plik

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 1 z 10

PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

Nazwa uczelni:

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Wydział:

Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa

Katedry Zdrowia Kobiety.

Kierunek:

Położnictwo II rok, studia I stopnia.

Przedmiot:

Techniki położnicze i prowadzenie porodu.

Temat zajęć:

Nacięcie i szycie krocza

Typ zajęć:

zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.

Czas zajęć:

2 h

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 2 z 10

ZAŁOŻENIA DYDAKTYCZNO – WYCHOWAWCZE.

Cele kształcenia.

Cel ogólny: Kształtowanie umiejętności postępowania położnej w zakresie nacięcia i szycia
krocza

Cele szczegółowe:
Po zrealizowaniu zajęć student:



Omówi budowę mięśni krocza;



Definiuje pojęcia: nacięcie i szycie krocza;



Zna techniki nacięcia i zaopatrzenia naciętego krocza;



Zna wskazania do nacięcia krocza;



Dokona charakterystyki zalet i wad nacięcia krocza;



Omówi możliwości zapobiegania konieczności nacięcia krocza.

Metody kształcenia:



metoda podstawowa – pokaz, ćwiczenie,



metoda uzupełniająca – wykład informacyjny, konwersatoryjny,

Środki dydaktyczne:



fantom do nauki nacięcia krocza,



zestaw do szycia krocza



plansze tematyczne

Bibliografia:

1. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.

PZWL, Warszawa 2005;

2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
3. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i

położnych. Wyd. Fundacja Źródła Życia, 2008

4. Miller A.W.F., Hanretty K.P.: Położnictwo ilustrowane, Libramed, Warszawa 2000;
5. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,

Warszawa 2007;

6. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;

Netografia:

http://pl.wikipedia.org/wiki/Nacięcie_krocza

http://www.rodzicpoludzku.pl/Porod/Naciecie-krocza-czy-mozesz-tego-uniknac.html

http://www.edziecko.pl/ciaza_i_porod/1,79332,3354086.html

http://www.schudnijmy.pl/cwiczenia/CwiczeniaCiaza/jogadlaciezarnychpozycjakraw
ca

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 3 z 10

Nacięcie i szycie krocza

Nacięcie krocza (łac. episiotomia) – zabieg ginekologiczno-położniczy stosowany

podczas porodu siłami natury, polegający na nacięciu nożyczkami ściany pochwy, mięśnia

opuszkowo-gąbczastego, kulszowo-jamistego oraz poprzecznego krocza powierzchownego i

głębokiego, a także skóry, w celu ochrony przed samoczynnym pęknięciem krocza i urazem

główki płodu.

Rysunek 1 Nacięcie krocza

Uszkodzenia krocza przy porodzie mogą mieć charakter kontrolowany jako nacięcie

krocza lub spontaniczny w wyniku pęknięć krocza, występujących przy braku lub nawet w

obecności zastosowanego nacięcia. W trakcie episiotomii przecinane są mięśnie opuszkowo-

gąbczasty, kulszowo-jamisty oraz poprzeczny krocza powierzchowny i głęboki.

Nacięcie wg niektórych autorów ma za zadanie spowodowanie kontrolowanego pęknięcia,

które zapobiegnie powstawaniu dalszych, bardziej rozległych urazów, a następnie ułatwi

odtworzenie warunków anatomicznych podczas zszywania krocza po porodzie. Stosowanie

nacięcia krocza jest od wielu lat zagadnieniem budzącym kontrowersje. Od dawna bowiem w

piśmiennictwie sygnalizuje się brak ochronnego wpływu nacięcia krocza, wykonywanego

rutynowo, na mięśnie krocza i zwieracze odbytu. Wykazano m.in., że występujące w czasie

porodu napięcie tkanek obejmuje także miejsce nacięcia, powodując wręcz jego pogłębienie.

Dowiedziono również, że nacięcie krocza nie zapobiega przyszłym objawom

nietrzymania moczu, stolca, ani obniżeniu narządu rodnego. W rezultacie rutynowe

wykonywanie episiotomii jest kwestionowane, zaś jej ochronna rola względem zwieraczy

odbytu i tkanek krocza będzie miała miejsce jedynie przy ścisłej rekrutacji pacjentek, tj.

mających określone wskazania do wykonania nacięcia krocza (m.in. poród z zastosowaniem

kleszczy położniczych). Podaje się również wiele wskazań płodowych do nacięcia krocza,

kiedy to troska o dobrostan dziecka przewyższa ewentualne ryzyko uszkodzeń krocza matki

(np. wcześniactwo, dystocja barkowa, zagrażająca zamartwica). Problem kwalifikacji do

zabiegu nacięcia krocza nie dotyczy tylko naszego kraju, także na świecie brak jest

ujednoliconych zaleceń, standardów postępowania w odniesieniu do episiotomii.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 4 z 10

Zgodnie z zaleceniami WHO nacięcie krocza może być rozważane w następujących

przypadkach:



poród pośladkowy,



dystocja barkowa,



konieczność zastosowania kleszczy lub próżnociągu,



wyraźne blizny po pęknięciu III lub IV stopnia,podczas poprzednich porodów,



poważne wahania tętna płodu.

W praktyce położnej niezbędna jest znajomość techniki nacięcia i szycia krocza.

Rysunek 2 Miejsca nacięcia krocza: nacięcie
pośrodkowe i nacięcie pośrodkowo-boczne

Przygotowanie rodzącej:

Ułożenie. Do badania przez pochwę i nacięcia krocza rodząca może pozostać w pozycji

leżącej, do wszystkich innych zabiegów położniczychzalecana jest pozycja ginekologiczna:

■

pośladki powinny nieco wystawać poza brzeg łóżka (fotela zabiegowego).

Znieczulenie. Do mniejszych zabiegów położniczych (nacięcie krocza, kleszcze wyjściowe)

wystarcza znieczulenie nasiękowe lub znieczulenie nerwu sromowego.

Odkażenie pola zabiegu i obłożenie w sposób jałowy.

Rodzaje nacięć krocza: boczne, pośrodkowe, przyśrodkowo-boczne.

Boczne nacięcie krocza. Cięcie spoidła tylnego za pomocą długich, prostych nożyc, 1 cm

bocznie od linii środkowej. Cięcie prowadzi się w kierunku guza kości kulszowej.

Przyśrodkowo-boczne naciecie krocza. Lepsze warunki gojenia wystepują wówczas, gdy

nacięcie zaczyna się dokładnie w linii środkowej i prowadzi się je nieco poniżej linii środek

spoidła – guz kulszowy. Jeśli osoba prowadząca poród stoi po prawej stronie rodzącej

(ochrona krocza), to naciecie wykonuje się po lewej stronie; jeśli osoba prowadząca stoi

między nogami rodzącej (zabieg położniczy) lub po jej lewej stronie, to nacina się w kierunku

prawej strony.

■

Linia cięcia. Długość nacięcia zależy od potrzeb. Nacięcia < 3 – 4 cm są bezcelowe; zwykle

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 5 z 10

dochodzi do pękniecia w przedłużeniu nacięcia lub pęknięcia w innym miejscu. Jeśli pierwsze

nacięcie okazuje się niewystarczające, to sie je przedłuża.

■

Trzymanie nożyc. Płaszczyznę ostrzy zawsze należy ustawiać prostopadle do ciętych tkanek

(ryc. 9-1). W przeciwnym razie tkanki są przecinane skośnie, co jest niekorzystne dla

późniejszego szycia i gojenia się rany.

Ryc. 9-1. Boczne (przyĘrodkowo-boczne) naci´cie krocza.

Kierunek nacięcia – guz kości kulszowej.

■

Poprzecznie przecina się mięsień opuszkowo- jamisty.

Nacięcie pośrodkowe. Cięcie prowadzone jest w linii środkowej od spoidła tylnego w

kierunku odbytu.

■

Kierunek cięcia. Przeciecie mięśnia opuszkowo-jamistego wzdłuż włókien mięśniowych

przebiegających w kierunku środka ścięgnistego (centrum tendineum).

■

Cięcie nie może sięgać dalej niż 1,5 cm od otworu odbytu (ryc. 9-2).

Szycie naciętego/pękniętego krocza

Materiały szewne możemy ogólnie podzielić na:

1. nieorganiczne (zszywki staplerowe, klamerki Michela);

2. organiczne:

a) niewchłanialne (silk, jedwab, len),

b) wchłanialne (katgut).

3. tworzywo sztuczne:

a) niewchłanialne (mersilene, nylon, prolen, PTFE),

b) wchłanialne (vicryl, dexon, PDS, maxon).

Szwów wchłanialnych używa się do zaopatrywania tkanki podskórnej, można ich jednak

wyjątkowo użyć również do zaopatrzenia skóry.

Materiał do szycia krocza:



Vicryl 3/0 do szycia pochwy,



Vicryl 3/0 do szycia głębokich warstw krocza,



Vicryl 3/0 do szycia skóry lub 4/0 do szwu ciągłego.

Szwy wchłanialne są wygodne w użyciu, gdyż z czasem ulegają wchłonięciu (katgut zwykły

3 - 6 dni; katgut chromowany 20 - 4 dni; dekson- do 3 mies.; vicryl 3 – 6 mies.; PDS i

maxon . ok. 180 dni). Będąc jednak materiałem szczególnie podatnym na infekcje zaleca się

je głównie do ran czystych. Wyjątek stanowią tu szwy typu monofilament (vicryl), które

mogą być zakładane również w środowisku zakażonym.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 6 z 10

Technika szycia:

Bez względu na wybór techniki szycia, aby uzyskać delikatną i wąską bliznę należy

przestrzegać kilku ogólnych zasad:

1. Igłę należy zawsze wkłuwać prostopadle do powierzchni tkanki.

2. Odległość pomiędzy kolejnymi wkłuciami igły powinna stanowić dwukrotną

odległość od wkłucia do brzegów zszywanych tkanek.

3. Szew służy jedynie do zbliżenia tkanek.Przy wiązaniu nici dociągamy dopiero drugi

węzeł, służący do przytrzymania pierwszego.

4. Zbyt mocne ściągnięcie pierwszego węzła spowoduje ucisk tkanek, który i tak w

procesie gojenia zwiększa się z powodu obrzęku pourazowego. Im mocniej więc

wiążemy i ściągamy szew tym będzie on słabiej trzymał z powodu martwicy i

przecięcia tkanek przez nić chirurgiczną.

5. Do szycia tkanek podskórnych używa się igieł okrągłych, do szycia skóry natomiast

trójkątnych.

Rysunek 3 Przygotowanie do szycia: a - miejsce uchwycenia igły imadłem, b- sposób uchwycenia igły
imadłem

Rysunek 4 Szew pojedynczy węzełkowy

Rana krocza ma kształt romboidalny, ponieważ brzegi rany się rozchodzą. Do szycia krocza

przystępuje się natychmiast po wydaleniu łożyska. Stosuje się znieczulenie

zewnątrzoponowe, znieczulenie nerwu sromowego lub znieczulenie nasiękowe. Przestrzegać

zasad aseptyki! Dokładne oczyszczenie krocza za pomocą środka odkażającego.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 7 z 10

Osłonić odbyt:

■

za pomocą 2 klemów Backhausa zapiąć jałową serwetę tak, aby zasłoniła odbyt. Nici nie

powinny dotykać odbytu ani okolicy krocza (ryzyko zakażenia!).

Zapewnić swobodny dostęp do rany. Zasadnicze znaczenie ma dobra widoczność!

■

Najlepiej wsunąć głęboko do pochwy jałowy tampon, np. w postaci dobrze zawiązanego

woreczka zawierającego kilka gazików (mops lub mysz); w rezultacie pochwa jest

rozszerzona, a ponadto tampon gromadzi krew wypływającaz jamy macicy. Można

zastosować rozszerzacz sromu, np. wg Richtera.

Odszukać wewnętrzny (górny) kąt rany!

Krwawiące naczynia (rzadko!) należy chwycić kleszczykami Kochera i okłuć.

■

Rana goi się dobrze, jeśli jej powierzchnie nie krwawią.

■

Rany po nacięciu krocza czasem krwawią, natomiast pęknięcia krocza rzadko.

Pierwszy szew należy założyć na szczycie rany!

Jak szyć krocze? Unikać tworzenia kieszeni w ranie! Szew musi być prowadzony tak, aby

obejmował całą głębokość rany.

„Kieszenie” w ranie.

Jeśli igłę prowadzi się w sposób przedstawiony na ryc. , to powstaje mniejsza lub większa

kieszeń (zbiornik), w którym gromadzi się krew, wydzielina z rany, a później także odchody

połogowe. Droga zakażenia prowadzi wzdłuż szwu!

Rysunek 5 Powstawanie "kieszeni" rany

Schemat szycia (szwy węzełkowe)

Szycie pochwy Wkłucia i wykłucia jak na rycinie. Odszukać szczyt rany w pochwie.

Pierwszy szew zaklada się na szczyt rany. Następnie pojedyncze szwy aż do spoidła tylnego,

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 8 z 10

w odstępach co 3/4 cm. Stale osuszać ranę, aby zbliżane powierzchnie rany były suche.

■

Imadło trzymać poziomo, równolegle do powierzchni szytej pochwy.

Szycie głębokich warstw krocza.

Zakłada sie 2–4 szwy (pionowe) obejmujące mięśnie. Podczas zakładania szwów unieść lewy

brzeg rany za pomocą pensety i igłę (średniej wielkości) wkłuć tuż pod skórę. Następnie

prowadzić szew w głąb rany i po drugiej stronie (także unieść brzeg rany) wykłuć igłę tuż pod

skóą. Brzegi rany będą tym bardziej się zbliżać, im bliżej skóry wkłuwana i wykłuwana jest

igła.

■

Podczas zakładania głębokich szwów nie wolno chwytać w szew brzegów rany lub skóry!

Podczas szycia głębokich warstw rany krocza należy także unikać tworzenia kieszeni. Igłę

należy prowadzić pod najgłębszym miejscem rany.

Nie wolno ujmować w szew odbytnicy!

■

Imadło trzymać pionowo! Nici wiąże się węzłem podwójnym (chirurgicznym), następnie

zwykłym węzłem. Aby ułatwić gojenie, należy krótko obciąć nici.

Praktyczna wskazówka. Jeśli podczas zakladania głębokich szwów występują obawy o

uchwycenie w szew odbytnicy (zwłaszcza podczas szycia głębokich warstw krocza), to

proponuję zastosować następujący sposób. Przygotowuje się na igle 2 – 3 szwy, dobrze

zwilżony palec wskazujący lewej ręki wprowadza się do odbytu, prawą ręką zakłada się 1–2–

3 szwy, aż minie się niebezpieczny odcinek. Zmiana rękawic! Następnie zawiązuje sie szwy.

Szycie skóry.

1. Pojedyncze szwy od góry ku dołowi Imadło należy trzymać pionowo!

Pamiętać o usunięciu tamponu z pochwy!

Rysunek 6 Szycie naciętego krocza: a – szycie warstw głębokich, b – szycie skóry

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013 Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 9 z 10

Powikłania nacięcia i szycia krocza:

Nacięcie krocza powinno być wykonywane w sytuacjach medycznie uzasadnionych, co wg WHO

występuje w 5 – 20 % przypadków.

Powikłaniami zabiegu mogą być:



dalsze pękniecie krocza, aż do III° włącznie,



krwiak,



zakażenie,



przetoka,



ból.

Profilaktyka nacięcia:



poród w pozycji wertykalnej,



tzw. ochrona krocza,



regulacja tempa wyrzynania główki i momentu odgięcia,



zastosowanie wody lub ciepłych kompresów z naparu lawendy, rumianku lub kawy,



Dobre przygotowanie mięśni jeszcze przed porodem:

o przekonanie i akceptacja PSN,

masaż perineum z zastosowaniem oliwki z oliwek,

oleju z kiełków pszenicy lub z

migdałów, ew. z dodatkiem wit. E,

o ćwiczenia Kegla,

techniki oddychania, umożliwiające osiągnięcie rozluźnienia mięśni wraz z

wydechem,

ćwiczenia jogi (tzw. siad krawca – ryc. 6),

Rysunek 7 Ćwiczenie – siad krawca

aktywność fizyczna (spacer, gimnastyka, pływanie, szczególnie tzw. żabką).