Lębork .............................

...........................................................

(Imię i nazwisko)

...........................................................

(Adres)

Numer 

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę   o   przedłużenie   terminu   czasowej   rejestracji   pojazdu   marki 

............................................................................o numerze rejestracyjnym ................................ 

z powodu ...................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

Umowa ubezpieczenia OC...............................................................................................................................

..........................................

( podpis)

Załączniki:
1. ......................................