VI lek

REHABILITCJA

Seminarium 18.06.2012

Rehabilitacja w schorzeniach dróg
oddechowych

Wskazania do rehabilitacji pulmonologicznej

 Choroby obturacyjne – POChP, astma, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, zarostowe

zapalenie oskrzelików.

 Choroby restrykcyjne – włóknienie płuc (samoistne i w przebiegu chorób układowych

np. w twardzinie).

 Choroby opłucnej

– wysiękowe zapalenie

 Choroby ściany klatki piersiowej

– np. kyfoskolioza
– np. lordoskolioza

 Choroby nerwów i mięśni – stwardnienie rozsiane, stwardnienie boczne zanikowe,

zaburzenia czynności przepony, dystrofia mięśniowa (ch. Duchenne`a), ch. Parkinsona.

 Inne – rak płuca (łącznie z opieką paliatywną), stany po operacjach

torakochirurgicznych, przed i po przeszczepie płuc, znaczna otyłość, obturacyjny
bezdech podczas snu, uzależnienie od respiratora.

 Fizjoterapia w schorzeniach dróg oddechowych-ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe wpływają na poprawę czynności układu oddechowego przez:

 utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
 zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony
 zwiększenie siły mięśni oddechowych
 pobudzenie efektywnego kaszlu

 Trening oddechowy połączony jest często z odpowiednimi pozycjami ułożeniowymi,

masażem rozluźniającym, oklepywaniem, inhalacją.

 Kompleksowe działanie usprawniania fizjoterapetycznego pozwala na szybkie i skuteczne

wspomaganie leczenia farmakologicznego.

Kinezyterapia oddechowa cel:

 ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli
 przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddechowego
 zapobieganie powstawaniu zrostów i rozedmy

Usprawnianie – rozpocząć jak najwcześniej czyli w okresie, w którym nie doszło do
utrwalenia zmian układzie oddechowym

Względne przeciwwskazania do rehabilitacji pulmonologicznej

 Choroba wieńcowa – zwłaszcza niestabilna
 Niewydolność serca z uogólnionymi obrzękami
 Ostre serce płucne
 Ciężkie nadciśnienie płucne
 Udar mózgu
 Uzależnienie od narkotyków

2

 ciężka niewydolność oddechowa
 rany otwarte klatki piersiowej
 krwotok płucny i krwioplucie
 zmiany zakrzepowe na kończynach górnych i dolnych
 zawał serca i płuc w pierwszej dobie
 niewydolność nerek z kwasicą metaboliczną
 niewydolność wątroby z kwasicą metaboliczną
 nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami

narządowymi w nerkach i sercu

W usprawnianiu dążymy do:

 zmniejszenia nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej
 nauczenie prawidłowego rytmu oddechowego przebiegającego z wydłużoną, spokojną

fazą wydechu

 usprawnienie pracy przepony i mięśni brzucha w trakcie oddychania oraz zwiększenie

ruchu dolnożebrowego

Charakter ćwiczeń oddechowych:

 Leczniczy (w przewlekłych chorobach układu oddechowego, mają za zadanie

usprawnienie chorego lub kompensację istniejących zaburzeń)

 Zapobiegawczy (u chorych unieruchomionych po zabiegach operacyjnych, urazach,

udarach i celem jest niedopuszczenie do zaburzeń czynności układu oddechowego)

 Rozluźniająco-uspokajający (w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych)

Rodzaje ćwiczeń oddechowych:

 Bierne (wykonane bez udziału chorego)
 Czynno-bierne (oddech chory wykonuje sam, ćwiczenia bierne wykonuje terapeuta)
 Czynne wolne (w prawidłowe wykonywanie wdechów i wydechów w dogodnych

pozycjach)

 Z oporem w czasie wdechu, wydechu lub obu faz (balon, butelka z wodą, ręka

terapeuty, pozycje, środowisko wodne, itp.)

Przykłady ćwiczeń oporowych dla przepony:

Rodzaje ćwiczeń oddechowych z oporem :

 mogą polegać na nadmuchiwaniu balonu,
 wydmuchiwaniu powietrza przez

rurkę zanurzoną w butelce
z płynem

 przedmuchiwanie wody z butelki pełnej do pustej,
 użyciu aparatu z kulkami (Triflo).

Pozycje i ich wpływ na fazy oddechu :

 Leżenie tyłem – utrudnia fazę wdechu, ułatwia wydech
 Leżenie tyłem w pozycji Trendelenburga – bardzo utrudnia fazę wdechu, ułatwia

wydech

 Siad – utrudnia fazę wydechu, ułatwia wdech
 Stanie - utrudnia fazę wydechu, bardzo ułatwia wdech
 Wdech - nosem
 wydech – ustami
 Wydech aż do uczucia „braku oddechu”
 Wdech / wydech

3

1 : 2
1 : 3

Aerozoloterapia

 Wziewania, inhalacje – bardzo szybki sposób wprowadzania do dróg oddechowych

różnego rodzaju substancji leczniczych w celu działania miejscowego lub ogólnego.

 Czas inhalacji – możliwie krótki.
 Pożądane jest aby pojemność życiowa wynosiła co najmniej 2 litry,

- stan skurczowy oskrzeli

mniejsza poj. życiowa płuc

najpierw lek o dział.

spazmolitycznym, który rozszerzy oskrzela i powiększy poj. życiową płuc.

 Najkrótszy czas inhalacji 10 oddechów, najdłuższy 15 min.

Lecznicze wody mineralne

 Wziewania aerozoli z wód mineralnych

- stosuje się w postaci 0,25 – 3% roztworów w zabiegach
10 – 15 min., 1 – 2 razy dziennie

 solanki izotoniczne (0,9% NaCl)
 hipotoniczne (0,3-0,8% NaCl),
 Hipertoniczne (1-3% NaCl).
 Solanki izotoniczne i lekko hipotoniczne zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej,

pobudzają wydzielanie gruczołów śluzowych i surowiczych większa ilość
rozrzedzonej wydzieliny ułatwia usunięcie zalegającego śluzu i normalizowanie się
czynności błony śluzowej.

 Solanki o stężeniu hipertonicznym przekrwienie błony śluzowej i pobudzenie

intensywnego wydzielania gruczołów zaopatrujących błonę śluzową dróg oddechowych

rozrzedzenie zalegającej wydzieliny, odmiękanie zaschniętych strupów,

odkrztuszanie i oczyszczanie dróg oddechowych.

średnica cząsteczek - rodzaj aerozoli

prawdziwie suche 0,5 – 5 μm
wilgotne 5 – 20 μm

mokra mgła›20 μm

Frakcja

podfrakcja

Średnica
cząsteczek μm

Głębokość docierania

Grubocząsteczkowa gruba

średnia
drobna

›300
300 – 100
100 - 30

 jama nosowa
 jama nosowa
 tchawica, oskrzele

główne

średniocząsteczkowa gruba

drobna

30 – 10
10 - 5

 oskrzela
 oskrzeliki

drobnocząsteczkowa gruba

drobna

5 – 1
‹1

 pęcherzyki
 ponownie

wydychane z płuc

 Inhalator

4

 Inhalacje (ustnik z zamkniętym nosem)
 Inhalacje (końcówka nosowa, przystawka wibracyjna)
 Inhalator ultradźwiękowy
 Inhalator ultradźwiękowy z przystawką wibracyjną

Groty solne
Subterranoterapia (kopalnia soli w Wieliczce)
Tężnie
Speacer

Fizjoterapia klatki piersiowej

 W stanach chorobowych z zastojem wydzieliny w oskrzelach konieczne jest

mechaniczne wspomaganie oczyszczania przez zabiegi fizjoterapeutyczne klatki
piersiowej

 Zaleganie wydzieliny zaburza wentylację jak i dyfuzję gazów (O2, CO2)

techniki usuwania wydzieliny

 Pozycje drenażowe
 Oklepywanie
 Wstrząsanie
 Oczyszczanie drzewa oskrzelowego z wydzieliny

Techniki usuwania wydzieliny - pozycje drenażowe

 Wykorzystując siłę grawitacji, pozycje te ułatwiają transport rzęskowy i usuwanie

nadmiaru wydzieliny z drzewa oskrzelowego

 powoduje zmniejszenie procesów zapalnych,
 ułatwia dotarcie antybiotyków do obszarów tkanek objętych procesem zapalnym,
 poprawia wentylację płuc
 umożliwia przygotowanie chorego do bronchografii i zabiegów chirurgicznych
 Identyfikacja części układu oddechowego, w którym w nadmiernym stopniu zalega

wydzielina (znajomość anatomii płuc konieczna do prawidłowego dobrania pozycji
drenażowej)

 najlepiej codziennie rano i wieczorem, maks. 30 min
 nawodnienie pacjenta
 leki mukolityczne, inhalacje

Przeciwwskazania względne

 Przeciwwskazania do zastosowania pozycji Trendelenberga (1):
 Ze strony układu krążenia (obrzęk płuc, wady wrodzone serca, nadciśnienie tętnicze)
 Brzuszne (otyłość, przepuklina rozworu przełykowego, nudności, krótko po przyjęciu

posiłku, wzdęcia)

W pozycjach siedząco – leżących

 Naczyniowe (pachowo-udowy bypass)
 Kostnoszkieletowe: (zwyrodnienie stawów, świeże złamanie żeber, zapalenie kaletki

podbarkowej, zap. ścięgien, itp)

 Niemowlęta – hamaczek (leżaczek) terapeutyczny
 Stół do pozycji drenażowych

 Oklepywanie

- rozpoczynamy gdy kaszel staje się wilgotny – przy suchym kaszlu i ostrej fazie

duszności jest przeciwwskazany,

- odpowiednie nawodnienie organizmu i nawilżenie powietrza w otoczeniu,

5

- kilka razy dziennie, przez 5-10 min.

- niemowlęta przed karmieniem, dzieci starsze co najmniej godzinę po posiłku.

Rytmiczne, z pewną siłą oklepywanie ściany klatki piersiowej pacjenta rękoma terapeuty
ułożonymi z wytworzeniem zagłębienia w dłoni (wytworzenie poduszki powietrznej)

 Stosowane jest w miejscach ściany klatki piersiowej korespondujących z leżącymi pod

nimi zajętymi segmentami płucami

 Typowo zaleca się od 3 do 5minut nad każdym z zajętych segmentów płuc
 Celem jest oderwanie wydzieliny od ścian i uwolnienie jej do światła dróg

oddechowych

Wstrząsanie

 Poprzedzone głęboką inhalacją pełen werwy manewr aplikowany na żebra w fazie

wydechu

 Stosowane jest w miejscach ściany klatki piersiowej korespondujących z leżącymi pod

nimi zajętymi segmentami płucami

 5 do 7 prób wstrząsania jest wystarczającym do przyspieszenia usuwania wydzieliny

przez transport rzęskowy i zapobiega możliwości hyperwentylacji

 Poprzedzony jest oklepywaniem

Oklepywanie i wstrząsanie – przeciwwskazania -ustalone są z powodu siły stosowanej
podczas tych manewrów

 Ze strony układu krążenia : krwioplucie, zaburzenia krzepnięcia, małopłytkowość
 Ze strony układu kostno -szkieletowego: złamania żeber, wady ściany klatki piersiowej,

choroby degeneracyjne kości

Oczyszczanie dróg oddechowych

 Po zmobilizowaniu wydzieliny konieczne są techniki ułatwiające usuwanie wydzieliny

ze światła dróg oddechowych

 Metody: kaszel, „huffing”
 Wysokie ciśnienie śródpłucne powstające podczas kaszlu, jest siłą powodującą

zamykającą drogi oddechowe małego kalibru, ustaje dopływ krwi z dużych pni żylnych
do lewego przedsionka, wzrasta ciśnienie w prawej komorze, wyciska krwinki z naczyń
włosowatych do przegród międzypęcherzykowych

 Kaszel może być nieefektywną techniką usuwania wydzieliny
 „huffing” Pacjent ma za zadanie wziąć głęboki wdech a następnie szybko napiąć

mięśnie brzucha i pełną siłą wykonać przerywany wydech mówiąc jednocześnie „HA
HA HA” lub „rrrrrrr’ (nie „er”)

 Taki sposób siłowego wydechu utrzymuje otwarte drogi oddechowe i czyni usuwanie

wydzieliny bardziej efektywnym

 Oczyszczanie dróg oddechowych (drgania w trakcie wydechu, wydłuża fazę wydechu

i zapobiega Flutter VRP1 zamykaniu się drobnych oskrzelików)

WYSIĘKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ
(pleuritis exsudativa)

- z reguły choroba wtórna
- gromadzenie płynu w jamie opłucnej
- powikłania głównie ze strony układu oddechowo- krążeniowego.
 Postępowanie fizjoterapeutyczne obejmuje:
- pozycje ułożeniowe, trening oddechowy, ćwiczenia ogólnousprawniające.

6

- Odpowiednie ułożenie chorego - zapobieganie powstawania zrostów, które powodują

wysokie przyrośnięcie przepony do ściany klatki piersiowej unieruchomienie lub
znaczne ograniczenie ruchów oddechowych.

- Istotne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do usprawniania, objaśnienie

celowości i konieczności wykonywania ułożeń.

- Ułożenie na boku chorym - przynosi ulgę i zmniejszenie dolegliwości bólowych -

niestety sprzyja powstawaniu zrostów i opóźnia proces leczenia.
Pozycje ułożeniowe – od chwili rozpoznania wysiękowego zapalenia opłucnej

- Leżenie na boku zdrowym, w miarę możliwości podkłada się dodatkowo wałek pod

klatkę piersiową

wzmaga rozciągnięcie po stronie wysięku,

zapobiega powstawaniu wysokich zrostów w zatoce przeponowo - żebrowej.

 Skręt tułowia w ww. pozycji w przód i tył - 3-4 razy dziennie. Czas trwania każdej

pozycji ok. 45 minut.

 Leżenie na boku zdrowym połączone z rotacją tułowia zapobiega wytwarzaniu się

zrostów w przednich i tylnych częściach zatok przeponowo - żebrowych

 Ćwiczenia oddechowe - rozpoczynamy dopiero po ustąpieniu wysięku.
 Ćwiczenia przepony
 Ćwiczenia ruchu żebrowego
 Ćwiczenia oddechowe i ogólnie usprawniające

Odma opłucnowa samoistna
(pneumothorax)

 W pierwszym okresie odbarczamy opłucną z powietrza do ciśnień ujemnych i układamy

chorego na boku chorym w celu zmniejszenia ruchów oddechowych klatki piersiowej i
przyśpieszenia resorpcji powietrza.

 Gdy odma nie dopełnia się w 5 dniu przystępujemy do ćwiczeń, które mają

doprowadzić do rozprężenia tkanki płucnej (np. kilkakrotne w ciągu dnia dmuchanie w
spirometr).

 Gdy odma dopełnia się drenaż stały.

Astma oskrzelowa
(Asthma bronchiale)

W zagrażającym napadzie lub podczas niewielkiego napadu duszności:
 Pozycja siedząca (utrudnione unoszenie barków, nie włączają się dodatkowe mięśnie

oddechowe)

 Wzdychanie, głośne wymawianie różnych słów,
 Wydech przez przymknięte usta (ułożone jak do gwizdania, „zasznurowane”)

(zabezpiecza drogi oddechowe przed zapadaniem)

 Celem uniknięcia powysiłkowego skurczu oskrzeli (powysiłkowy zespół astmatyczny)

ćwiczenia przeprowadzamy po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela

Cele ćwiczeń oddechowych

 Przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania
 Przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności przez

włączenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych
ruchów oddechowych

Zapalenie płuc
(Pneumonia)

 Przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania

7

 Przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności przez

włączenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych
ruchów oddechowych

 Ćwiczenia oddechowe rozpoczynają się po ustąpieniu gorączki - Cel: odkrztuszenie

wydzieliny

I są to:

 Pozycje ułożeniowe
 Oddychanie z wydłużoną fazą wydechu
 Wspomagany wydech
 Skuteczny kaszel
 Oklepywanie

Rozedma płuc
(Emphysema pulmonum)

 Zwiększenie przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików

końcowych

 Zniszczenie ścian tych struktur
 Utrata elastyczności tkanki śródmiąższowej
 Zmniejszenie płucnego łożyska naczyniowego
 Zwiększone opory w drogach oddechowych
 Mechanizm zaporowy WYDECHU
 Utrata elastyczności tkanki śródmiąższowej, pękanie pęcherzyków
 Niewydolność oddechowa
 Zwiększone opory w drogach oddechowych, utrata elastyczności płuc, wdechowe

ustawienie klatki piersiowej, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha przepony

 Utrudnienie wdechu i wydechu
 Wdech utrudniony i nasilony (działają mięśnie oddechowe właściwe i pomocnicze)
 Wydech jeszcze bardziej utrudniony i nasilony (działają mięśnie wydechowe i

pomocnicze)

 Wzrost ciśnienia powoduje zapadanie się światła oskrzelików i uwięzienie

powietrza w pęcherzykach

 Sylwetka: wysoko uniesione ramiona, skrócona szyja
 Nadmiernie rozwinięte mięśnie oddechowe dodatkowe, nadmiernie wypełnione dołki

nadobojczykowe

Cele fizjoterapii oddechowej

 Zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej
 Nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym

wydechem, bez parcia

 Ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli
 Zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej
 Wzmocnienie przepony i mięśni brzucha

Zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej

 Sprężynowanie klatki piersiowej
 A wdech (ucisk rąk)
 B wydech („puszczenie” ucisku)
 Przy pomocy opaski nieelastycznej
 Na szczycie wydechu zacisk taśmy (unieruchomienie klatki piersiowej)
 Potem wdech z zaciśniętą taśmą
 Zwiększenie pracy przepony
 Inne ćwiczenia rozluźniające (tylko u chorych bez niewydolności oddechowej)

8

 Nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem z niewielkim udziałem mięśni

pomocniczych i wydłużonym, spokojnym długiem wydechem, przez usta zwężone jak
do gwizdania, z równoczesnym wciąganiem brzucha i unikaniem parcia

 Przerwa po wdechy przed wydechem (a nie po zakończeniu wydechu)
 Inne ćwiczenie wydłużonego wydechu
 Przeciwwskazane ćwiczenie napełniania baloników! - (przestrzeń zamknięta!)
 Ćwiczenie ruchu oddechowego przepony (przez unieruchomienie obręczy barkowej i

górnej części klatki piersiowej)

 Wzmocnienie przepony
 Wzmocnienie mięśni brzucha

Literatura:
 Alkiewicz J.: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i

dorosłych. Wydawnictwo Volumed, Wrocław 1995.

 Kiwerski J.: Rehabilitacja medyczna, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005
 Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna tom I i II, Wyd. Urban & Partner, Wrocław

2003

 Rosławski A., Woźniewski M.: Fizjoterapia oddechowa, Wydawnictwo AWF,

Wrocław 1999