...........  ...........
Nr rejestracyjny  (Miejscowość, data)
...........
...........
(Dane właściciela)
...........  ...........
...........  ...........
(Adres właściciela)  (Nazwa organu rejestrującego)
...........  ...........
(Pesel/REGON)  (Miejscowość)

WNIOSEK

O REJESTRACJĘ*/WYREJESTROWANIE* POJAZDU

Wnoszę o rejestrację*/wyrejestrowanie* następującego pojazdu:
1.   marka, model: ...........
2.   rodzaj pojazdu: ...........
3.   rok produkcji: ...........
4.   pojemność silnika: ...........
5.   numer VIN (nr nadwozia/podwozia): ...........
6.   numer karty pojazdu: ...........
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.   dowód własności: umowa kupna*/umowa darowizny*/umowa zamiany*/ faktura VAT*/ 
rachunek*/...........
2.   dowód rejestracyjny*
3.   kartę pojazdu*
4.   polisę OC*
5.   ...........
6.   ...........
7.   ...........
8.   ...........
Opłata skarbowa skasowana w wysokości:  Kwituję odbiór oryginałów dokumentów.
...........  ...........
(Data i podpis)  (Podpis wnioskodawcy)  
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych 
osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
  ...........
  (Podpis wnioskodawcy)
*Niepotrzebne skreślić.
Miejsce na znaki skarbowe.