Reakcje poszczepienne
i związane z nimi kontrowersje
Streszczenie
Abstract
Z profilaktyką swoistą wiąże się możliwość występowania reak-
cji poszczepiennych. Są to w większości reakcje indywidualne
(gorączka, immunosupresja, tworzenie kompleksów immuno-
logicznych, reakcje autoimmunologiczne). Brak jest na dzień
dzisiejszy ustalonych kryteriów ich klasyfikacji. Rozwiązaniem
ograniczającym pojawianie się takich reakcji może być m.in.
indywidualne podejście do każdego pacjenta w odniesieniu do
przeprowadzanych u niego szczepień.
Specific prophylaxis is associated with incidences of adverse
reactions. In most cases these are individual reactions (fever,
immunosuppression, immune complexes formation, autoimmune
reactions). Nowadays there is no established criterion for a clas-
sification of these reactions. Prevalence of such could be limited
with, among others, an individual approach to each pet as far as
vaccination protocol is concerned.
Słowa kluczowe
Key words
profilaktyka swoista, reakcje poszczepienne
specific prophylaxis, adverse reactions
34
HOROBY ZAKAŹNE
C
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2006
Kontynuując problematykę związaną
z profilaktyką swoistą, kolejnym aspek-
tem szczepień jest możliwość występo-
wania reakcji poszczepiennych. W skład
szczepionki rozumianej jako zawiesina
gotowa do iniekcji wchodzi nie tylko an-
tygen (lub kilka antygenów), ale i biał-
ko pochodzące z hodowli tkankowych,
antybiotyki czy adjuwanty zwiększające
immunogenność (np. sole glinu). Nie-
prawidłowa reakcja poszczepienna może
być odpowiedzią na każdy z nich. U zwie-
rząt odczyny poszczepienne są zagadnie-
niem rzadko komentowanym. Opisywaną
komplikacją poszczepienną w postaci za-
burzeń neurologicznych u ludzi jest m.in.
autyzm (szczepienie p. odrze), stward-
nienie rozsiane (szczepienia p. Hepatitis
typu B), zapalenie mózgu i opon mózgo-
wych (szczepienie p. japońskiemu za-
paleniu mózgu), (11). Rozpoznawanie
niepożądanych reakcji związanych ze
szczepieniami u ludzi precyzuje Rozporzą-
dzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia
2002 r. w sprawie niepożądanych odczy-
nów poszczepiennych u ludzi (2). Często
pewne zagadnienia stają się obiektem za-
interesowania medycyny weterynaryjnej
dopiero po ich zbadaniu czy wyjaśnieniu
ich mechanizmów u człowieka. Nie należy
więc wykluczać, iż w przyszłości omawia-
ne zagadnienie pociągnie za sobą pewne
zmiany odnośnie naszych pacjentów.
Omawiane rozporządzenie określa ka-
tegorie i kryteria rozpoznawania niepożą-
danych odczynów poszczepiennych. Jako
niepożądany odczyn poszczepienny (NOP)
kwalifikowane jest każde zaburzenie stanu
zdrowia, jakie występuje po szczepieniu.
nia. Objawy poszczepiennego poliomyelitis
obejmują porażenia lub niedowład wiotki
z objawami trwającymi ponad dwa mie-
siące. Reakcje alergiczne związane z NOP
ujawniają się w dobę po podaniu szcze-
pionki (np. zmiany skórne, uogólnione
obrzęki), natomiast reakcja anafilaktyczna
zaczyna się już w ciągu dwóch pierwszych
godzin, z objawami duszności z powodu
skurczu oskrzeli czy obrzęku krtani (2).
U zwierząt nie ma na dzień dzisiejszy
ustalonych żadnych kryteriów kwalifika-
cji odczynu poszczepiennego czy postę-
powania przy jego podejrzeniu (u ludzi
obowiązek zgłaszania dotyczy reakcji po-
dejrzanych (NOP) nie później niż po 12 go-
dzinach od podania szczepionki). Nie
każdy osobnik zareaguje też nieprawidło-
wo – są to raczej reakcje indywidualne.
Profity w postaci zabezpieczenia zwierzę-
cia przed patogennymi drobnoustrojami są
niepodważalne. Bezwzględnie ukazują to
wieloletnie doświadczenia ze szczepienia-
mi psów i lisów wolno żyjących przeciwko
wściekliźnie, które rokrocznie ograniczają
jej występowanie. Z drugiej jednak strony
istnieje możliwość wywołania jednocze-
śnie niepożądanych skutków, co jednak nie
jest do końca udowodnione (13).
Najczęstszym objawem poszczepien-
nym notowanym u zwierząt jest gorącz-
ka. Temperatura ciała zdrowego osobnika
utrzymywana jest i ustalana przez pod-
wzgórze, podlegając nieznacznym zmia-
nom w cyklu dziennym. Szczepienie może
spowodować zmianę regulacji podwzgó-
rza, co wpływa na podwyższenie tempera-
tury. Zmiana ta w końcowej fazie zawsze
powiązana jest z uwolnieniem cytokin,
Mogą to być także zaburzenia związane
jedynie okresowo ze szczepieniem (tak
klasyfikowane są odchylenia, które miały
miejsce w okresie czterech tygodni od po-
dania szczepionki). NOP ujmuje się zasad-
niczo w trzech kategoriach:
• odczynów miejscowych (np. obrzęki,
powiększenie węzłów chłonnych, ropnie
tworzące się w miejscu iniekcji);
• niepożądanych odczynów ze strony
ośrodkowego układu nerwowego (np.
drgawki, tzw. gorączkowe i niegorącz-
kowe, porażenne poliomyelitis czy nawet
zmiany zapalne w obrębie opon mózgo-
wo-rdzeniowych czy mózgu);
• innych odczynów poszczepiennych, do
których zakwalifikowano m.in. bóle sta-
wowe, gorączkę, małopłytkowość, reakcje
anafilaktyczne, w tym wstrząs, a nawet
posocznicę ze wstrząsem septycznym.
Kiedy uznaje się odczyn za powstały
w wyniku podania szczepionki? W przy-
padku zmian miejscowych odczyn uzna-
wany jest za nadmierny, jeśli jego wielkość
przekracza najbliższy staw, jeśli zmiana
jest bolesna i utrzymuje się ponad trzy
dni, względnie pojawia się np. nacie-
czenie przechodzące w długo gojące się
owrzodzenie lub keloid. Kryterium kwa-
lifikującym może też być powiększenie
przynajmniej jednego węzła chłonnego
(ewentualnie pojawienie się przetoki nad
węzłem) albo obecność w miejscu iniek-
cji ropnia (bakteryjnego lub jałowego). Ze
strony ośrodkowego układu nerwowego
NOP w przypadku dzieci podejrzewa się
już przy równoczesnym występowaniu np.
drgawek i zmian w zachowaniu, utrzymu-
jących się dzień lub dłużej od szczepie-
dr n. wet. Katarzyna Płoneczka
Katedra Epizootiologii i Administracji Weterynaryjnej z Kliniką Wydziału Medycyny Weterynaryjnej
Akademii Rolniczej we Wrocławiu
s. 39
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
CHOROBY ZAKAŹNE
39
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2006
szczególnie IL 1, TNF i interferonu alfa
przez pobudzone mononuklearne ko-
mórki żerne. Konsekwencją podwyż-
szonej temperatury może być u zwierząt
stan letargu oraz niekiedy pojawianie się
drgawek. Częściej spodziewać się można
takiej sytuacji, jeśli szczepione zwierzę
znajdowało się w stanie immunosupresji,
spowodowanej np. niedawno przebytym
zabiegiem operacyjnym, urazem, infekcją,
sterydo- czy chemioterapią.
Zróżnicowane zdania spotyka się w od-
niesieniu do stosowania szczepionek po-
liwalentnych, które mogą indukować
immunosupresję. Badania Philipsa i wsp.
dotyczące wpływu takich szczepionek
na układ immunologiczny psów wyka-
zały znaczącą supresję w odniesieniu do
limfocytów (spadek ich liczby oraz upo-
śledzona reakcja przy stymulacji mitoge-
nami). Potwierdzono to m.in. dla wirusa
nosówki (CDV) skojarzonego w szcze-
pionkach z adenowirusem typu 1 i 2.
Alternatywą są szczepionki monowa-
lentne, które nie wydają się stymulować
tego niekorzystnego efektu (12). Przyj-
muje się, że obniżona sprawność układu
immunologicznego utrzymuje się około
7-10 dni, a więc jeśli pies przed szcze-
pieniem znajdował się w okresie inku-
bacji choroby, ujawni się ona wówczas
prawdopodobnie w ciągu kilkudziesię-
ciu godzin klinicznie. Problematyczne
w związku z immunosupresją wydają
się też szczepienia psów „alergicznych”,
leczonych glukokortykosterydami. Moż-
na byłoby też najpierw określić miano
przeciwciał, zanim podejmiemy decyzję
o ewentualnej rewakcynacji – badanie
takie niewątpliwie podniosłoby jednak
koszty tak prowadzonych modeli szcze-
pień (około 35-45 PLN, a w przypad-
ku wścieklizny – 277 PLN). Przy alergii
szczepienie przesuwa się na okres, gdy
nie występują objawy kliniczne i zwie-
rzęta nie są już w trakcie terapii, niemniej
sprecyzowanie tego okresu bywa z regu-
ły niemożliwe. Kolejne nasuwające się
pytanie: jak ustalać kalendarz szczepień
w przypadku pacjentów z niedoczynno-
ścią nadnerczy?
Problemem poszczepiennym mogą też
być tworzące się kompleksy immunolo-
giczne antygen – przeciwciało. Więk-
szość z nich podlega eliminacji, niektóre
mogą jednak usadawiać się w tkankach
takich, jak włosowate naczynia kłębusz-
ków nerkowych, błony maziówkowe czy
ciałko rzęskowe. Gdy dojdzie do kontak-
tu powstałych kompleksów z dopełnia-
czem, powstaje ryzyko jego aktywacji, co
skutkuje miejscowym stanem zapalnym
i uszkodzeniem tkanek (1). Przykładem
są tu zmiany w rogówce oka, tzw. „blue
eye”, jakie pojawiały się u psów szczepio-
nych przeciwko adenowirozie wirusem
CAV-1, choć w pierwszych szczepion-
kach była to przypuszczalnie reakcja na
BSA (albuminę bydlęcą). Bardzo rzadko
notuje się zapoczątkowane szczepieniem
i obecnością kompleksów zapalenie na-
czyń – vasculitis. Przyczyny zmian na-
czyniowych upatruje się w zaburzonej
funkcji limfocytów T (defekt immuno-
logiczny, zmiany związane z wiekiem
zwierzęcia), które nie reagują prawidło-
wo na krążący w organizmie antygen
szczepionkowy. W efekcie odkłada się on
w postaci kompleksów immunologicz-
nych, także w ścianach naczyń. Vasculitis
może się ujawniać dopiero po 3-6 mie-
siącach po szczepieniu, np. pod postacią
skórną (miejscowa utrata włosa, plamy
przypominające sińce) czy uogólnioną
(bóle stawowo-mięśniowe, brak apety-
tu, objawy zmęczenia), (9,14). Nasuwa
się zatem pytanie: czy po takim czasie
wystąpienie objawów przypominających
symptomy wielu innych zaburzeń jest
w ogóle kojarzone ze szczepieniem?
Niepożądane odczyny ze strony układu
nerwowego notowano u psów szczepio-
nych żywymi, modyfikowanymi szcze-
pionkami przeciwko nosówce. Zmiany są
prawdopodobnie wynikiem przekroczenia
przez wirus bariery krew – mózg zanim
układ immunologiczny zareaguje na poda-
ny profilaktycznie antygen. Mimo iż wirus
nie jest patogenny, sama jego obecność
i replikacja w OUN powodują odczyn za-
palny. Wyrazem miejscowych uszkodzeń
mogą być: niezborność ruchowa i zabu-
rzona koordynacja, duszność i drgawki
przypominające napady padaczkowe (6).
Harrus sugeruje z kolei możliwość podob-
nej reakcji w osteoklastach, przy uszko-
dzeniu których wzrasta ryzyko rozwoju
hipertroficznej osteodystrofii HOD po
zaniku przeciwciał matczynych (ang. Hy-
pertrophic Osteodystrophy), (5).
Możliwość istnienia powiązań pomię-
dzy szczepieniami a występowaniem za-
burzeń immunologicznych pozostaje
dyskusyjna (7). Badano między innymi
reakcje alergiczne, określając poziomy
IgE u psów z objawami duszności, sinicy
czy zapaści krążeniowej, które pojawiały
się w godzinę po szczepieniu. Szczepie-
nia mogą w tym przypadku zapoczątko-
wać reakcję nadwrażliwości typu I, której
stymulatorem są wysokie poziomy immu-
noglobulin klasy IgE, skierowanych prze-
ciwko różnym komponentom szczepionki
(np. substancje stabilizujące, jak żelatyna,
kazeina, pepton czy surowica płodów by-
dlęcych FCS), (10). Anafilaksję (uogól-
nione przekrwienie, nadmierne ślinienie,
wymioty) odnotowano również u fretek po
żywej, modyfikowanej szczepionce prze-
ciwko nosówce i inaktywowanej prze-
ciwko wściekliźnie. Objawy rozwijały się
w ciągu 25 minut od iniekcji (3).
Nie jest jasne, czy i jakie mechanizmy
uruchamiane po immunizacji mogą zapo-
czątkować reakcję autoimmunologiczną.
Jedną z możliwości jest tzw. mimikra mo-
lekularna, oparta na podobieństwie anty-
genów własnych i antygenów zawartych
w szczepionce (np. wirusowych) (13). Hi-
poteza mimikry określa, jak rozpoznawa-
ne są antygeny „własne”. Zakłada ona, iż
wspólne dla gospodarza i drobnoustroju
(w tym szczepionkowego) determinanty
antygenowe są wystarczająco podobne, aby
s. 34
Kiedy mogą powstawać
zaburzenia autoimmunologiczne?
Eliminacja drobnoustroju
[zakażenie/szczepienie?]
Załamanie mechanizmu regulatorowego
odpowiedzi komórkowej, humoralnej
Zachowanie pełnej
tolerancji dla
antygenów własnych
Mechanizm mimikry melekularnej
Rozpoznawanie antygenów własnych
Czynnik zakaźny
Komórka gospodarza
Determinanty antygenowe
„Podobne” – indukcja reakcji krzyżowych
„Różne” – załamanie tolerancji immunologicznej
40
HOROBY ZAKAŹNE
C
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2006
zaindukować reakcje krzyżowe, a na tyle róż-
nią się od siebie, aby doszło do złamania to-
lerancji immunologicznej limfocytów T i B.
Sekwencje nukleotydu zawartego w szcze-
pionce drobnoustroju mogą być zatem
podobne do własnych sekwencji nukleoty-
dów gospodarza, kodujących tzw. peptydy
kryptyczne. Są to bardzo rzadko lub prawie
w ogóle nie prezentowane na powierzchni
komórek APC peptydy (niska ekspresja).
Ich liczba jest zbyt mała, aby limfocyty T były
je w stanie rozpoznać – nie jest więc wobec
nich ani indukowana tolerancja, ani urucha-
miana odpowiedź immunologiczna. Kie-
dy jednak komórki T mogą zostać na tyle
uczulone, iż „niewidoczne” dotychczas dla
nich peptydy kryptyczne staną się wykry-
walne? Mówi się tu o infekcji, ale również
o szczepieniu (antygeny szczepionkowe).
Tak tłumaczy się równocześnie zapocząt-
kowanie autoagresywnej reakcji immuno-
logicznej (1).
Podsumowując, szczepienia są naj-
skuteczniejszą jak dotąd bronią w wal-
ce z chorobami zakaźnymi, szczególnie
tymi o etiologii wirusowej. Schematy
immunizacji nie powinny być jednak ru-
tynowe, ale i one mogą podlegać pewnej
weryfikacji, odchodząc nieco od przyję-
tych zwyczajowo programów. Wiąże się to
z indywidualnym traktowaniem każdego
pacjenta, uwzględniającym w jego kon-
kretnym przypadku wszystkie czynniki
ryzyka związanego ze szczepieniem (4).
Wciąż pojawia się pytanie: jak szczepić
zwierzęta, aby zminimalizować ewentual-
ne niekorzystne efekty? Nowe trendy sku-
piają się wokół problemów kojarzonych
ze zbyt częstym podawaniem szczepionek
(ang. overvaccination) lub występowaniem
zaburzeń natury autoimmunologicznej czy
chronicznej, których podłoża upatruje się
w szczepieniach (ang. vaccinosis).
Zaproponowano np. ograniczenie re-
wakcynacji u psów dorosłych, które po
szczepieniach w wieku szczenięcym prze-
szły przynajmniej raz ogólnie przyjętą im-
munizację. Wyniki badań Moora i wsp.
przeprowadzonych na pacjentach ponad
360 lecznic weterynaryjnych w USA wy-
kazały zwiększone ryzyko wystąpienia
niepożądanych reakcji poszczepiennych
(do trzech dni po iniekcji) u psów stery-
lizowanych (27 do 38%) i u psów w wie-
ku 1-3 lat (35 do 64%) w porównaniu do
osobników pomiędzy 2. a 9. miesiącem
życia. Najbardziej narażone wydają się ste-
rylizowane, dorosłe osobniki małych ras,
w pierwszych latach swojego życia (8).
Doszczepianie zaleca się wtedy nie co-
rocznie, ale w odstępach trzyletnich. Częst-
szego podawania wymagać mogą jedynie
komponenty bakteryjne szczepionek, np.
leptospiroza, po których (w odróżnieniu
od wirusów) odporność nie trwa nawet
rok. Warunkiem jest jednak pewność, że
zwierzę jako szczenię było właściwie pro-
wadzone (tzn. szczepione właściwie dobra-
nymi szczepionkami, z uwzględnieniem
okresu obecności przeciwciał matczynych
celem pełnego wykorzystania efektu „bo-
oster”), a uzyskana odporność po aktyw-
nej immunizacji utrzymuje się na poziomie
ochronnym (ocena mian przeciwciał przed
ponowną rewakcynacją).
Konkluzją nie jest zatem rezygnacja ze
szczepień, ale uświadomienie również
związanych z nimi problemów aktualnie
znanych lub jeszcze nierozpoznanych.
Piśmiennictwo
1. Bannister B.A., Beeg N.T., Gillespie S.H.:
Choroby zakaźne. Wydawnictwo Medyczne
Urban&Partner, Wrocław 1998.
2. Dz.U. nr 241, poz. 2097, Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r.
w sprawie niepożądanych odczynów po-
szczepiennych.
3. Greenacre C.B.: Incidence of adverce events in
ferrets vaccinated with distemper or rabies vacci-
ne: 143 cases (1995-2001). „J. Am. Vet. Med.
Assoc.”, 223, 8, 1112, 2003.
4. Greene C.E., Schultz R.D., Ford R.B.: Cani-
ne vaccination. „Vet. Clin. North Am. Small
Anim. Pract.”, 31, 3, 473-492, 2001.
5. Harrus S., Waner T., Aizenberg I., Safra N.,
Mozenco A., Radoshitsky M., Bark H.: De-
velopment of hypertrophic osteodystrophy and
antibody responce in a litter of vaccinated We-
imaraner puppies. „J. Small Anim. Pract.”, 43,
1, 27-31, 2002.
6. Kirk R.W., Bonagura J.D.: The neurologic form
of canine distemper. [W:] Current Veterinary
Therapy XI. Wyd. Saunders, Philadelphia
1992, 1003-1007.
7. Molina V., Shoenfeld Y.: Infection, vaccines
and other enviromental triggers of autoimmuni-
ty, „Autoimmunity”, 38, 3, 235-245, 2005.
8. Moore G.E., Guptill L.F., Ward M.P., Glick-
man N.W., Faunt K.K., Lewis H.B., Glick-
man L.T.: Adverse events diagnosed within three
days of vaccine administration in dogs. „J. Am.
Vet. Med. Assos.”, 227, 7, 1102-1108, 2005.
9. Nichols P.R., Morris D.O., Beale K.M.:
A retrospective study of canine and feline cu-
taneous vasculitis. „Vet. Dermatol.”, 12, 5,
255-264, 2001.
10. Ohmori K., Masuda K., Maeda S., Kabu-
ragi Y., Kurata K., Ohno K., Deboer D.J.,
Tsujimoto H., Sakaguchi M.: IgE reactivity
to vaccine somponents in dogs that developed
immediate-type allergic reactions after vaccina-
tion. „Vet. Immunol. Immunopathol.”, 104,
249-256, 2005.
11. Pivasirisilp S., Hemachudba T.: Neurological
adverse events associated with vaccination. „Curr.
Opin. Neurol.”, 15, 3, 333-338, 2002.
12. Phillips T.R., Jensen J.L., M.J. Rubino,
Yang W.C., Schultz R.D.: Effects of vaccines
on the canine immune system. „Can. J. Vet. Res.”
53, 154-160, 1989.
13. Shoenfeld Y., Maor Aron A.: Vaccination and
Autoimmunity – vaccinosis: a dangerous liaison.
„J. of Autoimmunity”, 14, 1, 1-10, 2000.
14. Wilcock B.P., Yager J.A.: Focal cutaneous va-
sculitis and alopecia at sites of rabies vaccination
in dogs. „J. Am. Vet. Assoc.”, 188, 10, 1174-
-1177, 1986.
dr n. wet. Katarzyna Płoneczka
Katedra Epizootiologii
i Administracji Weterynaryjnej z Kliniką,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR
we Wrocławiu
50-366 Wrocław, Plac Grunwaldzki 45
e-mail: ploneczka@poczta.onet.pl
Peptydy kryptyczne
Peptydy bardzo
rzadko prezentowane
Limfocyty T nie rozpoznają ich
(zbyt mała ilość)
W organizmie nie zostaje wobec nich
zaindukowana tolerancja
ani zapoczątkowana odpowiedź immunologiczna
Reakcja krzyżowa
zapoczątkowana podobieństwem peptydów
Peptydy o sekwencjach
podobnych
do peptydów kryptycznych
Limfocyty T rozpoznają je
i ulegają selekcji
Wykrywalne staną się
peptydy kryptyczne
Czynnik zakaźny
Zapoczątkowanie autoagresywnej
reakcji immunologicznej