POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA
Ja
........................ oświadczam,że szczepionka
(nazwa,producent,nr serii)
............................................ przeciwko
....................... ,którą zaaplikowałem/am dziecku(imię i
nazwisko dziecka) ........................................ dnia
.......... w (przychodnia,szpital)
........................................ jest szczepionką w pełni
bezpieczną dla życia i zdrowia dziecka. Zapewniam, że po
zaszczepieniu dziecka nie wystąpi choroba, przeciwko której
szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie
wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.
Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z
ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 -
”Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie
niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia
jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych
i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie
zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości
...................................zł (jako koszty leczenia,
rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego
rodziców/opiekunów prawnych lub w wypadku niewypłacalności
przejąć częściową opiekę nad dzieckiem, które w wyniku tej
szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.
Niniejsze
oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich
odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą
sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa
polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
...................................................
........................................
miejscowość dnia
........................................................
.....................................
podpis lekarza w pełnym
brzmieniu pieczątka lekarza
*
zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm);
uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich
jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki,
zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów;
plamica małopłytkowa; poszczepienne porażenne poliomyelitis;
nowotwory.