........................................ dnia .......................
PREZES
URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
przez:
Sekretariat
Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów
Urządzeń Radiowych w Służbie
Radiokomunikacyjnej Amatorskiej
ul. Marcina Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa
DZC-ZRA-5523-
F O R M U L A R Z W N I O S K U
o wymianę świadectwa uzdolnienia ...........
na świadectwo klasy .............. operatora urządzeń radiowych
w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej
1. Nazwisko
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Imię
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. Imiona rodziców
4.
Data i miejsce urodzenia
data
miejscowość
5. Nazwisko rodowe
5.
Obywatelstwo
7. Adres do korespondencji
kod i nazwa poczty
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszk.
nr telefonu
Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego
Art. 233
§
1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
..........................................................
p o d p i s
znak opłaty
skarbowej 5zł
1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie
radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załączników nr 10 i 11 rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora
urządzeń radiowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 168, poz. 1407).
Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa
Opłata za egzamin
Opłata za wydanie
świadectwa
Opłata za wymianę
świadectwa
świadectwo klasy A
( ukończone 15 lat)
50
zł
25 zł
12,50 zł
świadectwo klasy B
( ukończone 15 lat)
40
zł
20 zł
10 zł
świadectwo klasy C
( ukończone 10 lat)
30
zł
15zł
7,50 zł
świadectwo klasy D
( ukończone 10 lat)
25
zł
10 zł
5 zł
2. Wysokość opłaty za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.
3. Opłata za wymianę świadectwa wynosi 50% kwoty określonej dla danego rodzaju świadectwa.
4. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50% kwoty określonej dla danego rodzaju świadectwa.
5. Za egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać wpłaty na poniższe konto ( dowód wpłaty dołączyć do wniosku ) ,
Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa
49 1010 1010 0060 4413 9150 0000
Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za wymianę wydanie świadectwa uzdolnienia kl .... w sł. amatorskiej
Opłata skarbowa:
-od wniosku 5 zł
-od każdego załącznika 50 gr
Kwituję odbiór świadectwa nr ............................................................................................................................................................................
n a z w i s k o i i m i ę o s o b y o d b i e r a j ą c e j ś w i a d e c t w o o r a z n r d o k u m e n t u s t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć
Świadectwa nr.............................. wysłano................................................
....................................................
p o d p i s