Narkotyki czarna odchłań program zajęć z rodzicami

NARKOTYKI CZARNA OTCHŁAŃ - Program opracowała: mgr lic. Róża Machowska
Racibórz 2005

OGÓLNE ZAŁOŻENIA PROGRAMU

     Program został stworzony z myślą o przedstawieniu uczniom zagrożeń społecznych i zdrowotnych jakie niesie ze sobą uzależnienie narkotykowe.
     Narkomania jest dość drażliwym tematem, jest jednak przede wszystkim ogromnym problemem społecznym. I niestety, dotyczy już także w dużej mierze naszej społeczności. Staramy się unikać rozmów na ten temat uważając, że "lepiej nie wywoływać wilka z lasu". Często uważa się, że rozmowy o narkomanii mogą wywołać odwrotny skutek - obudzić zainteresowanie narkotykami.
     Również wielu dojrzałych i światłych ludzi uważa, iż krótkotrwałe czy okazjonalne zażywanie narkotyków nie prowadzi do uzależnienia i nie jest szkodliwe dla zdrowia ( o czym, wszem i wobec, informują w mediach). Nie ulega jednak wątpliwości, iż ignorancja w tym temacie służy tylko i wyłącznie handlarzom narkotyków - łatwiej przekonać nieświadomego nastolatka do kupna środka odurzającego. Handlarze narkotyków nigdy nie wspominają dzieciom i młodzieży o kosztach, uzależnieniu i złudzeniach, które zabijają.
     Nauczyciele, ale przede wszystkim rodzice, powinni dostrzec na czym polega siła narkotyków, zapoznać się z literaturą demaskującą narkotyczne mity oraz uzyskać rzetelną i aktualną wiedzę na ten temat.

ZADANIA PROGRAMU

     W programie "Narkotyki – czarna otchłań" spróbujemy zastanowić się dlaczego dzieci i młodzież sięgają po narkotyki?
     Środki odurzające zażywa młodzież bez względu na pochodzenie społeczne, warunki materialne czy poziom rozwoju umysłowego. Najczęściej po narkotyki sięga młodzież w wieku 13-18 lat ( a więc w wieku gimnazjalnym i później).
     Świat prosty uporządkowany, bezpieczny zaczyna się rozpadać. Czas dojrzewania to okres buntu i poszukiwania własnego miejsca na ziemi. Podstawową zasadą zapobiegania narkomanii to dobry kontakt z naszymi dziećmi. Nigdy nie jest za wcześnie i nigdy nie jest za późno by rozmawiać z dziećmi.
     Rzecz jasna, przede wszystkim rodzice są odpowiedzialni za swoją progeniturę. I to oni powinni dołożyć jak najwięcej starań, by ich dziecko nie wpadło w "narkotykową otchłań".
Dziesięć zadań odpowiedzialnego rodzica:

  1. Dążyć do bliskiego i szczerego kontaktu z dzieckiem.

  2. Okazywać zainteresowanie sprawami dziecka.

  3. Rozmawiać z dzieckiem na każdy temat i zachęcać do rozmów.

  4. Stawiać wyraźne granice określające , co wolno , a czego nie.

  5. Posiadać wiedzę i informować dzieci o zagrożeniach uzależnieniem.

  6. Być kategorycznym w sprawie używek.

  7. Nie ignorować sygnałów ostrzegawczych.

  8. W razie zagrożenia uzależnieniem zawsze podejmować działanie.

  9. Szukać pomocy i wsparcia u specjalisty.

  10. 10.Nigdy nie rezygnować z pomagania dziecku i nie poddawać się.

OGÓLNE CELE PROGRAMU

ZASIĘG I ODBIORCY

     Program opracowany jest na potrzeby gimnazjum. Z uwagi na szeroko pojętą profilaktykę odbiorcami programu są również nauczyciele i rodzice.

CZAS REALIZACJI

     Realizacja następuje w czasie drugiego semestru roku szkolnego 2004/2005.

SPOSÓB OCENY EFEKTÓW

Ocena skuteczności realizacji nastąpi poprzez:


INFORMACJE OGÓLNE O NARKOTYKACH I NARKOMANII

     Narkomania (z greckiego narke odurzenie, mania szaleństwo), patologiczne zjawisko społeczne, uzależnienie spowodowane krótszym lub dłuższym zażywaniem środków uzależniających ( narkotyki, leki uspokajające, psychotropowe).
     Charakteryzuje się koniecznością przyjmowania środka odurzającego, tendencją do stałego zwiększania dawki oraz fizycznym i psychicznym uzależnieniem. Zaprzestanie zażywania powoduje bardzo przykre doznania abstynencyjne, prowadzące w krańcowych przypadkach nawet do zejścia śmiertelnego.
     Liczba osób w Polsce uzależnionych od substancji psychoaktywnych jest trudna do oszacowania - tylko liczbę osób uzależnionych od opiatów określa się na 25-30 tysięcy. W ostatnich latach na polskim rynku nielegalnych substancji psychoaktywnych gwałtownie zwiększa się podaż takich substancji jak: amfetamina, kokaina, halucynogeny, Na tym samym poziomie utrzymuje się natomiast używanie opiatów, lotnych rozpuszczalników i leków o właściwościach uzależniających. Wzrost spożycia substancji psychoaktywnych dotyczy głównie osób młodszych, które nie są jeszcze uzależnione, ale narażają się na ryzyko związane z przyjmowaniem substancji.
     Zaawansowane stadium narkomanii jest ciężką chorobą wyniszczającą organizm, prowadzącą do śmierci. Śmiertelność u narkomanów jest bardzo wysoka (najczęściej w wyniku przedawkowania), a niezależnie od tego dodatkowym czynnikiem jest obecnie AIDS.
     Metody leczenia są zazwyczaj mało skuteczne. Bardzo często zmiany psychiczne i uzależnienie są nieodwracalne. Medyczne metody leczenia nie przynoszą większych skutków. Nieco lepsze wyniki dają niekonwencjonalne metody terapii polegające na długotrwałym odosobnieniu i oddziaływaniach psychoterapeutycznych, połączonych z terapią pracą.
     Ograniczenie narkomanii jest trudne, gdyż zyski z handlu, produkcji, przemytu narkotyków są ogromne. Kartele narkotykowe działają sprawnie, posługując się korupcją i przemocą. Poszczególne kraje w różny sposób odpowiadają na problem narkomanii. Od kar długoletniego więzienia, a nawet śmierci dla handlarzy, jak w części państw azjatyckich, po próby legalizacji ograniczonej sprzedaży narkotyków miękkich (Holandia). Karalność dotyczy czasami tylko handlarzy, producentów, a niekiedy również kupujących dla siebie.
     Skala zjawiska wzrasta, obejmując coraz młodsze dzieci, sytuację utrudnia fakt, iż wykrywalność uzależnienia we wczesnym stadium jest sporadyczna ze względu na wielość stosowanych środków, brak wiedzy opiekunów.
     Narkomania jest nałogowym odurzaniem się środkami uzależniającymi pochodzenia naturalnego lub syntetycznego. Zażywanie różnych środków odurzających nie jest zjawiskiem nowym ani też symptomem naszych czasów. Znane już było w starożytności w wielu krajach. Niepokojąca jest natomiast obecna powszechność oraz coraz większa tolerancja tego zjawiska.
     Narkomanii ulegają dziś dzieci, młodzież i dorośli. Wśród narkomanów są zarówno mężczyźni jak i kobiety oraz przedstawiciele niemal wszystkich zawodów. Zmieniła się dynamika i motywacja narkomanii. W wielu krajach, także i w Polsce, mamy do czynienia z politoksykomanią nadużywaniem różnorodnych substancji chemicznych, farmaceutycznych i narkotycznych pochodzenia naturalnego lub syntetycznego.
     Również współczesny przemysł chemiczny i farmaceutyczny sprzyja rozpowszechnianiu się narkomanii. Notuje się znaczny wzrost narkomanii wśród młodzieży. W kręgu różnych uzależnień od klasycznej narkomanii coraz częściej pojawiają się nowe formy: nadużywanie narkotyków chemicznych i rozpuszczalników (toksykomania), środków leczniczych (lekomania).

Powody dla których młodzi ludzie sięgają po narkotyki.

     T. Dimoff i S. Carper w książce pod tytułem Jak rozpoznać czy dziecko sięga po narkotyki?, wymieniają najczęstsze powody, dla których dzieci oraz młodzież sięgają po narkotyki.
     Chęć odurzenia się. Używanie narkotyków w celu przeżywania przyjemnych wrażeń. Dążenie do przyjemności jest i zapewne będzie podstawowym motorem ludzkich zachowań. Dzięki narkotykom spędzić można przyjemne, sympatyczne chwile.
     Ciekawość i nuda. Ciekawość to naturalna cecha dzieciństwa i młodości. Pomimo zagrożeń z nią związanych, ciekawość u dziecka jest warunkiem jego rozwoju. Narkotyki otwierają przed dzieckiem perspektywę zaspokajania ciekawości. Potrafią one wypełnić czas, nie ma lepszego sposobu na jego marnotrawienie. Sama próba "zorganizowania" narkotyków może stać się atrakcyjna.

     Wpływ grupy rówieśniczej. Dzieci nie przeciwstawiają się grupie, presji rówieśniczego środowiska, głownie ze względu na dużą potrzebę akceptacji.
Wpływ rówieśników jest jednym z głównych powodów, dla których dziecko próbuje narkotyków. Grupa ułatwia pierwsze próby, dzielenie się narkotykami i nabytymi doświadczeniami, a jednocześnie żaden z jej członków nie próbuje przeciwstawiać się pozostałym wobec groźby utraty przynależności.

     Młodzieżowa chęć buntu - jest ważnym czynnikiem skłaniającym do sięgania po narkotyki. Ich używanie jest częścią generalnej strategii buntu i pokoleniowej solidarności.

     Ucieczka od problemów zewnętrznych. Narkotyki nie rozwiązują żadnych problemów, ale sprawiają, iż wydają się one odległe i mało istotne. Im poważniejszy problem, tym częściej się po nie sięga.
Używanie narkotyków jako sposobu na odgrodzenie się od rzeczywistości jest szczególnie niebezpieczne. Od rzeczywistości nie można uciec, co najwyżej można się z niej jedynie wymknąć na krótką chwilę. Ale odurzanie się dla uniknięcia konfrontacji z realiami to wejście w błędne koło, bowiem w następstwie używania narkotyków istniejące problemy mogą się tylko pogłębiać.

     Ucieczka od problemów wewnętrznych. Dzieci z trudnościami emocjonalnymi nie potrafią radzić sobie skutecznie z trudnościami, jakie nieuchronnie niesie ze sobą życie. Dla nich narkotyki mogą stanowić szczególną pokusę.
     Niestety narkotyki powodują szereg nowych problemów, które zazwyczaj zaczynają się nakładać na istniejące wcześniej aż do zupełnego zagubienia.

     Naśladownictwo - dzieci zażywają bo dorośli też to robią. Istnieje większa podatność na używanie narkotyków, jeśli rodzice też to robią.
Narkotyki można podzielić na następujące grupy:

     Opiaty - wywołują uzależnienie fizyczne i psychiczne. Środkiem najmocniej i najszybciej uzależniającym jest heroina, szczególnie odmiana "brown sugar". Do opiatów zaliczamy także. opium, morfinę, oraz tzw. kompot zwany również "polską heroiną". otrzymywany ze słomy makowej z dodatkiem odczynów chemicznych.
     Na początku zażywanie opiatów jest przyjemne, później narkotyk zażywa się tylko po to, aby móc "prawidłowo" funkcjonować. Potrzeby społeczne, bliskości i wszelkie inne zaczynają zanikać, najważniejszy staje się narkotyk. Używanie opiatów powoduje uszkodzenie mózgu, płuc, serca, żył, wątroby, a ponadto używanie wspólnych strzykawek prowadzi do zarażenia wirusem HIV, żółtaczką, zapalenia wsierdzia. Ostre zatrucie przy braku pomocy najczęściej kończy się ŚMIERCIĄ.
     Psychostymulujące - pobudzają, usuwają zmęczenie, chwilowo polepszają i wyostrzają zmysły. Należą do nich takie narkotyki jak: amfetamina, kokaina, crak.
     Człowiek po zażyciu narkotyków tej grupy ma poczucie mocy i siły. Zmęczenie znika, a w miejsce senności pojawia się chęć działania i kontaktu. Szczególnie popularna wśród uczniów i studentów jest amfetamina, po zażyciu której człowiek jest bardziej skupiony, a informacje zapamiętuje się łatwiej. Jednakże efekt ten jest krótkotrwały i po pewnym czasie nie pamięta się niczego.
     Amfetamina jest narkotykiem, który bardzo mocno uzależnia psychicznie. Uzależniony od "amfy" często staje się nieufny, podejrzliwy wobec innych i świata, miewa kłopoty ze snem oraz zdarza się, że słyszy głosy i widzi różne rzeczy.
     Dłuższe zażywanie prowadzi do psychozy, a przedawkowanie powoduje ogromny lęk, kołatanie serca, urojenia, a często prowadzi do ŚMIERCI.

Konopie indyjskie i ich pochodne.
     Do tej grupy narkotyków zaliczamy marihuanę, haszysz, olej haszyszowy. Wszystkie one są pochodzenia naturalnego i działają podobnie. Człowiek pod ich wpływem staje się wesoły, rozluźniony, szczęśliwszy, a świat postrzega bardziej przyjaźnie. Łatwiej prowadzi się rozmowę i obniża się poziom stresu w sytuacjach, które normalnie są bardziej stresujące. Zmysły stają się bardziej wyostrzone, a kolory są bardziej intensywne.
     Pochodne konopi bardzo mocno uzależniają psychicznie. Błędnie narkotyki te nazywa się "narkotykami lekkimi" ponieważ uzależnienia nie dzieli się na lżejsze i cięższe. Pochodne konopi najczęściej są wstępem do zażywanie narkotyków z rodziny psychostymulujących, opiatów.
     Człowiek regularnie palący marihuanę ma trudności z koncentracją i zapamiętywaniem nowych informacji, a także traci on dynamikę i aktywność do zdobywania nowych, interesujących hobby, informacji itp. Przy zatruciu marihuaną mogą wystąpić myśli o śmierci, która rzekomo ma za chwilę nadejść oraz uczucie przerażenia, lęku i strachu.

Halucynogenne.
     Narkotyki z tej grupy zmieniają sposób postrzegania rzeczywistości. Zalicza się do nich: LSD, grzyby halucynogenne oraz tzw. ecstasy.
     Narkotyki halucynogenne wywołują szybkie i silne uzależnienie psychiczne. Pod wpływem LSD lub grzybów zmienia się rzeczywistość. Zupełnie inaczej odbiera się czas i przestrzeń. Jednak doznania po tych narkotykach nie zawsze są przyjemne. Zdarzają się wizje koszmarne: umieranie, świat pełen potworów, z którego nie można uciec. Ciśnienie krwi podnosi się i nagle spada, źrenice rozszerzają się, akcja serca przyśpiesza wraz z oddechem. Człowiek może mieć mdłości, kłopoty ze snem i koordynacją ruchową, a także drżenie mięśni, zawroty głowy i inne przykre objawy.
     Pod wpływem ecstasy człowiek jest pobudzony, energiczny i optymistycznie nastawiony do świata, który wydaje mu się piękny i doskonały. Ecstasy jest bardzo popularny na dyskotekach ponieważ podobnie jak amfetamina usuwa zmęczenie i pozwala szaleć przez wiele godzin.
Kiedy narkotyk przestaje działać znika optymizm i radość życia. Pojawia się smutek, przygnębienie. Wiele osób, które używają ecstazy próbuje popełnić samobójstwo.
     Zatrucie ecstasy objawia się gwałtownymi drgawkami i utratą przytomności, przechodzącą w śpiączkę, która często już nie ustępuje. Łączenie narkotyku z alkoholem i innymi narkotykami często prowadzi do śmierci.

Wziewne.
     Grupę tych narkotyków stanowią m.in. rozpuszczalniki, kleje, eter, alkohol metylowy, benzyna. Używa się ich za pomocą worków przykładanych do ust i nosa, a także szmatek nasączonych np. rozpuszczalnikiem.
Człowiek pod wpływem narkotyków z tej klasy jest pobudzony, odczuwa lekką euforię. Podczas zażywania występują tzw. filmy czyli halucynacje. Mowa jest często niewyraźna, źrenice rozszerzone, oddech nieregularny, a serce szybko pracuje.
     Środki wziewne wywołują uzależnienie psychiczne i fizyczne. Po odstawieniu występują typowe objawy odstawieniowe, zwane głodem narkotykowym, takie jak: drażliwość, skurcze, drżenie mięśni, mdłości, wymioty, ból głowy, brzucha, szybkie męczenie się, wahania nastroju, niepokój, lęk.
     Przy dłuższym używaniu mogą pojawić się depresje czy agresja. Środki tego typu bardzo poważnie uszkadzają mózg i wyniszczają organizm osoby zażywającej. Podczas przedawkowania występują ostre zatrucia, których objawem są drgawki, a także utrata przytomności.
Narkotyki wziewne są bardzo łatwo dostępne dla młodzieży, dlatego też wielu młodych ludzi zaczyna od tego typu środków odurzających.

Leki nasenne i uspokajające.
     Człowiek po zażyciu niewielkiej dawki leków nasennych (barbituranów) jest zrelaksowany i spokojny. Przy większych dawkach odczuwa się zawroty głowy, kłopoty z równowagą, wahania nastrojów. Spada ciśnienie krwi, źrenice zawężają się, a następnie rozszerzają się Leki nasenne uzależniają fizycznie i psychicznie. Po odstawieniu pojawia się niepokój, lęk, bezsenność, wymioty, skurcze mięśni, jadłowstręt.
Po paru miesiącach regularnego zażywania człowiek staje się mniej sprawny intelektualnie, coraz mniej rzeczy go interesuje, a także ma problemy z pamięcią. Jest drażliwy i bezkrytyczny wobec siebie. Towarzyszy mu smutek, przygnębienie.
     Długoletnie przyjmowanie barbituranów powoduje problemy neurologiczne, hormonalne, oddechowe oraz poważne zaburzenia psychiczne.

NARKOTYKI A ZDROWIE

Wstęp
     Nadużywanie środków odurzających jest poważnym problemem zarówno dla pojedynczych osób, jak i dla całego społeczeństwa. Problemy zdrowotne związane z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych najczęściej są zależne od dożylnej drogi ich podawania, a zakażenia przenoszone w związku z wielokrotnym używaniem igieł i strzykawek stanowią w naszym kraju istotny problem w epidemiologii chorób zakaźnych. Gwałtowne narastanie zakażeń HIV, wirusowych zapaleń wątroby i innych krwiopochodnych chorób infekcyjnych wśród narkomanów sprawia, że problem uzależnień staje się ostatnio istotnym tematem nie tylko dla środowiska medycznego, ale także polityków, przedstawicieli edukacji, organizacji społecznych itd.
      W szpitalnych oddziałach zatruć oraz intensywnej terapii znajdują się narkomani w bardzo ciężkim stanie ogólnym, po przedawkowaniu narkotyków, z mniejszym lub większym toksycznym uszkodzeniem wątroby, nerek, mózgu. stopień uszkodzenia tych narządów zależy zarówno od charakteru użytej substancji odurzającej, jej dawki, ale często także od dodatkowych składników chemicznych, stosowanych w recepturach "kompotu" domowej produkcji. Niechęć polityczna i uprzedzenia nie są wystarczającym usprawiedliwieniem, by narażać coraz większą liczbę obywateli na cierpienia i przedwczesną śmierć, zwłaszcza że skuteczne przeciwdziałanie chorobom związanym z przyjmowaniem substancji odurzających jest bezpieczne, łatwe i wcale nie tak bardzo kosztowne.
     Parlament europejski w 1995 roku opublikował raport stwierdzający, że "w naszych społeczeństwach zawsze będzie istniało zapotrzebowanie na narkotyki (...) a dotychczas stosowane metody nie zdołały zapobiec rozkwitowi nielegalnego handlu narkotykami". Dlatego rośnie poparcie dla koncepcji redukcji szkód, zarówno ze strony profesjonalnych środowisk medycznych, jak i władz administracyjnych, policji itd. W Polsce obserwujemy coraz wyraźnej wdrażanie programów nowoczesnego systemu opieki dla narkomanów, w tym programów nastawionych na redukcję szkód zdrowotnych.
     Zły stan zdrowotny niemałej grupy obywateli używających narkotyki dożylnie jest zależny od wielu schorzeń somatycznych i psychiatrycznych związanych z uzależnieniem.

Problemy psychiatryczne
     Problemy psychiatryczne trudno jest zidentyfikować i tym bardziej leczyć, jeśli pacjent ustawicznie jest w ciągu narkotycznym.
     Według włoskich autorów, około 40-80% narkomanów ma dodatkowo bardziej lub mniej wyrażone problemy psychiatryczne.

     Lęk, tłumienie uczuć, niska ocena własnej wartości sprawiają, że każde niepowodzenie w walce o zdrowie pogłębia u narkomana poczucie bycia osobą nic nie wartą. Ma to ogromny wpływ na dalszy proces rehabilitacji. Problemy somatyczne
     Narkomania jest chorobą złożoną, a wiele somatycznych problemów zdrowotnych może mieć skutek śmiertelny, jeśli pozostanie bez leczenia.
     Głębokie zaawansowanie chorób, niechęć do systematycznego leczenia i nierzadko złe nastawienie pracowników służby zdrowia do narkomanów sprawia, że śmiertelność w tej grupie społeczeństwa jest bardzo wysoka, a AIDS jest podstawową przyczyną zgonów wśród narkomanów dożylnych. HIV/AIDS. Drogą zakażenia wirusem HIV w grupie narkomanów jest najczęściej dożylna transmisja poprzez zakażone igły, strzykawki, a także zakażony "towar". Drugim źródłem infekcji HIV są kontakty seksualne; zarówno konwencjonalne jak i seks niekonwencjonalny traumatyzujący, kontakty homoseksualne, uprawianie prostytucji itd. Kontakty seksualne są drogą przenoszenia wirusa HIV ze środowiska narkomanów na populację ogólną, przez HIV (+) prostytutki - narkomanki i prostytuujących się narkomanów - mężczyzn. Dotyczy to często osób młodych, wchodzących dopiero w świat uzależnienia. Narkomani nie przestrzegają zasad tzw. bezpiecznego seksu, bo niewiele o tym wiedzą. Dla placówek zajmujących się opieką nad narkomanem w ogóle, ważna jest praca edukacyjna w tej dziedzinie, tak samo jak dostarczanie prezerwatyw, ulotek, bezpośrednich konsultacji u specjalistów.
     Od wdrożenia ogólnopolskich badań epidemiologicznych w 1985 roku do 31 lipca 2000 r. stwierdzono w Polsce zakażenie HIV u 6.489 osób, wśród których 4.156 (64%) było zakażonych w związku z dożylnym używaniem narkotyków (PZH - Meldunek 7/B/2000).
     Narkomani na całym świecie zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka zakażenia HIV Podstawowe znaczenie w transmisji zakażenia ma wspólne używanie sprzętu do wstrzyknięć. Do zakażenia może również dochodzić poprzez nabieranie narkotyku z jednego pojemnika lub przez tzw. "backloading", tj wstrzykiwanie zakażonego "towaru" do innej strzykawki po wyjęciu tłoka, gdy strzykawka ta służy do sprzedawania "działki kompotu". W badaniach amerykańskich obecność HIV w popłuczynach pochodzących z brudnych strzykawek potwierdzono w 30 dni po ich użyciu, nawet gdy nie zawierały one widocznych śladów krwi. Czynnikiem ryzyka HIV jest również częstość wstrzyknięć oraz objętość materiału zakaźnego, a istotnym zagrożeniem jest praktyka "przepłukiwania" krwią strzykawki po wkłuciu do żyły. Z tego powodu przy każdej możliwej okazji powinno się tym pacjentom proponować przeprowadzenie testów na obecność wirusa HIV. Kierownicy ośrodków dla narkomanów, schronisk, noclegowni itp. powinni w swoich planach programowych uwzględniać badania przesiewowe w kierunku HIV, jako priorytetowe zadanie profilaktyki zdrowotnej. Daje to z jednej strony możliwość ochrony dla osób jeszcze nie zakażonych, a w wypadku wykrycia zakażenia, wskazanie do leczenia specjalistycznego. W ostatnich latach zmieniło się zasadniczo podejście do zagadnienia HIV/AIDS. Dawniej zakażenie identyfikowano z chorobą o złym rokowaniu, przebiegającą szybko, wśród cierpienia fizycznego i psychicznego. Niewielka była wówczas motywacja do życia w pełnej trzeźwości, a pomoc osobie chorej sprowadzała się do terapii wsparcia, przygotowaniu do życia z chorobą śmiertelną i pracy nad chorym terminalnym. Dzięki lekom przeciwwirusowym wprowadzonym w połowie lat 90-tych do leczenia HIV/AIDS, zmieniło się spojrzenie na infekcję HIV.
     Obecnie zakażenie postrzega się jako przewlekłą chorobę, która poddaje się leczeniu i z którą można żyć przez wiele lat. Współczesne możliwości terapeutyczne poprawiły wyraźnie komfort życia zakażonych ludzi, pozwalając uwierzyć że wprawdzie choroby nie można całkowicie wyleczyć, ale można skutecznie spowolnić jej przebieg. Od momentu wprowadzenia wysoce aktywnej terapii antywirusowej na świecie nastąpiło gwałtowne obniżenie ilości zgonów z powodu AIDS z 38/100 przypadków AIDS na początku lat dziewięćdziesiątych, do 12/100 przypadków w pierwszej połowie 1998 roku (Palella i wsp. 1998).W wielu ośrodkach leczenia HIV/AIDS, także w Polsce obserwowane jest zmniejszenie się liczby hospitalizacji związanych z progresją zakażenia, jak i z pojawieniem się chorób charakterystycznych dla AIDS.
     Celem leczenia antyretrowirusowego jest zahamowanie namnażania się wirusa oraz poprawa wykładników odporności, tj. wzrost poziomu limfocytów CD4. Funkcją obu parametrów jest odsunięcie w czasie momentu przejścia bezobjawowego zakażenia HIV w pełno objawowy zespół AIDS. Rekonstrukcja układu immunologicznego u chorego z AIDS sprawia, że pacjent staje się jakby "zdrowszy"; rzadziej zapada na infekcje bakteryjne, pasożytnicze, wirusowe i grzybicze, żyje we względnym komforcie zdrowotnym i znacznie później umiera z powodu AIDS. Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone edukacją pacjenta, uświadomieniem mu wszystkich potencjalnych korzyści i zagrożeń płynących z wdrożenia terapii. W przypadku pacjenta uzależnionego ta edukacja jest niezbędnym warunkiem skuteczności leczenia. Konieczne jest zrozumienie, że korzyści z leczenia mają wymiar indywidualny i społeczny.
     Warunkiem dobrze prowadzonej terapii przeciwwirusowej jest ścisłe przestrzeganie skomplikowanych reżimów przyjmowanych leków, tak samo jak regularna kontrola lekarska i laboratoryjna. Narkoman nie współpracujący, pozostawiony bez opieki nie ma szans na osiągnięcie dobrego efektu terapeutycznego.
     W naszym kraju każdy pacjent zakażony HIV, który kwalifikuje się do terapii antyretrowirusowej ma zapewniony bezpłatny do niej dostęp w wyspecjalizowanych placówkach medycznych. Pacjentowi należy proponować leczenie przeciwwirusowe tak wcześnie, jak to jest możliwe, najlepiej po wykryciu zakażenia HIV Problemem dużej wagi, z epidemiologicznego punktu widzenia, jest dotarcie do osoby uzależnionej HIV (+), praca edukacyjna oraz stale monitorowanie w trakcie leczenia, które jest równie kosztowne jak sama terapia. Zagrożenia zdrowotne wynikające z szerzącej się epidemii HIV w środowisku narkomanów, a przez to i w innych grupach społecznych, są wystarczająco poważnym argumentem dla opinii publicznej oraz dla przedstawicieli polityki zdrowotnej, by przekonać się, że inwestycja na opiekę medyczną tej grupy naszego społeczeństwa okaże się w przyszłości obniżeniem kosztów związanych z hospitalizacją i leczeniem chorych przewlekle.

     Wirusowe zapalenie watroby (WZW) typu B, C, Delta - związane jest, podobnie jak HIV, z krwiopochodną drogą zakażenia. WZW typu A jako "choroba brudnych rąk" wiąże się ściśle z warunkami higienicznymi i ekonomicznymi i przenosi się drogą pokarmową.
     Oprócz używania zakażonych igieł, infekcjom tego typu sprzyjają złe warunki bytowe, zamieszkiwanie w dużych zbiorowościach jak noclegownie, schroniska, więzienie itp. Dane statystyczne na temat rozpowszechnienia WZW typu B i C wśród narkomanów w naszym kraju są zróżnicowane i w niektórych regionach sięgają 90% (dla HCV). Przewlekle zapalenie wątroby, marskość i rak wątroby są późnymi następstwami zakażenia i zawsze mają rokowanie niepomyślne.
     Z tego względu tak ważne staje się informowanie pacjentów - narkomanów o drogach transmisji wirusów HBV i HCV, wczesne wykrywanie i leczenie WZW. Zagrożenie epidemiologiczne wirusami zapalenia wątroby powinno być uzasadnieniem dla Kasy Chorych do refundowania badań przesiewowych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, we wszystkich placówkach zajmujących się opieką i leczeniem uzależnionych. Niezakażeni jeszcze HBV narkomani powinni być zaszczepieni profilaktycznie szczepionką przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, jako grupa zwiększonego ryzyka. Niestety, nie ma na razie profilaktycznej szczepionki przeciwko WZW typu C, więc zabezpieczenie polega jedynie na przerwaniu drogi transmisji (wymiana igieł).

     Ciężkie zakażenia bakteryjne u narkomanów wiążą się albo z ich stylem życia, albo z dożylnymi infekcjami, albo z zakażeniem przyrannym. Ropnie i ropowice skóry są częstym powodem interwencji chirurgicznej, a nie leczone są przyczyną poważnych powikłań w postaci wstrząsu septycznego, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, oraz wtórnych zmian narządowych. Osoba przyjmująca dożylnie narkotyki, wysoko gorączkująca, z bolesnym nacieczeniem w okolicy wkucia, wymaga bardzo szybkiego badania i skierowania do placówki medycznej, nierzadko z powodu bezpośredniego zagrożenia życia.
     Ocenę ciężkości stanu ogólnego takiego chorego komplikuje dodatkowo zaburzony kontakt i nieadekwatne reakcje. Objawy kliniczne ciężkiej posocznicy, takie jak dezorientacja, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne, są trudne do oceny u pacjenta pozostającego pod wpływem środków odurzających. Miejsca, gdzie przebywają osoby biorące dożylnie środki odurzające, powinny być wyposażone w podstawowe środki odkażające, opatrunkowe i niezbędne środki medyczne, powinny mieć możliwość dotarcia pielęgniarki lub lekarza, a w razie potrzeby natychmiastowy transport do szpitala. Diagnostyka, farmakoterapia, leczenie kardiochirurgiczne w przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia są bardzo kosztowne i zawsze dają dobre rokowanie.
     Zapalenie dróg oddechowych. Niedożywienie, wyniszczenie, niska odporność, bezdomność sprzyjają występowaniu zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Przyczyny zapalenia dróg oddechowych w tej grupie pacjentów są złożone; od uszkodzenia śluzówki nosa przez środki "do wąchania", poprzez zaburzenia w ukrwieniu, aż do depresyjnego działania niektórych narkotyków na ośrodek oddechowy w mózgu. U nieprzytomnych osób, podczas ataku padaczki lub pozostających przez dłuższy czas pod wpływem środków odurzających wystąpić może tzw. "zachłystowe" zapalenie płuc o złożonej, wielobakteryjnej etiologii, powikłane ropniami w płucach i w opłucnej, zapaleniem wsierdzia i innymi zmianami praktycznie we wszystkich narządach wewnętrznych. Pacjent z objawami klinicznymi zapalenia zatok, ucha, oskrzeli czy płuc musi być wcześnie zbadany przez lekarza, w razie potrzeby powinien mieć wykonane niezbędne badania laboratoryjne, w tym RTG puc, badanie bakteriologiczne plwociny i krwi, czasami bronchoskopię. Ciężkie zapalenie płuc wymaga hospitalizacji i kosztownego leczenia antybiotykami. W przypadku powikłań oddechowych niezbędne jest leczenie wspomagające farmakoterapię, jak fizykoterapia oddechowa a niekiedy zabieg chirurgiczny na klatce piersiowej .
     Gruźlica. Nie istnieją dokładne dane epidemiologiczne na temat zapadalności na gruźlicę (Tbc) u narkomanów w Polsce. Dodatkowo zakażenie HIV zwiększa częstość zachorowań i umieralność na gruźlicę. W warszawskim ośrodku leczenia HIV/AIDS wśród wszystkich hospitalizowanych z powodu Tbc narkomani HIV (+) stanowili 67% (Cholewińska i wsp. 1999).
      Zakaźność gruźlicy uwarunkowana jest zawartością prątków w plwocinie. Szacuje się, że jeden obficie prątkujący chory może zakażać rocznie do 10 osób ze swojego otoczenia. Z tego powodu chorzy prątkujący wymagają izolacji i leczenia swoistego. Szerzeniu się Tbc w populacji narkomanów sprzyjają wędrówki po całym kraju, bezdomność, niedożywienie i przebywanie w większych grupach mieszkańców w złych warunkach socjalnych. Narkoman, który przez dłuższy czas ma uporczywy kaszel, gorączkę, spadek wagi dala, obfite poty, powinien mieć wykonane badanie Rtg klatki piersiowej i badanie plwociny na obecność prątków gruźlicy. Warunkiem skuteczności leczenia gruźlicy jest przyjmowanie przez chorego leków w obecności personelu medycznego, wychowawcy, opiekuna itp. Większość niepowodzeń w leczeniu gruźlicy jest związane z faktem, że chory zaprzestaje przyjmowania leków z chwilą poprawy klinicznej i lepszego samopoczucia. Trudności w leczeniu gruźlicy u narkomanów potęguje dodatkowo brak dyscypliny, niesystematyczne leczenie, nie zgłaszanie się na badania kontrolne, styl życia "na ulicy", w noclegowniach, schroniskach.
     Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Wiele stanów, takich jak posocznica bakteryjna, choroby wątroby, długotrwale unieruchomienie, choroby układu krążenia oraz działanie substancji toksycznych, jest czynnikami ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowe-zatorowej. Opisywane są septyczne zawały płuc u narkomanów i zakrzepica przyścienna u chorych z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Zator tętnicy płucnej jest w 30 % przyczyną śmierci u narkomanów. Ryzyko powikłań zatorowych związane jest z lokalizacją skrzepliny. Typowy zespól pozakrzepowy charakteryzuje się wieloma postaciami klinicznymi - od brunatnego przebarwienia skóry goleni, aż do rozległego owrzodzenia wymagającego przeszczepu skóry. Leczenie polega na usunięciu skrzepliny w warunkach chirurgii naczyniowej, udrożnieniu naczynia i przywróceniu niezaburzonego przepływu krwi. Przeciwdziałanie nawrotom żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej wiąże się z regularnym, wieloletnim przyjmowaniem leków antykoagulacyjnych. Pozostawienie choroby nieleczonej może zakończyć się amputacją kończyny, a nawet zgonem w wyniku zatoru ważnego naczynia krwionośnego.
     Choroby skóry u osób uzależnionych najczęściej są związane ze złymi warunkami sanitarnymi. Świerzb, wszawica, grzybica, dermatozy i reakcje toksyczno-alergiczne są częstym dermatologicznym problemem, tak samo jak reakcje na skórze po używaniu narkotyków, np. po amfetaminie. Martwicze ubytki skóry powstałe w wyniku zakażenia bakteryjnego w związku z dożylną drogą podawania substancji odurzających, wymagają chirurgicznego opracowania rany i stosowania preparatów ułatwiających gojenie.
     Choroby przenoszone drogą płciową i prostytucja są nieodłącznie związane ze środowiskiem narkomanów. Choroby etiologii wirusowej to HIV/AIDS, opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny, a także ok. 15-20% wirusowych zapaleń wątroby typu B wiąże się z płciową drogą zakażenia. Kiła, rzeżączka, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, wrzód weneryczny i in. są wywołane przez bakterie. Powszechnym zakażeniem grzybiczym przenoszonym drogą płciową jest kandydoza pochwy. W ostatnim czasie wzrosła wykrywalność zakażeń genitalnymi typami wirusa ludzkiego brodawczaka HPV (Human Papilloma Virus), odpowiedzialnego za rozwój nowotworów złośliwych, głównie raka szyjki macicy. Cechą charakterystyczną nowotworów związanych z zakażeniem onkogennymi typami HPV jest wieloletni okres utajenia. W tym kontekście wydają się słuszne okresowe badania ginekologiczne wraz z cytologią i rozmazem w kierunku HPV, szczególnie u kobiet często zmieniających partnerów. U kobiet i mężczyzn uprawiających seks niekonwencjonalny, traumatyzujący lub którzy mają choroby przebiegające z nadżerkami, owrzodzeniami i stanami zapalnymi narządów płciowych, znacznie łatwiej o zakażenie HIV przez kontakt płciowy. Środowisko polskich narkomanów wymaga jeszcze zasadniczej edukacji w tej dziedzinie.
     Padaczka. U pacjentów z uzależnieniem od substancji toksycznych często występują napady padaczkowe, spowodowane różnymi przyczynami. Najczęściej są to urazy głowy, choroby infekcyjne mózgu, zaburzenia elektrolitowe w przebiegu znacznego odwodnienia, a także bezpośredni wpływ toksyczny leków i środków chemicznych na centralny układ nerwowy. Oprócz diagnostyki przyczynowej i leczenia padaczki, ważne jest zapewnienie choremu stałej opieki i nadzoru w sytuacjach prowokujących napad, tak samo jak udzielenie pomocy przedmedycznej .
     Ciąża, poród i połóg. Nadużywanie w ciąży różnych substancji, w tym także nikotyny i alkoholu ma niezmiernie istotny wpływ na zdrowie i życie noworodka, a więc rzutuje na zdrowie przyszłego pokolenia. Przyjmuje się, że u kobiet ciężarnych i nieciężarnych nadużywanie tych substancji jest takie samo i waha się od 15,8% do 21 % (śr. 18,4%) - (Gomby i Shino, 1991). Większość ciężarnych nic nie wie o negatywnym wpływie na płód nadużywanych substancji. Pośrednie ryzyko dla narkomanek w ciąży stanowi niewłaściwy sposób odżywiania, choroby przenoszone drogą płciową, zbyt późne zgłaszanie się do lekarza. Zagrożenie dla płodu i matki wiąże się ściśle z dożylnym przyjmowaniem opiatów i w konsekwencji z zakażeniem HBV, HIV, infekcją bakteryjną itp. Bezpośredni wpływ amfetaminy na przebieg ciąży i porodu wynika ze zwężenia naczyń krwionośnych i w efekcie dochodzi do przedwczesnego odklejenia łożyska, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, zapalenia błon płodowych, obumarcia płodu. Nagłe odstawienie używanych dotychczas opiatów u kobiet ciężarnych jest niebezpieczne i również może zakończyć się obumarciem wewnątrzmacicznym lub zamartwicą plodu. Objawy głodu narkotycznego obserwuje się u 75 - 20% noworodków urodzonych przez matki uzależnione od heroiny. Po urodzeniu dzieci te trzeba stopniowo detoksykować. Włączenie zastępczej terapii metadonem podczas ciąży jest bezpieczne, tak samo jak karmienie piersią.
     Opieka ginekologiczno-położnicza powinna być prowadzona w takich przypadkach przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, który jest zdolny do przekazania pacjentce profesjonalnej i wszechstronnej wiedzy. Narkomanka często odrzuca noworodka z poczucia winy związanej z niebezpieczeństwem urodzenia dziecka uszkodzonego z powodu narkotyków lub z obawy, że nie sprawdzi się w roli matki. Rozmowa z kobietą ciężarną - uzależnioną ma zazwyczaj większe znaczenie niż wręczanie ulotek i broszur. Lekarz - położnik powinien pomyśleć o skierowaniu matki i dziecka do specjalistycznych ośrodków leczących uzależnienia, a wszechstronna pomoc psychologiczna i socjalna będzie procentować lepszym kontaktem matki z dzieckiem i poprawnym rozwojem noworodka.

WNIOSKI

     Narkoman pozostawiony bez pomocy nie jest w stanie samodzielnie kierować swoim życiem tak, by uniknąć zagrożeń zdrowotnych, ani nie jest w stanie sam podjąć leczenia. Racjonalne podejście do planowania systemowej opieki osób uzależnionych powinno odnosić się do trzech zasadniczych elementów:

     Implikacją tych trzech zasad mogą być wymierne korzyści ekonomiczne, do których prowadzi szeroki program redukcji szkód związanych z uzależnieniem. Każda infekcja krwiopochodna, zwłaszcza u osoby wyniszczonej, niedożywionej, z niską odpornością, z zakażeniem HIV, może okazać się groźna dla życia. Pacjenci tacy wymagają hospitalizacji a następnie leczenia ambulatoryjnego. Pozostawieni bez pomocy, źle traktowani przez służby porządkowe, a nawet przez niektóre środowiska medyczne, napiętnowani przez opinię społeczną, odrzuceni przez własne rodziny, nierzadko umierają z przedawkowania narkotyków lub w wyniku chorób. Ten humanitarny aspekt powinien być na pierwszym miejscu działań kompleksowej opieki w cywilizowanych społeczeństwach dwudziestego pierwszego wieku, bowiem żaden człowiek nie powinien dziś pozostawać bez pomocy.

EPIDEMIOLOGIA

     Narkotyki stosowane są od dziesięcioleci w fazie paliatywnej i hospicyjnej choroby nowotworowej. Z jednej strony poprawiają komfort życia (faza paliatywna), z drugiej ułatwiają walkę z bólem w fazie hospicyjnej, kiedy musimy zapewnić choremu komfort umierania.
     Szerząca się od kilkudziesięciu lat pandemia nikotynizmu zwrócila uwagę na znaczenie substancji uzależniających psychicznie i fizycznie w powstawaniu nowotworów. Model takiego działania jest prosty: środek uzależniający wprowadza do organizmu substancję rakotwórczą, która powoduje zmiany w strukturze DNA (inicjacja). Dalszy przebieg zmian może, choć nie musi, być zgodny z uniwersalnym modelem powstawania nowotworów I. Berenbluma. Zmiany w DNA promują się na powierzchnię komórki (promocja), by wreszcie po osiągnięciu stanu nieodwracalności (konwersja) przejść w etap progresji. W tym momencie rak powoduje dezorganizację struktury ważnych życiowo narządów, doprowadzając do śmierci.

Model: narkotyk-HIV-nowotwór
     Układ immunologiczny stanowi ważny, choć wciąż nie do końca poznany, czynnik obronny przed powstaniem nowotworu. Komórki immunokompetentne mają na swojej powierzchni zarówno receptory pobudzane za pośrednictwem substancji (interleukiny) produkowanych przez inne komórki jak i receptory odpowiadające na neurotransmitery wydzielane w centralnym układzie nerwowym najczęściej o charakterze opiatów (endorfiny)
     Infekcja retrowirusem HIV powoduje odblokowanie w DNA onkogenu FES. Efektem tego jest z jednej strony wzrost produkcji interleukiny 6, odpowiedzialnej za proliferację limfocytów B, a z drugiej wzrost produkcji interleukiny 10, która powoduje immunosupresyjne zachowanie się limfocytów T odpowiedzialnych z odporność komórkową. Takie działanie wbudowanego w system DNA wirusa HIV doprowadza do zaburzenia równowagi immunologicznej z tendencją do rozrostu tkanki chłonnej. Patologicznym efektem takiego działania jest powstanie chłoniaka.
Typowym przykładem nieco innego patomechanizmu jest mięsak Kaposi.
     Infekcja wirusem HHV-8 komórek błon śluzowych i skóry doprowadza do powstania mięsaka na skutek braku nadzoru immunologicznego ze strony zainfekowanych wirusem HIV limfocytów T. Innym mechanizmem być może związanym z typową lokalizacją chłoniaków HIV zależnych w mózgu jest pobudzanie ukrytej infekcji HIV w komórkach centralnego układu nerwowego działaniem opiatów.
     Zarówno badania molekularne jak i epidemiologiczne potwierdziły, że zaburzenia nadzoru immunologicznego związane z infekcją HIV sto razy zwiększają ryzyko zachorowania na chłoniaki (non Hodgkin lymphoma) i są podstawową przyczyną mięsaka Kaposi. Okazało się jednak, że wzrost zachorowalności na nowotwory w populacji HIV pozytywnej nie dotyczy tylko chłoniaków. W badaniach populacji narkomanów w Londynie wykazano większą zachorowalność na ziarnicę złośliwą oraz nowotwory złośliwe odbytu. Natomiast badania w dzielnicy Bronx w Nowym Jorku wykazały, że takie nowotwory jak rak płuca, krtani czy szyjki macicy, były częstsze w grupie narkomanów, w większości HIV pozytywnych, od typowych dla tej populacji chłoniaków centralnego układu nerwowego i mięsaków Kaposi.

Problem uzależnienia osób z zaawansowaną choroba nowotworową
     Problem ten staje się coraz częściej dostrzegany z powodu przedłużania fazy paliatywnej choroby nowotworowej. Obecnie obserwuje się nawet kilkuletnie przeżycia osób z rozsianym procesem nowotworowym. W takiej sytuacji musi ulegać stopniowej ewolucji pogląd większości lekarzy o bezrefleksyjnym podawaniu choremu leków z możliwym efektem uzależniającym zgodnie z zasadą, że nie należny pozbawiać umierającego człowieka jedynych źródeł przyjemności.
     Objawy uzależnienia mogą prowadzić do trudnych do kontrolowania zmian nastroju, a także objawów fizykalnych utrudniających opiekę nad chorym.

Profilaktyka
     Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że uzależnienie od narkotyków i towarzyszące temu zaburzenia immuno-metaboliczne są dodatkowym czynnikiem ryzyka dla większości nowotworów klasyfikowanych do tej pory jako tytoniozależne (rak krtani, szyjki macicy, płuca). Nowotwory tytoniozależne w populacji polskiej powodują rocznie 40.000 zgonów. Pojawienie się więc dodatkowego czynnika ryzyka powodującego powstawanie nawet ich niewielkiego odsetka stanowi problem populacyjny. Z drugiej strony, z obserwacji zachowań wiadomo, że palacze tytoniu są grupą bardziej zagrożoną narkotykami podawanymi droga wziewną. Walka z nałogiem palenia tytoniu jest tym samym sposobem ograniczenia rekrutacji osób uzależnionych od narkotyków.
     Innym obszarem łączenia profilaktyki nowotworów i narkomanii jest program leczenia infekcji HIV.
      W latach 1994-1998 w USA program HAART (High Active Antiretroviral Therapy) objął ponad 40.000 osób. Stwierdzono znamienne statystycznie obniżenie występowania chłoniaków złośliwych centralnego układu ner-wowego z 17 do 4.

Podsumowanie
     W kontekście bardziej filozoficznym niż naukowym uważa się, że rak jest ceną jaką ludzkość musi zapłacić za zbyt elastyczny system genetyczny i rozwój ewolucyjny.
     Nic dziwnego, że każda droga doprowadzająca do niszczenia ludzkiego DNA jest wyzwaniem dla człowieka. Z punktu widzenia epidemiologicznego jednak to nie płaszczyzna molekularna jest rozwiązaniem problemu. Epidemia gruźlicy w Europie została opanowana nie przez leki przeciwgruźlicze, ale poprzez zmniejszenie gruźlicogennego obszaru biedy.
     Patogeneza niektórych chłoniaków i mięsaka Kaposi wskazuje na to, że obszary onko i narkogenne na poziomie molekularnym mają wiele wspólnych elementów. Pierwsze próby interwencyjne na poziomie populacji w USA wskazują na pewne możliwości wspólnych działań profilaktycznych w obszarach raka i narkomanii.
     Być może i tutaj, jak kiedyś w epidemii gruźlicy, zostanie dzięki badaniom epidemiologicznym uchwycony wspólny obszar ryzyka o charakterze ponadmolekularnym, który pozwoli na lepszą kontrolę epidemii raka i narkomanii na poziomie populacji. Jest to tym ważniejsze, że obecna globalizacja zjawisk zdrowotnych wymaga szczególnie udanych interwencji właśnie na tym poziomie.

Wnioski



BIBLIOGRAFIA

Mirosław Sokołowski, Gady,Państwowy InstytutWydawniczy, Warszawa 1989.
Wojciech Michalewski, Mistycy i narkomani, Wydawnictwo Ethos, 1992.
Paweł Przecławski, Uciec śmierci , Wydawnictwo W.a.b., Warszawa 1995.
Wojciech Żmudziński SJ, Narkomani i Chrystus, Wydawnictwo Wam, Kraków, 1998.
Michael Gossop, Narkomania – mity i fakty, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1993.
Wojciech Wanat, Odlot donikąd, Iskry, Warszawa 1997.
Maria Malewska, Narkotyki w szkole i w domu. Zagrożenie, Towarzystwo Wydawnicze i Literackie, Warszawa 1995.
Timothy Dimoff, Jak rozpoznać, czy dziecko sięga po narkotyki, Elma Books, Warszawa 1994.






Wyszukiwarka

Podobne podstrony:

więcej podobnych podstron