……………………………….. ……………………………………
(stopień, imię i nazwisko) (miejscowość i data)
………………………………..
(jednostka organizacyjna)
Notatka urzędowa
dot czynności ze sprawcą wykroczenie, wobec którego nie było możliwe zastosowanie postępowania mandatowego lub odmówił on przyjęcia mandatu karnego
W dniu …………………… o godz…………………….. w …………………. przy ul…………………………………………… w trakcie obowiązków służbowych wraz z ……………………………………………….. przeprowadziłem interwencję w związku z następującym wykroczeniem: (podać czas, miejsce i opis wykroczenia wraz z kwalifikacją prawną): …………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Popełnionym na szkodę: (ewentualnie podać dane pokrzywdzonego oraz wartość strat): …………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O wykroczeniu tym zawiadomił mnie: (jeśli nie była to interwencja własna lub zlecona przez dyżurnego, należy wpisać dane osoby, która powiadomiła o wykroczeniu): ………………………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………….
Sprawcą wykroczenia okazał się:
Imię i nazwisko ................................................................. ...............................................................................................................
Nazwisko rodowe ...................................................................... imiona rodziców ......................................................................
d
Nr
pesel
adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………….
Numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał dokument ………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sprawca rozpytany w trybie art. 213 § 1 k.p.k. w zw. z art. 54 § 8 k.p.w. podał następujące dane osobowe:
Wiek: ………………………………………………………
Stosunki rodzinne i majątkowe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Wykształcenie podejrzanego: ………………………………………………………………………………………………..
Zawód i źródła dochodu: …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane o karalności: ………………………………………………………………………………………………………….
W miarę możliwości należy wpisać również NIP: ………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 8 k.p.w. w zw. z art. 16 § 1 k.p.k. oraz na podstawie art. 54 § 7 k.p.w. i art. 38 § 2 k.p.w. sprawcę wykroczenia pouczono o tym, iż w terminie 7 dni od daty niniejszego pouczenia może on nadesłać wyjaśnienia na piśmie do jednostki Policji prowadzącej czynności wyjaśniające w sprawie o w/w wykroczenie. Ponadto poinformowano sprawcę o tym, iż ma on obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone.
Pouczana osoba wskazała następujący adres dla doręczeń w kraju: …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przyczyny nieprzeprowadzenia postępowania mandatowego (w razie odmowy przyjęcia mandatu karnego proszę wpisać wysokość proponowanej grzywny): …………………………………………………………………………………
………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dane ustalonych świadków wykroczenia:
…………........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Wykonane czynności na miejscu zdarzenia (wpisać krótko rodzaj czynności i ich skutek, np. przeszukanie, kontrola osobista, doprowadzenie do PDoZ, Izby Wytrzeźwień itp.):
………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………........................................................................................................................................................
Zajęte przedmioty: …………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................................
Do notatki załączono: ………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................................................
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………
………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………….
Podpis funkcjonariusza sporządzającego notatkę