jednak zastosowanie leków lub nie nie ma wpływu na późną padaczkę,

• Ryzyko późnej padaczki 5% po urazie zamkniętym, 30% po krwawieniu wewnątrzczaszkowym lub złamaniem z wgłobieniem, u 50% z napadami natychmiastowymi,

• Punch drunk - encefalopatia bokserska, dementia pugilistata,

• Drżenie, ataksja, objawy móżdżkowe, niekiedy otępienie.

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

• najczęściej uszkodzeniu ulega odcinek C5, następnie C4 i C6, w odcinku Th i L - Th12, L1 i Th10,

• skutkiem odległym urazu rdzenia mogą być: pourazowe nerwiaki z uszkodzonych korzeni nerwowych, pourazowa syringomielia, zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin i przebudowy kostnej,

• skala oceny urazu rdzenia: kiedyś skala Frankla (1969 r.), ASIA (1997, ?),

• uszkodzenie stożka końcowego - nieotrzymanie stolca i moczu,

• w zespole centralnym rdzenia - zatrzymanie moczu (ale nie zawsze),

• poważnym, złym rokowniczo objawem jest brak powrotu jakiejkolwiek funkcji rdzenia w ciągu pierwszych 48 h po urazie,

• skuteczność metyloprednizolonu w urazach rdzenia (? - ostatnio coś wycofano się ponoć z tych korzyści), 21-aminosteryd, badane są gangliozydy,

• Solu-Medrol - 30 mg/kg m.c a następnie we wlewie 5,4 mg/kg/h przez 23 godz,

• Ale leczenie musi być włączone najpóźniej do 8 godz po urazie,

CHOROBY KRĄŻKÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH I KORZENI NERWOWYCH

• w 1934 r. Mixter i Barr wykazali, że usuwane do tamtej pory zmiany z kanału kręgowego to krążki międzykręgowe (przepukliny),

• w odcinku szyjnym najczęściej zajęte są krążki od C5-C7,

• materiał z przepuklin piersiowych jest bardziej ziarnisty i żółty, etiologia dyskopatii piersiowej jest zgoła inna niż w C i L,

• ok. 10% przepuklin w odcinku L występuje bocznie w stosunku do kanału kręgowego i osłonki korzenia,

• chorzy z dyskopatią szyjną częściej przyjmują pozycję z ramieniem uniesionym i odwiedzionym poza głową, w przeciwieństwie do zespołów bólowych barku !!! + ból po przyśrodkowej części łopatki,

• uszkodzenia C8 i Th1 mogą czasem powodować częściowy z. Kornera,

• nadtwardówkowa lipomatoza - rzadka przyczyna bólów krzyża, powikłanie sterydoterapii,