WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA POPEŁNIONE UMYŚLNIE

Załącznik nr 2
do wniosku o wydanie licencji maszynisty

Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE

o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie

Ja niżej podpisany(-a), urodzony(-a) dnia ……………………………… w ……………………………………

legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria ……………………… nr .………………………………….

wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………….

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………….

świadomy(-a) i pouczony(-a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające

z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam,

że nie byłem(-am) karany(-a) za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko

mnie postępowanie karne dotyczące takiego przestępstwa.

Data …………………………………………………………………………

Podpis wnioskodawcy …………………………………………………