© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 

     

 

 

      

dnia

 

      

(imię i nazwisko) 

     

 

(adres) 

     

 

 

tel.

 

     

 

 

 

URZĄD GMINY

 

w

     

 

 

ul.

     

 

 

 

 

 

 

 

PODANIE

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na wycięcie drzewa 

/drzew/ szt. 

      

rosnącego /ych/ na działce nr

     

 

położonej we wsi 

      

ul.

      

gm. 

      

 

 

Proszę podać wiek drzewa, gatunek i obwód pnia 

      

      

      

z powodu 

      

      

 

 

 

Zwolnione z opłaty skarbowej

 

 

(podpis)