WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA POPEŁNIONE UMYŚLNIE 

        Załącznik nr 2 
        do wniosku o wydanie licencji maszynisty

 

 

 
Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy: 

………………………………………………………………………… 

………………………………………………………………………… 

………………………………………………………………………… 

 
 

OŚWIADCZENIE 

o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie 

 

 
 
Ja niżej podpisany(-a), urodzony(-a) dnia ……………………………… w …………………………………… 

legitymujący(-a) się dowodem osobistym  seria ……………………… nr .…………………………………. 

wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………….  

PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………. 

świadomy(-a)  i  pouczony(-a)  o  odpowiedzialności  karnej  za  fałszywe  zeznania  wynikające 

z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, 

że nie byłem(-am) karany(-a) za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko 

mnie postępowanie karne dotyczące takiego przestępstwa. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

Data ………………………………………………………………………… 

Podpis wnioskodawcy …………………………………………………